呂和平，倪海真，黃景勇，虞冠鋒

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血管外科，浙江 溫州 325015）

血管腔內(nèi)治療動脈損傷8例分析

呂和平，倪海真，黃景勇，虞冠鋒

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血管外科，浙江 溫州 325015）

目的：探討動脈損傷的腔內(nèi)治療方式。方法：回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2012年9月至2015年12月間治療的8例動脈損傷患者的臨床資料。結(jié)果：8例患者共8處動脈損傷，致傷原因?yàn)榕鲎矒p傷4例，毒品注射損傷1例，醫(yī)源性損傷3例。其中主動脈2例，頸動脈2例，鎖骨下動脈1例，股深動脈1例，采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，隨訪4～36個月，支架管腔通暢，無移位及內(nèi)漏；臀上動脈1例，脛后動脈1例，采用動脈栓塞術(shù)，隨訪3～15個月，假性動脈瘤體縮小，瘤內(nèi)無血流。結(jié)論：腔內(nèi)治療為修復(fù)動脈損傷的重要方式，在搶救血管危急重癥方面具有不可替代的作用。

動脈損傷；假性動脈瘤；覆膜支架；栓塞

1 資料和方法

1.1 一般資料 8例動脈損傷腔內(nèi)治療患者，男6例，女2例，年齡25～78歲，包括主動脈夾層2例，右頸動脈損傷2例，左鎖骨下動脈損傷1例，左臀上動脈假性動脈瘤、左股深動脈假性動脈瘤及右脛后動脈假性動脈瘤各1例。致傷原因?yàn)榕鲎矒p傷4例，包括高處墜落傷、車禍傷、摔傷及船錨撞擊各1例；醫(yī)源性損傷3例，包括臨時血透管誤入、穿刺針誤穿及放射性損傷各1例；毒品注射損傷1例。

1.2 診治方法 所有患者循環(huán)穩(wěn)定后均行CT動脈造影，明確受損部位，確定治療方案。2例患者行動脈栓塞術(shù)，均采用穿刺部位局部麻醉，右股總動脈穿刺建立血管通路。6例患者行覆膜支架置入術(shù)，其中2例主動脈夾層患者支架置入時需控制性降壓，采用全身麻醉，經(jīng)腹股溝區(qū)切口暴露右股動脈，直視下穿刺建立血管通路；4例患者穿刺部位局麻，除1例左鎖骨下動脈損傷經(jīng)右總股動脈穿刺入路導(dǎo)絲未能穿越病灶，改用左肱動脈入路，成功建立血管通路，余3例均行右股總動脈穿刺入路。6例行覆膜支架置入術(shù)患者中，除1例鎖骨下動脈損傷患者覆膜支架置入后見遠(yuǎn)端殘余狹窄，再予裸支架置入， 5例患者使用單個覆膜支架。另2例患者行動脈栓塞術(shù)。病變類型與腔內(nèi)治療方式、腔內(nèi)器械對應(yīng)關(guān)系見表1。

表1 動脈損傷及腔內(nèi)治療的對應(yīng)關(guān)系

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)過程均順利，術(shù)后均無腦梗死及肢體缺血壞死情況，穿刺處無假性動脈瘤形成。6例行覆膜支架置入術(shù)患者，術(shù)后造影見動脈內(nèi)膜撕裂處或破口被完全隔絕，支架內(nèi)及動脈血流通暢，未見內(nèi)漏，見圖1。隨訪4～36個月，CT動脈造影復(fù)查，無支架移位及內(nèi)漏，原病變部位血流通暢。2例行動脈栓塞術(shù)患者，術(shù)后造影見瘤體內(nèi)無造影劑充盈，隨訪3～15個月，彩色多普勒超聲復(fù)查，假性動脈瘤明顯縮小，瘤內(nèi)未見血流。

圖1 手術(shù)過程造影結(jié)果

3 討論

血管腔內(nèi)治療，相較于開放性手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)包括：①體表入路小，甚至僅為1處穿刺點(diǎn)，微創(chuàng)美觀；②開放性手術(shù)修復(fù)動脈損傷通常需解剖動脈近遠(yuǎn)段以利阻斷，尤其對于解剖位置深在、創(chuàng)傷血管周圍滲血較多，視野暴露困難，極易誤操作，損傷重要感覺運(yùn)動神經(jīng)，腔內(nèi)治療無需進(jìn)行動脈周圍結(jié)構(gòu)的解剖，有效避免上述情況的發(fā)生[3]；③針對某些重要臟器供血動脈的開放性手術(shù)，需體外循環(huán)或動脈轉(zhuǎn)流，如胸主動脈、頸動脈，而腔內(nèi)治療無需上述操作，有效避免循環(huán)代謝紊亂及重要臟器功能受損，縮短手術(shù)時間、ICU停留時間及住院總時間[4-5]。

CT動脈造影對于動脈損傷的診斷具有較高的敏感性、特異性，特別表現(xiàn)在假性動脈瘤、動靜脈瘺及動脈狹窄、閉塞的診斷方面。在明確動脈病變的同時，可以顯示相鄰組織臟器損傷，與DSA相比，更為便捷、微創(chuàng)和高效[6]。本研究中，所有外傷患者經(jīng)補(bǔ)液輸血擴(kuò)容后循環(huán)穩(wěn)定，經(jīng)病史詢問及細(xì)致查體，疑診動脈損傷，均選擇CT動脈造影，一方面明確疾病性質(zhì)、動脈損傷部位，另一方面也能指導(dǎo)診療，篩選適合腔內(nèi)治療的患者、選擇動脈入路、錨定區(qū)域及相匹配的腔內(nèi)器材尺寸。

