陶金國(guó)，徐永清，尚春艷

改良小切口不剝離骨膜重建板治療粉碎性鎖骨干骨折

陶金國(guó)，徐永清，尚春艷

目的探討改良小切口及不剝離骨膜重建板內(nèi)固定治療粉碎性鎖骨干骨折的臨床療效。方法回顧性分析使用改良小切口并不剝離骨膜重建鋼板內(nèi)固定治療的49例粉碎性鎖骨干骨折患者臨床資料，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行回顧性隨訪研究，定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果49例術(shù)后隨訪6～13個(gè)月，骨折愈合時(shí)間6～14 w，平均10 w，無(wú)骨折延遲愈合、畸形愈合等；術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Ellman評(píng)定，優(yōu)34例，良12例，可3例，優(yōu)良率93.9%。結(jié)論小切口并不剝離骨膜重建板內(nèi)固定治療粉碎性鎖骨干骨折軟組織損傷小，骨折血運(yùn)破壞小，是促進(jìn)鎖骨愈合和預(yù)防骨不連的一種有效方法。

粉碎性；鎖骨干；骨折；剝離；骨膜

鎖骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折，占全身骨折的4%～10%［1］，而鎖骨干骨折占全部鎖骨骨折的80%，并且多呈粉碎性骨折。傳統(tǒng)治療鎖骨干骨折往往采取非手術(shù)療法，但是常難達(dá)解剖復(fù)位，其不愈合率可達(dá)15%～20%，釘板固定是目前治療鎖骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。重建板內(nèi)固定是成熟并優(yōu)先推薦的技術(shù)，在治療復(fù)雜、粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松性鎖骨干骨折方面優(yōu)越性更明顯，但其需要對(duì)骨膜行廣泛剝離，損傷血管和神經(jīng)，影響骨折愈合。故有必要研究更有利于減少上述風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)骨折愈合的技術(shù)方法。本研究在2011年7月～2013年12月采用改良小切口并不剝離骨膜重建板內(nèi)固定治療49例粉碎性鎖骨干骨折患者獲得完整資料，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞14～75歲；（2）骨折部位距離鎖骨近遠(yuǎn)端＞3 cm；（3）粉碎骨折塊＞3塊；（4）無(wú)鎖骨下血管損傷，不合并危及患者生命的其他疾病；（5）非陳舊性粉碎性骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)脫位；（3）使用常規(guī)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及使用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）；（4）有嚴(yán)重內(nèi)科疾病并長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者。

1.2病例資料2011年7月～2013年12月共納入符合條件的患者49例，傷后至手術(shù)時(shí)間2～6 d。其中男37例，女12例，年齡15～75歲；致傷原因：車(chē)禍傷25例，跌傷13例，打擊傷5例，砸傷3例，摔跤致傷3例；閉合骨折48例，開(kāi)放骨折1例；骨折按Robinson分型標(biāo)準(zhǔn)分型：ⅡB1型27例，ⅡB2型22例。

1.3手術(shù)方法臂叢麻醉或全身麻醉，肩下墊小軟枕。采用鎖骨表面橫切口，以骨折處為中心沿鎖骨作2～3 cm切口。切開(kāi)皮膚及皮下組織至肌肉，鈍性分離至骨膜，顯露兩骨折端。稍作骨折復(fù)位后，順鎖骨兩端繼續(xù)擴(kuò)延術(shù)口1～2 cm，適當(dāng)切開(kāi)部分頸闊肌，不剝離骨膜，清除骨折面血腫或嵌入軟組織。主骨折塊連同骨膜使用直徑3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定于骨折面較大一端，較小骨塊盡可能復(fù)原位。用皮鉗或柯柯鉗鉗夾復(fù)位滿意并保護(hù)，根據(jù)骨折形狀預(yù)彎塑形重建板后插入肌肉、骨膜之間，皮外觸摸確定鋼板兩端最末孔螺釘能夠植入骨質(zhì)內(nèi)即可。位置滿意后，于重建板兩端及皮外作微小切口切入釘孔內(nèi)，使用直徑2.5 mm鉆頭套筒保護(hù)及鉆孔選擇性擰入螺釘（可使用限深器），一般4～6枚即可。固定時(shí)先在接骨板最近端和最遠(yuǎn)端各鉆入一枚螺釘固定接骨板，然后視情況鉆入剩余螺釘，復(fù)位固定后，檢查骨折復(fù)位位置滿意、活動(dòng)患肢骨折端無(wú)明顯異動(dòng)后，全層縫合術(shù)口。

