李波

【摘要】目的 探析在成人心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)的方式和效果。方法 選擇2012年3月～2015年3月在我院接受治療的小主動(dòng)脈瓣環(huán)患者22例作為研究對象，所有患者均接受人工瓣膜置換聯(lián)合主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)，其中6例行Manouguian手術(shù)，13例行Nicks手術(shù)者，3例行Konno手術(shù)。結(jié)果 22例患者中無手術(shù)和住院期間死亡發(fā)生，與手術(shù)前相比，心臟彩色多普勒超聲檢查顯示患者主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差明顯降低（P<0.05），其中4例患者手術(shù)中發(fā)生難以控制的出血，延遲1～2天后關(guān)胸，恢復(fù)效果滿意。結(jié)論 主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)在成人心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用效果明顯，安全性高，可優(yōu)先考慮使用Nicks法。

【關(guān)鍵詞】小主動(dòng)脈瓣環(huán)；主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)；心臟瓣膜置換術(shù)

【中圖分類號(hào)】R654.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.04.0.02

主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)是有效的解決小瓣環(huán)主動(dòng)脈瓣病變時(shí)植入更大開口面積的人工瓣膜的方法，也是外科對于主動(dòng)脈瓣環(huán)窄小患者應(yīng)用的主要對策。對于主動(dòng)脈瓣環(huán)窄小的患者而言，如果置換過小的人工瓣膜或強(qiáng)行置換與其體表面積相當(dāng)?shù)娜斯ぐ昴ぃ紩?huì)引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。本研究則主要是對主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)在成人心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用方式和效果進(jìn)行探討和分析，從而為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月～2015年3月在我院接受治療的小主動(dòng)脈瓣環(huán)患者22例作為研究對象，所有患者均接受人工瓣膜置換聯(lián)合主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)，其中，男15例，女7例，年齡23～59歲，平均年齡（43.3±10.6）歲，心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)7例；體表面積1.58～1.96 m2，平均體表面積（1.66±0.61）m2。手術(shù)前所有患者接受超聲檢查，結(jié)果顯示主動(dòng)脈瓣環(huán)徑為15～20mm，平均環(huán)徑（15.7±0.7）mm；左心室舒張末內(nèi)徑為42～56 mm，平均內(nèi)徑（39.5±4.9）mm；主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差為70～116 mmHg，平均壓差（84.2±12.1）mmHg。手術(shù)前診斷：先天性主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形并狹窄8例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病變10例，主動(dòng)脈退行性病變4例。

1.2 手術(shù)方法

對患者進(jìn)行主動(dòng)脈根部或直接經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口灌注心臟停跳液，在中、低溫體外循環(huán)下進(jìn)行心臟直視手術(shù)。升主動(dòng)脈根部性斜切口，將主動(dòng)脈瓣葉切除，盡可能使用咬骨鉗將鈣化嚴(yán)重的瓣環(huán)軟化后去除；手術(shù)中測量患者的主動(dòng)脈瓣環(huán)徑，結(jié)果均在19 mm以下，其中14例患者在17 mm以下；手術(shù)中采取的主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)的方法包括：（1）13例行Nicks手術(shù)：切開主動(dòng)脈瓣環(huán)，切口經(jīng)無冠狀動(dòng)脈瓣竇部的中點(diǎn)延伸至二尖瓣前瓣葉的根部或無冠瓣竇底部約5 mm處，在瓣環(huán)處插入補(bǔ)片加寬，重建瓣竇；（2）6例行Manouguian手術(shù)：在升主動(dòng)脈處行斜切口，并向切開主動(dòng)脈瓣換，切口經(jīng)左和無冠瓣交界處直至二尖瓣前葉中部，游離開與之相鄰的左心房頂部，必要時(shí)切開位于左心房頂部的二尖瓣前瓣葉。6例患者中有2例同時(shí)接受二尖瓣置換術(shù)，擴(kuò)大二尖瓣瓣環(huán)后對瓣膜進(jìn)行置換；（3）3例行Konno手術(shù)：在升主動(dòng)脈處行斜切口，切口從左右冠瓣的交界處向下延伸至室間隔，同時(shí)切開右室流出道前壁，將瓣環(huán)擴(kuò)大并封閉室間隔和右心室壁。所有患者主動(dòng)脈瓣換補(bǔ)片加寬處的縫合均經(jīng)過補(bǔ)片從外進(jìn)針進(jìn)行縫合直至人工瓣環(huán)上，然后打結(jié)固定，同時(shí)置換均采用人工機(jī)械瓣間斷褥式縫合置換。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)前后心臟彩色多普勒潮生檢查結(jié)果，比較手術(shù)前后患者的主動(dòng)脈瓣環(huán)徑、主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差，手術(shù)后對患者隨訪6～12個(gè)月，觀察患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

22例患者中無手術(shù)和住院期間死亡發(fā)生，手術(shù)后對患者行心臟彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示所有患者置換的人工瓣均正常運(yùn)行，未發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎和瓣周漏；主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差為20～34 mmHg，明顯低于手術(shù)前主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差（t=19.814，P<0.05）；主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑為18～24 mm，平均直徑（17.8±2.1）mm，明顯大于手術(shù)前患者的平均主動(dòng)脈瓣環(huán)徑（t=-3.792，P<0.05）；4例患者手術(shù)中發(fā)生難以控制的出血，延遲1～2天后關(guān)胸，恢復(fù)效果滿意，其余18例患者均無并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)后對患者隨訪6～12個(gè)月，無患者發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥以及近期和中期死亡。

