徐梅++韓強(qiáng)

【摘要】目的 研究和分析對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后應(yīng)用華法林抗凝治療患者采取藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施對(duì)其生存質(zhì)量的具體影響。方法 選取2015年1～10月在我院進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)的患者52例，對(duì)其采取了藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施，如用藥教育和監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)等，比較進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)前后患者生存質(zhì)量的變化情況。結(jié)果 所有接受心臟瓣膜置換術(shù)的患者在藥學(xué)監(jiān)護(hù)后的抗凝知識(shí)評(píng)分顯著提升，且自我管理能力評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)分也大幅度提高，出血14例，而血栓栓塞3例。結(jié)論 對(duì)應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療的心臟瓣膜置換術(shù)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)能提高患者用藥常識(shí)，依從性提高，患者的生存質(zhì)量得到提升。

【關(guān)鍵詞】藥學(xué)監(jiān)護(hù)；心臟瓣膜置換術(shù)；華法林；生存質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.25..02

心臟瓣膜疾病是引起患者心衰和心源性猝死的重要原因，是一種多發(fā)病。而心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜疾病的重要手段，在術(shù)后患者需要進(jìn)行抗凝治療，臨床上常用的抗凝藥物為華法林，該藥物的使用對(duì)劑量有很嚴(yán)格的要求，針對(duì)個(gè)體的差異用量也有較大的差別，華法林使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此對(duì)患者在使用華法林期間進(jìn)行國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值和凝血酶原時(shí)間監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來準(zhǔn)確的進(jìn)行劑量調(diào)整[1]。但是因?yàn)榛颊邔?duì)抗凝治療不夠了解，導(dǎo)致抗凝治療的依從性比較差，效果不佳，患者的生存質(zhì)量較低，且深受并發(fā)癥的影響。研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，通過用藥指導(dǎo)和健康教育為主的藥學(xué)監(jiān)護(hù)能提高華法林應(yīng)用的安全性，減少抗凝治療并發(fā)癥的發(fā)生率，減少出血事件的發(fā)生。本文為了研究藥學(xué)監(jiān)護(hù)在使用華法林抗凝治療中的影響效果，本文作者選取了行心臟瓣膜置換術(shù)患者52例作為研究對(duì)象，對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的作用深入研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1～10月我院收治的行心臟瓣膜置換術(shù)患者52例作為研究對(duì)象，其中男18例，女34例；年齡23.6～79.5歲，平均年齡（41.72±3.43）歲。二尖瓣置換35例，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換例10例，主動(dòng)脈置換7例。

1.2 方法

1.2.1 健康教育

先告知患者和家屬在心臟瓣膜置換術(shù)后進(jìn)行抗凝治療的作用和積極意義，以及在抗凝治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、血栓栓塞等，讓患者了解出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，盡可能地配合抗凝治療。要讓患者了解其他藥物和食物對(duì)華法林抗凝治療的影響。如食用銀杏、洋蔥等能加強(qiáng)抗凝作用，會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)，而扁豆和海藻等食物又會(huì)削弱抗凝效果，少量攝入這些食物的影響不大。除此以外，一些藥物對(duì)華法林抗凝作用也有增減效果，如避孕藥、阿司匹林等，所以存在其他疾病，在用藥時(shí)要咨詢醫(yī)生。

1.2.2 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

（1）觀察是否有出血癥狀以及出血的嚴(yán)重程度，出血后立即采取措施，檢查是否為出血性疾病或是抗凝治療所致，如為抗凝所致需對(duì)華法林的用量進(jìn)行調(diào)整。（2）血栓栓塞：如果有頭暈、眼發(fā)黑或者視力突然模糊、發(fā)涼、肢體疼痛等癥狀，要考慮出現(xiàn)血栓栓塞的可能性，要立即治療。

1.2.3 INR監(jiān)測(cè)，確定用藥方案

在患者行心臟瓣膜置換手術(shù)的第3天，華法林初始劑量2.5 mg，INR為1.8～2.5。在用藥之前要檢測(cè)INR值，用藥后第4天檢測(cè)INR，當(dāng)INR<1.5，華法林+0.5 mg·d-1，INR>1.5則暫時(shí)不用追加劑量，若第7天INR和基礎(chǔ)水平比沒有較大差別，追加1 mg·d-1。再根據(jù)IRN值來確定下次用量，在術(shù)后第1周檢測(cè)INR 3次，第2周直至第4周1次，當(dāng)INR檢測(cè)值穩(wěn)定后每4周檢測(cè)1次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)患者抗凝知識(shí)的掌握程度進(jìn)行評(píng)價(jià)：如抗凝目的、意義、并發(fā)癥和并發(fā)癥影響因素、療效影響因素、注意事項(xiàng)等。自我管理能力評(píng)價(jià)：了解患者在藥學(xué)監(jiān)護(hù)前后服藥、出血、INR監(jiān)測(cè)等情況。總共準(zhǔn)備12道試題，正確得1分，錯(cuò)誤和不答0分，部分正確得0.5分，評(píng)分>6.5分說明患者依從性較好。對(duì)患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)前后的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括患者精神、睡眠、心理和勞動(dòng)能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.6統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)前后患者生活質(zhì)量水平比較