根據(jù)損傷動脈與主干動脈的成角關(guān)系或操作者偏好，可選擇順血流方向或逆血流方向穿刺入路。對于主動脈、頸動脈、股深動脈以股總動脈穿刺入路為宜，而對于鎖骨下動脈則可選擇同側(cè)肱動脈。對于某些順向穿刺后，導(dǎo)絲穿越病變困難的病例，于動脈損傷近端預(yù)置球囊后，再嘗試逆向穿刺，因?yàn)榉磸?fù)嘗試穿越病變，可能加重動脈損傷，加劇出血，一旦出現(xiàn)上述情況，即刻球囊阻斷受損動脈血流。案例中1例鎖骨下動脈損傷的患者，經(jīng)股總動脈穿刺入路，導(dǎo)絲未能穿越病變，改用肱動脈入路，成功建立血管通路。對于導(dǎo)絲無法穿越病變未能實(shí)施腔內(nèi)治療的損傷動脈，也可采用動脈近端留置球囊，為開放性手術(shù)贏得機(jī)會，同時有利于術(shù)中血流阻斷。

臟器供血動脈損傷，如主動脈、鎖骨下動脈及頸動脈損傷，可采用覆膜支架修復(fù)破損恢復(fù)血流供應(yīng)[3-5]，需根據(jù)動脈近遠(yuǎn)端正常血管直徑選擇合適的覆膜支架尺寸，一般較正常管徑大10%～20%，若近遠(yuǎn)端直徑相差較大，可適當(dāng)使用限制性支架。由于覆膜支架近遠(yuǎn)端錨定區(qū)域可能覆蓋重要分支血管，可術(shù)中采用煙囪技術(shù)或旁路血管重建等恢復(fù)分支血管血流供應(yīng)。對于遠(yuǎn)端分支動脈損傷，如脛后動脈、臀上動脈損傷，若其余分支血供代償良好，采用動脈栓塞止血即可[7]。

本組所有動脈損傷案例，經(jīng)腔內(nèi)治療均獲得良好效果，隨訪期間未見內(nèi)漏、假性動脈瘤、感染、嚴(yán)重再狹窄等情況發(fā)生，結(jié)合目前國內(nèi)外報(bào)道，尚缺乏對長期治療效果的評估[3]，但腔內(nèi)治療已然成為修復(fù)血管損傷的重要方式，在搶救血管危急重癥方面具有不可替代的作用。

[1] 潘樂門, 倪海真, 黃景勇, 等. 急診四肢血管損傷的診療體會[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 43(3): 195-196.

[2] KALISH J. Selective use of edovascular techniques in the management of vascular trauma [J]. Semin Vasc Surg, 2010, 23(4)： 243-248.

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[7] SINGH D, FERERO A. Traumatic pseudoaneurysm of the posterior tibial artery treated by endovascular coil embolization[J]. Foot Ankle Spec, 2013, 6(1)： 54-58.

（本文編輯：趙翠翠）

Endovascular treatment of arterial injuries: a clinical analysis of 8 cases

LYU Heping, NI Haizhen, HUANG Jingyong, YU Guanfeng. Department of Vascular Surgery, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To explore endovascular treatment of arterial injuries. Methods: Clinical records of 8 patients with arterial injuries who underwent endovascular treatment between September 2012 and December 2015 at the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were retrospectively analyzed. Results: Eight patients presented with 8 arterial injuries. The causes included impact injuries (n=4), drug injection (n=1), iatrogenic injuries (n=3). Among them, 2 cases of aortic dissection, 2 cases of carotid arterial injury, 1 case of subclavian arterial injury and 1 case of femoral profound artery pseudoaneurysm were treated with stent grafting. During follow up ranged from 4 to 36 months, all stent grafts were patent without any migration or endoleak. One case of superior gluteal artery pseudoaneurysm and 1 case of posterior tibial artery pseudoaneurysm were treated with arterial embolization. During follow up from 3 to 15 months, false aneurysm sac shrank without visible blood flow. Conclusion: Endovascular treatment plays an irreplaceable role in the treatment of arterial injuries.

arterial injury； false aneurysm； stent graft； embolization動脈損傷可引起失血性休克，繼發(fā)多臟器功能衰竭，甚至死亡，同時血管重建時機(jī)延誤可導(dǎo)致相應(yīng)肢體及供血臟器缺血壞死。既往以開放性手術(shù)修復(fù)為主[1]，存在手術(shù)視野暴露困難，創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，易損傷伴行重要血管神經(jīng)，圍手術(shù)期死亡率高等缺點(diǎn)。隨著腔內(nèi)器械的發(fā)展，腔內(nèi)治療應(yīng)用于動脈損傷修復(fù)，以微創(chuàng)的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)受到越來越多的重視[2]。自2012年9月至2015年12月間我院血管外科采用腔內(nèi)治療方法治療動脈損傷患者共8例，報(bào)告如下。

R64

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.10.014

2016-03-08

呂和平（1984-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師，碩士。