彭定天+胡詩(shī)俊+程道賓

【摘要】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（IA）是常見的腦血管病之一，其發(fā)病率僅次于腦梗死和高血壓性腦出血。通過(guò)對(duì)IA病例進(jìn)行分析，探討IA高危因素，為更好的進(jìn)行動(dòng)脈瘤的臨床決策和評(píng)估提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】IA；危險(xiǎn)因素；研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R739.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.04..02

研究表明，IA破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）的死亡率和病殘率較高。50%～70%的顱內(nèi)出血是由動(dòng)脈瘤破裂引起。破裂后動(dòng)脈瘤再次破裂出血的發(fā)生率很高，其中80%發(fā)生在2周以內(nèi)，13.4%的住院病例在發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)死亡，1年的死亡率為13.3%～17.9%[1]。1/3以上的存活者留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損[2]。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)積極治療，以避免aSAH的發(fā)生。

本文著重通過(guò)研究IA破裂危險(xiǎn)因素的研究做一綜述。

1 動(dòng)脈瘤的好發(fā)年齡、性別分布

研究表明，多數(shù)動(dòng)脈瘤在40～60歲表現(xiàn)出癥狀，報(bào)道顯示女性較男性為多見，兒童少見。研究發(fā)現(xiàn)平均患病年齡為50歲，總體患病率為3.2%（95% CI 1.9～5.2）。在年齡超過(guò)50歲的人群中，女性的比率為男性的1.61（1.02～2.54）。相比年齡超過(guò)80歲的患者中沒有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤在年齡上的差異[3]。在中國(guó)動(dòng)脈瘤發(fā)生率男性是4.3/10萬(wàn)人（95% CL 3.3～5.2），女性比男性發(fā)病率較高8.2/10萬(wàn)人（95% CL 6.9～9.6）[4]。

2 動(dòng)脈瘤的大小

目前未破裂IA大小的治療處理仍有爭(zhēng)議。Kashiwazak等從aSAH的患者中發(fā)現(xiàn)，破裂的IA比未破裂的IA明顯大。破裂的大小比率也顯著高于未破裂的大小比率。多元邏輯分析表明，動(dòng)脈瘤的大小和大小比率與動(dòng)脈瘤的破裂相關(guān)。然而，多元邏輯回歸顯示，在小動(dòng)脈瘤中只有大小比率是與動(dòng)脈瘤破裂相關(guān)。Maslehaty等對(duì)aSAH患者與未破裂小型IA的風(fēng)險(xiǎn)研究表明，大多數(shù)動(dòng)脈瘤是<7 mm（平均6.2 mm），這與國(guó)際日常指南（>7 mm是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素）建議相矛盾，因而認(rèn)為發(fā)布的國(guó)際指南數(shù)據(jù)對(duì)日常臨床指導(dǎo)的作用不能令人信服。

3 動(dòng)脈瘤的位置

動(dòng)脈瘤的所處的位置是顱內(nèi)破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，位于不同部位的IA其破裂出血后的預(yù)后也不一樣。Stein等研究發(fā)現(xiàn)68%的動(dòng)脈瘤位于近端，32%則位于遠(yuǎn)端。而最常見的動(dòng)脈瘤破裂出現(xiàn)在大腦中動(dòng)脈（MCA，39%），其次是頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA，27%）包含后交通動(dòng)脈，大腦前包含前交通動(dòng)脈（ACA，21%）。Wermer在mete分析中發(fā)現(xiàn)：動(dòng)脈瘤所處的位置與UIAs破裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不同，大腦前動(dòng)脈發(fā)生破裂的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為0.7，95%可信區(qū)間（95%CL）為0.4～1.5；頸內(nèi)動(dòng)脈段與后循環(huán)發(fā)生破裂的RR均為0.8，95%CL均為0.3～2.8；后交通動(dòng)脈段發(fā)生破裂的RR為1.8，95%CL為0.7～4.5；大腦中動(dòng)脈發(fā)生破裂的RR為0.4，95%CL為0.2～1.0。Hamdan等[9]發(fā)現(xiàn)對(duì)于男女雙方動(dòng)脈瘤位置不同，結(jié)果不同。大腦中動(dòng)脈的預(yù)后比值比為1.62（95%CL 0.95～2.86，P=0.1）。頸內(nèi)動(dòng)脈預(yù)后比值比為2.41（95%CL 1.29～4.51，P=0.01）。后循環(huán)動(dòng)脈瘤與大腦前動(dòng)脈瘤預(yù)后比值比為2.41（95%CL 1.29～4.51，P=0.006）。