52例進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)前，其4項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分和監(jiān)護(hù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)前后患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（x±s）

時(shí)間 n 精神狀態(tài) 睡眠質(zhì)量 心理狀態(tài) 勞動(dòng)能力

藥學(xué)監(jiān)護(hù)前

藥學(xué)監(jiān)護(hù)后

t

p 52

52

-

- 3.01±0.23

4.82±0.31

33.813

0.000 2.98±0.13

4.95±0.29

44.70

0.000 2.87±0.17

4.90±0.02

85.519

0.000 2.10±0.16

4.81±0.04

118.491

0.000

2.2 用藥教育前后患者抗凝知識(shí)評(píng)分、自我管理能力評(píng)分對(duì)比

在對(duì)患者進(jìn)行用藥教育后，其抗凝知識(shí)與自我管理能力評(píng)分均顯著提高，與教育前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 教育前后兩項(xiàng)評(píng)分對(duì)比（x±s）

時(shí)間 n 抗凝知識(shí)評(píng)分 自我管理能力評(píng)分

用藥教育前

用藥教育后

t

p 52

52

-

- 4.79±0.51

10.24±0.39

61.213

0.000 4.13±1.24

10.57±0.21

36.925

0.000

2.3 不良事件發(fā)生情況

2.3.1 出血事件

本次出血患者共14例（15次），出血時(shí)INR為1.3～3.5，皮膚淤斑有8次，牙齦和結(jié)膜出血7次。出血患者在服藥后緩解或癥狀消失，沒有出現(xiàn)死亡病例。在12～50歲患者中，出血例數(shù)2例，50～60歲患者中出血例數(shù)為5例，在>60歲患者中出血7例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，出血事件發(fā)生率隨著患者年齡上升。

2.3.2 血栓栓塞事件

出現(xiàn)血栓栓塞事件有3例，分別為肺栓塞和腦栓塞，事件發(fā)生時(shí)患者INR為0.8、0.7、0.9，INR均<1。

3 討 論

患者在心臟瓣膜置換術(shù)后進(jìn)行抗凝治療時(shí)依從性較為關(guān)鍵，對(duì)抗凝藥物的使用安全性有影響。52例術(shù)后接受華法林抗凝治療的患者在進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的健康教育后，對(duì)抗凝用藥知識(shí)的掌握度大幅度提升，抗凝知識(shí)評(píng)分高于進(jìn)行用藥教育之前，說明患者對(duì)抗凝藥物治療的依從性在逐漸提高。經(jīng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)后，患者進(jìn)行自我檢查的例數(shù)增加，且樂意接受INR檢測(cè)，在經(jīng)用藥健康教育后患者的PT和INR值都在可控范圍內(nèi)[4]。分析可知，導(dǎo)致患者依從性較差的原因可能就是患者對(duì)INR長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)比較不耐煩或者認(rèn)為沒必要，在INR檢查時(shí)比較不配合醫(yī)生，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果有誤或者未定時(shí)進(jìn)行INR檢測(cè)。長(zhǎng)期服用華法林治療的患者，其飲食變化和服用其他藥物都可能引起華法林藥效的改變，引起抗凝活性的增加或削弱。同樣INR的檢測(cè)準(zhǔn)確性對(duì)抗凝治療來說至關(guān)重要，因?yàn)镮NR指標(biāo)的檢測(cè)錯(cuò)誤可能直接引起華法林用量的錯(cuò)誤。INR錯(cuò)誤的來自兩方面，一方面是在血清采集后檢測(cè)時(shí)間延誤導(dǎo)致的，采血后最好在2 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，另一方面就是在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)時(shí)因其他因素導(dǎo)致的檢測(cè)結(jié)果錯(cuò)誤。華法林用量偏差較大導(dǎo)致的直接結(jié)果就是不良反應(yīng)的發(fā)生，如出血和血栓栓塞，其中出血是比較常出現(xiàn)的并發(fā)癥，并且出血并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)隨著患者年齡的增長(zhǎng)而上升。經(jīng)本次研究，我們還知道進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)還能提高患者的生活質(zhì)量，使患者心理、睡眠和勞動(dòng)能力及精神狀態(tài)更好的恢復(fù)，較藥學(xué)監(jiān)護(hù)前水平有明顯的提升。說明，對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后進(jìn)行抗凝治療患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)很有重大意義。

參考文獻(xiàn)

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[4] 楊明月，苗 苗，劉 俊，等.臨床藥師參與1例心臟瓣膜置換術(shù)后伴腎功能減退患者個(gè)體化治療[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，02（09）：1262-1264.

本文編輯：魯守琴