3 討 論

主動(dòng)脈瓣狹窄是由先天性或后天性因素以及主動(dòng)脈瓣病變而導(dǎo)致其在收縮期無法完全開放。正常主動(dòng)脈瓣口面積在3.0 cm2以上，1.0 cm2則為重度狹窄。主動(dòng)脈瓣病變多發(fā)生于住院患者中，單純病變者占極少數(shù)，大多數(shù)合并其他的瓣膜病變。主動(dòng)脈瓣狹窄可由風(fēng)濕熱后現(xiàn)正，先天性或老年性主動(dòng)脈鈣化造成，其中80%患者為男性。由于主動(dòng)脈狹窄，左心室收縮時(shí)血壓排出受到阻礙，此時(shí)為了維持足夠的心排出量，左心室發(fā)生左心室向心性肥大，室壁發(fā)生增厚，但心腔擴(kuò)張不明顯或不擴(kuò)張。后期，左心室失代償而出現(xiàn)肌源性擴(kuò)張。因?yàn)樽笮氖腋叨葦U(kuò)張，房室瓣環(huán)也會(huì)相應(yīng)擴(kuò)張，導(dǎo)致二尖瓣相對來說不完全關(guān)閉，一部分血液會(huì)返回到左心房中，患者依次會(huì)表現(xiàn)出肺淤血、左心衰竭、肺動(dòng)脈和右心衰竭和體循環(huán)淤血[2]。

手術(shù)治療是主動(dòng)脈瓣狹窄治療的主要方式，其治療的關(guān)鍵在于解除主動(dòng)脈瓣狹窄，降低跨瓣壓力階差。其中人工瓣膜替換術(shù)是常用的手術(shù)方式，主要適用于中毒主動(dòng)脈瓣狹窄；該滑行主動(dòng)脈瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全。雖然該手術(shù)危險(xiǎn)性相對較高，研究指出：在患者出現(xiàn)臨床癥狀前接受手術(shù)遠(yuǎn)期療效較好，手術(shù)死亡率低，即使是出現(xiàn)心絞痛、左心室功能失代償或暈厥等臨床癥狀，早期接受人工瓣膜替換術(shù)的患者癥狀改善和遠(yuǎn)期效果均要比非手術(shù)治療明顯[3]。

小主動(dòng)脈瓣環(huán)是相對于患者的體表面積而言的，當(dāng)成人的主動(dòng)脈瓣的自然瓣環(huán)無法和與其體表面積相適應(yīng)的人工瓣相匹配時(shí)就稱為主動(dòng)脈瓣環(huán)窄小，有研究指出，小主動(dòng)脈瓣環(huán)是指成年人的主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑不足

19 mm或人工瓣的有效瓣口面積指數(shù)不足0.85 cm2/m2，本研究中則是以該標(biāo)準(zhǔn)作為小主動(dòng)脈瓣環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)。對于主動(dòng)脈瓣環(huán)窄小的患者，若強(qiáng)行將與其體表面積相一致的人工瓣膜植入其中，患者有可能會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈切口撕裂或左室流出道梗阻，從而影響冠狀動(dòng)脈開口供血以及人工瓣的開放；若選擇過小的人工瓣膜進(jìn)行置換，則會(huì)出現(xiàn)接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者的瓣壓差過大，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)心肌梗死、室性心律失常以及左心功能失常等，而主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大成形術(shù)則是外科應(yīng)對主動(dòng)脈瓣環(huán)窄小患者的主要對策，也是效果最為明確的手術(shù)方式。有學(xué)者指出，小主動(dòng)脈瓣環(huán)患者接受主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大成形術(shù)可以獲得滿意的血流動(dòng)力學(xué)效果，手術(shù)安全性高，近中期療效好[4]。本研究結(jié)果顯示：22例患者中無手術(shù)和住院期間死亡發(fā)生，手術(shù)后對患者行心臟彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示所有患者置換的人工瓣均正常運(yùn)行，未發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎和瓣周漏；主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差為20～34 mmHg，明顯低于手術(shù)前主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差（t=19.814，P<0.05）；主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑18～24 mm，平均直徑（17.8±2.1）mm，明顯大于手術(shù)前患者的平均主動(dòng)脈瓣環(huán)徑（t=-3.792，P<0.05）；4例患者手術(shù)中發(fā)生難以控制的出血，延遲1～2天后關(guān)胸，恢復(fù)效果滿意，其余18例患者均無并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)后對患者隨訪6～12個(gè)月，無患者發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥以及近期和中期死亡。

臨床上經(jīng)常使用的Nicks法、Manouguian法以及Konno法是三種主動(dòng)脈瓣換擴(kuò)大術(shù)的主要手術(shù)方式，筆者在本研究中通過以上三種手術(shù)方式的應(yīng)用總結(jié)到：Nicks法是應(yīng)該首先考慮應(yīng)用的手術(shù)方式，其手術(shù)時(shí)間短、操作簡單且方便、安全性高，而且其有效的開口面積隨著新型的人工瓣膜不斷應(yīng)用于臨床而不斷增加，相應(yīng)臨床療效也在不斷地提升。而Manouguian和Konno手術(shù)雖然與Nicks法相比具有更加明顯的治療效果，但其操作技巧高，對手術(shù)人員的操作技術(shù)要求也較高，手術(shù)時(shí)間長，風(fēng)險(xiǎn)大。因此不推薦優(yōu)先應(yīng)用于患者。

綜上所述，主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)在成人心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用效果明顯，安全性高，其中Nicks法手術(shù)可優(yōu)先考慮使用。但臨床是否應(yīng)用主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)以及采用何種方式需要以血流動(dòng)脈學(xué)效果作為標(biāo)準(zhǔn)，要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，避免盲目應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：徐 陌