4 高血壓病史

動(dòng)脈瘤破裂多因動(dòng)脈血壓一過(guò)性升高引起，如憂慮、咳嗽、用力大小便、激烈運(yùn)動(dòng)等均為動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素。血壓是促進(jìn)動(dòng)脈瘤增大的重要因素，當(dāng)血壓升高到某一臨界值后可加速顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的增大。高血壓導(dǎo)致血管長(zhǎng)度和彎曲度較大的增加，結(jié)果表明，高血壓更容易引起動(dòng)脈瘤重塑和扭曲。動(dòng)脈瘤壁在高血壓及血流剪切力的作用下，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤壁破裂。

5 aSAH

IA aSAH是一個(gè)關(guān)于健康的問題。廣泛范圍內(nèi)總體發(fā)病率為9/10萬(wàn)人，一些國(guó)家甚至達(dá)到了20/10萬(wàn)人。動(dòng)脈瘤性aSAH保守治療第1個(gè)月內(nèi)死亡率是50～60%。大約1/3未經(jīng)治療的患者死于6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)出血。aSAH是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，有高發(fā)病率和死亡率。動(dòng)脈瘤性aSAH與生存預(yù)后有關(guān)。Huhtakangas]等對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤性aSAH患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，aSAH幸存者20年后的死亡率比普通人的高17%。即使是年輕患者和預(yù)后良好的患者，動(dòng)脈瘤性aSAH的都有較高的死亡率。

6 地理區(qū)域

全世界各地方的IA發(fā)生aSAH的發(fā)病率各不相同。Rooij研究發(fā)現(xiàn)人群與動(dòng)脈瘤破裂有顯著關(guān)系，而日本和芬蘭的發(fā)病率相對(duì)較高。另一項(xiàng)研究通過(guò)與來(lái)自北美和歐洲國(guó)家相比，芬蘭人動(dòng)脈瘤增加破裂風(fēng)險(xiǎn)率為3.6倍，而日本人為2.8倍。IA的特征顯示不同種族的差異。在我國(guó)，進(jìn)行 SAH 發(fā)病率的研究工作開展較少。Zhang，Jingfen等發(fā)現(xiàn)中國(guó)aSAH的發(fā)病率比西方國(guó)家略低，總發(fā)病率為6.2/10萬(wàn)人（95% CL 5.4～7.0）。

7 吸 煙

許多研究報(bào)告顯示，吸煙是動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kang H等單因素和多因素回歸分析表明，吸煙是動(dòng)脈瘤破裂的顯著影響因素，吸煙的OR 1.57（95% CL 1.06～2.33）。長(zhǎng)期吸煙影響血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)和結(jié)構(gòu)的完整性，α1-抗胰蛋白酶缺乏或其他蛋白酶抑制劑之間的不平衡導(dǎo)致動(dòng)脈壁退化，從而誘發(fā)動(dòng)脈瘤的形成，增加破裂的風(fēng)險(xiǎn)。Hyun Goo Kang對(duì)健康檢查的對(duì)象進(jìn)行篩選。大腦中動(dòng)脈瘤吸煙患者發(fā)生破裂概率為17.9%～42.9%（P=0.003）。而吸煙患者的前交通動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的概率則為17.9%～40.8%（P<0.001）。研究發(fā)現(xiàn)吸煙誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)和血管平滑肌細(xì)胞的促炎性表型調(diào)制，增加細(xì)胞外基質(zhì)的降解影響動(dòng)脈瘤。亞太研究報(bào)告顯示目前吸煙的人IA發(fā)生率是目前非吸煙人的2.4倍。因此吸煙增加了動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血的危險(xiǎn)性。

8 遺傳因素、家族史

近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)IA與遺傳因素有關(guān)，特別是同卵雙胞胎或者家族聚集高發(fā)。You S-H對(duì)未破裂IA破裂風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)研究顯示：腦血管疾病家族史與IA破裂相關(guān)。在動(dòng)脈瘤破裂單變量邏輯回歸模型的預(yù)測(cè)中，家族史OR 6.513（P<0.001，95%CL 2.597～16.329）。而在動(dòng)脈瘤破裂多元邏輯回歸模型預(yù)測(cè)中，家族史OR 0.372（P<0.001，95%CL 0.064～2.163）。動(dòng)脈瘤性aSAH患者的一級(jí)親屬中，發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。Bor等回顧從1993年～2013年動(dòng)脈瘤性aSAH陽(yáng)性家族史的個(gè)體篩查。動(dòng)脈瘤家族史是在多變量分析動(dòng)脈瘤篩選的一個(gè)顯著危險(xiǎn)因素（3.5，1.6～8.1）。

綜上所述：預(yù)后與患者年齡、性別、動(dòng)脈瘤大小、部位、高血壓史、aSAH史等有關(guān)。患者年齡大，伴有aSAH及高血壓著預(yù)后較差?；谀壳把芯孔C據(jù)、專家共識(shí)和臨床實(shí)踐，在 UIA 處理決策中需個(gè)體化綜合權(quán)衡評(píng)估。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：徐 陌