1.4術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉術(shù)后常規(guī)對(duì)癥治療，原則上不使用抗生素，對(duì)年齡＞55歲患者術(shù)前30 min足量使用一、二代頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防感染，手術(shù)時(shí)間＞60 min患者術(shù)后單次足量使用一次抗生素預(yù)防感染。術(shù)后9～12 d拆線?？祻?fù)鍛煉：麻醉消失后，傷肢可在床面水平適度運(yùn)動(dòng)，之后在醫(yī)師指導(dǎo)下早期功能鍛煉，但禁止肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)。軟組織腫脹消退、傷口愈合后，患肢功能鍛煉根據(jù)疼痛耐受程度可略微增加。下床行走時(shí)，患肢三角巾懸吊3～4 w。8～12 w后根據(jù)X線片骨痂生長(zhǎng)情況適當(dāng)負(fù)重或提拿重物。

2　結(jié)果

49例患者術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間6～13個(gè)月。切口均一期愈合，其中1例因?qū)﹁F質(zhì)過(guò)敏，拆線后1 w切口流出淡紅色液體，經(jīng)換藥后治愈。骨折均愈合，愈合時(shí)間6～14 w。無(wú)延遲愈合、畸形愈合等，無(wú)內(nèi)固定失效。所有患者在術(shù)后6個(gè)月采用UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Ellman）評(píng)定療效：優(yōu)34例，良12例，可3例，優(yōu)良率為93.9%。骨折愈合后取出內(nèi)固定患者無(wú)二次骨折發(fā)生。

典型病例：患者，女，32歲，因車(chē)禍致傷右肩部伴肩部活動(dòng)受限入院，入院診斷：右鎖中段骨粉碎性骨折（圖1A），行右鎖骨切開(kāi)復(fù)位重建板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后攝鎖骨正位片示，鎖骨骨折線消失，內(nèi)固定未見(jiàn)損脫；術(shù)后6 w攝片示，骨折解剖復(fù)位并見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)（圖1B）；術(shù)后6個(gè)月攝片示，骨折線模糊、骨折愈合（圖1C）。一年后取出內(nèi)固定，右上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)疼痛及任何不適。

圖1　右鎖中段骨粉碎性骨折X線片

3　討論

3.1內(nèi)固定治療方式選擇鎖骨骨折在臨床上比較常見(jiàn)，以往保守治療還是手術(shù)治療均各有依據(jù)，但最新的理念是此類(lèi)患者進(jìn)行手術(shù)治療可獲得更好療效［3］。目前手術(shù)內(nèi)固定的方法很多，文獻(xiàn)報(bào)道有單純克氏針、克氏針+鋼絲、普通接骨板、AO接骨板、低接觸動(dòng)力加壓鋼板、重建板、鎖定鋼板、記憶合金等。但釘板內(nèi)固定牢固，可早期活動(dòng)，所以目前接骨板內(nèi)固定最為常用。釘板放置于鎖骨上表面具有更強(qiáng)穩(wěn)定性；而有學(xué)者報(bào)道，前下側(cè)置板皮膚刺激小、安全有效、并發(fā)癥少。

3.2本術(shù)式的優(yōu)勢(shì)本研究采用改良小切口的目的是盡可能保護(hù)骨折端及游離骨塊的血液供應(yīng)，避免骨不連的產(chǎn)生。其改良之處是：（1）經(jīng)典接骨板固定粉碎性鎖骨干骨折是工作長(zhǎng)度越長(zhǎng)越好，而采用長(zhǎng)接骨板必然增加切口長(zhǎng)度，導(dǎo)致的創(chuàng)傷大、剝離大，操作中容易破壞骨折端血運(yùn)供應(yīng)而影響骨折愈合。小切口、多切口解決了上述不足之處。（2）不剝離骨膜，盡可能保護(hù)了鎖骨的骨滋養(yǎng)動(dòng)脈或骨膜動(dòng)脈的血供，使得新骨膜形成及皮質(zhì)骨血運(yùn)恢復(fù)更快［4］。（3）骨折處為中心的切口系直視下開(kāi)放復(fù)位，術(shù)中對(duì)不剝離骨膜的主骨折塊復(fù)位及維持復(fù)位難度明顯降低，恢復(fù)鎖骨長(zhǎng)度更徹底［5］。

3.3手術(shù)體會(huì)及注意事項(xiàng)（1）觸摸到骨折端后，切開(kāi)皮膚至骨折端，在術(shù)口內(nèi)找到骨折端后并初略復(fù)位，讓鎖骨基本恢復(fù)解剖形態(tài)，再根據(jù)骨折粉碎程度適當(dāng)延伸切口，避免骨折定位錯(cuò)誤而需要擴(kuò)大手術(shù)切口。注意術(shù)口的中點(diǎn)盡可能以骨折端為中心，所以雖然系小切口，但由于術(shù)口中點(diǎn)為骨折中心，復(fù)位視野仍開(kāi)闊，有良好的操作空間及復(fù)位效果［5］。（2）較大骨塊連同骨膜一起用柯柯鉗鉗夾復(fù)位固定后，用直徑3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定，較小骨塊由于鎖骨長(zhǎng)度恢復(fù)后翻轉(zhuǎn)、牽拉多可自動(dòng)復(fù)位或復(fù)位均較理想，從而既保證了骨折塊的接觸有保護(hù)了血液供應(yīng)，防止骨不連發(fā)生［6］。（3）復(fù)重建板長(zhǎng)度增加，可能會(huì)導(dǎo)致不完全貼附。由于鎖骨本身的變異，理想的接骨板的完全貼附不太可能，因此我們復(fù)位時(shí)可不刻意要求鋼板貼附，當(dāng)兩骨折端固定螺釘總計(jì)為5枚以上時(shí)，骨折的固定強(qiáng)度不會(huì)因此下降，并且此空隙后期鋼板下血腫的形成后對(duì)骨膜的刺激會(huì)導(dǎo)致新生血管更早長(zhǎng)入，從而得到同鎖定接骨板下骨膜血供恢復(fù)的一致效果［5］。由此提示在進(jìn)行粉碎性鎖骨干骨折固定時(shí)，無(wú)需追求骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定要求的釘板完全貼附。本研究發(fā)現(xiàn)在有效保護(hù)骨折端血供方面，雖然系開(kāi)放復(fù)位，但其手術(shù)時(shí)未剝離骨膜，具有同閉合復(fù)位保護(hù)骨折端血供一致的臨床效果，與王秀會(huì)、鄭亦靜及Lai等［7-9］報(bào)道結(jié)果一致。（4）對(duì)骨折處靠近鎖骨兩端時(shí)，為增加內(nèi)固定強(qiáng)度，建議接骨板兩端均使用1～2枚松質(zhì)骨接骨螺釘固定，尤其重建板一端只能固定兩枚螺釘時(shí)尤為實(shí)用?；颊哂幸韵虑闆r時(shí)不宜采用該技術(shù)：過(guò)度肥胖患者；骨折端位于內(nèi)側(cè)鎖骨頭3 cm以內(nèi)；可能有鎖骨下神經(jīng)血管損傷；合并肩胛骨、肱骨頭骨折需要手術(shù)。

綜上所述，本方法是在AO成熟、可靠技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前推崇的MIPPO技術(shù)的一種改進(jìn)方法，具有學(xué)習(xí)曲線短、創(chuàng)傷小、骨折端血供損傷小、復(fù)位確實(shí)、固定強(qiáng)度高、骨折愈合時(shí)間短、后期肩關(guān)節(jié)疼痛少等優(yōu)點(diǎn)，能夠獲得滿意療效。但本研究為回顧性分析，病例數(shù)偏少，不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，數(shù)據(jù)僅來(lái)自筆者單一醫(yī)院，術(shù)者參與對(duì)術(shù)后療效評(píng)估可能出現(xiàn)偏倚，從而可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生較大影響，需要在今后的研究中不斷探索并加以改進(jìn)。

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R 683

A

1004-0188（2016）08-0924-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.036

650114昆明，昆明市第一人民醫(yī)院骨科（陶金國(guó)）；成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所（徐永清）；瀘西縣人民醫(yī)院急診（尚春艷）

尚春艷，電話：13769372061；E-mail:lxwsjscy@126.com

（2015-08-19）