張啟斌

后路椎弓根釘聯(lián)合椎間植骨融合治療胸腰椎骨折脫位分析

張啟斌

目的觀察后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合治療胸腰椎骨折脫位療效。方法本研究入選80例胸腰椎骨折脫位患者，隨機(jī)分為兩組，每組40例，對(duì)照組給予短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，觀察組給予后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合治療，兩組均隨訪12個(gè)月，比較兩組療效。結(jié)果觀察組總有效率（97.5%）顯著高于對(duì)照組（82.5%）（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月，觀察組前緣高度比值、后緣高度比值均大于對(duì)照組，且Cobb角小于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合治療胸腰椎骨折脫位療效較佳，椎體穩(wěn)定性更佳，神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)，具有重要臨床價(jià)值。

椎弓根釘；內(nèi)固定；椎間融合；胸腰椎；骨折；療效

胸腰椎骨折脫位患者臨床并不少見(jiàn)，屬于極不穩(wěn)定型骨折，前中后3柱損傷，且累及關(guān)節(jié)突［1］。相關(guān)研究表明［2］，嚴(yán)重胸腰椎骨折脫位?？芍禄颊咦甸g盤、前后縱韌帶等斷裂，甚至椎弓根、椎板及關(guān)節(jié)突斷裂，脊柱穩(wěn)定性喪失，常伴有脊髓或者馬尾神經(jīng)損傷，嚴(yán)重威脅患者生命安全。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及臨床研究深入，已有多種術(shù)式、固定方式等廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折脫位的治療。后路手術(shù)入路出血量少，創(chuàng)傷小，后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療為臨床治療胸腰段骨折脫位的重要術(shù)式之一。有文獻(xiàn)報(bào)道［3］，單純后路減壓內(nèi)固定方式因缺少前柱的有力支撐，會(huì)增加內(nèi)固定應(yīng)力。研究表明［4］，椎間融合有助于維持脊柱穩(wěn)定、恢復(fù)脊柱序列，對(duì)治療胸腰段骨折脫位具有重要價(jià)值。后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合干預(yù)報(bào)道較少，本研究旨在探討其臨床價(jià)值。

1　資料與方法

1.1病例資料選擇本科室收治的胸腰段骨折脫位患者80例，均經(jīng)患者及家屬知情同意，且均符合倫理委員會(huì)基本要求。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)結(jié)果均符合胸腰段骨折脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。根據(jù)患者入院順序編號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組40例，男30例，女10例，年齡28～65（45.9± 9.8）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22.6±2.9）kg/m2；受傷原因：砸傷17例，車禍傷13例，高處墜落傷8例，其他2例。觀察組40例，男29例，女11例，年齡24～64（43.3± 10.3）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22.7±2.1）kg/m2；受傷原因：砸傷18例，車禍傷12例，高處墜落傷9例，其他1例。兩組年齡、性別構(gòu)成等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。根據(jù)Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，兩組術(shù)前神經(jīng)損傷程度比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1　兩組術(shù)前神經(jīng)損傷程度比較（例）

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，且＜80歲；符合胸腰椎骨折脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為單一骨折脫位；骨折椎體上份骨結(jié)構(gòu)壓縮，或者爆裂程度＜1/3，椎體中下份骨結(jié)構(gòu)基本正常；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；脊柱畸形、孕婦及精神疾病患者；合并先天性心臟病、嚴(yán)重肝、腎功能不全等重癥疾病患者。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備行X線、CT、血常規(guī)等檢查，并給予抗炎、止血等常規(guī)治療。入室后開(kāi)通靜脈通道，于氣管內(nèi)插管全身麻醉下行手術(shù)治療。

1.3.2對(duì)照組患者俯臥位，髂前、上胸部墊高，腹部懸空，經(jīng)C臂機(jī)透視定位；以骨折椎體為中心取正中切口，逐步分離、止血，逐漸暴露病椎上下椎體、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突等；明確椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)后，插入定位針，經(jīng)透視確認(rèn)導(dǎo)針?lè)较驖M意后，攻絲后依次植入椎弓根釘。對(duì)受傷節(jié)段行全椎板切除減壓，切除部分關(guān)節(jié)突，并撬使脫位椎體復(fù)位。然后將鈦合金棒預(yù)彎，置于椎弓根釘上，提拉脫位椎體、撐開(kāi)適當(dāng)角度。C臂機(jī)透視位置滿意后鎖固釘棒連接，安裝連接桿。

1.3.3觀察組患者取俯臥位，氣管插管全身麻醉，擺置體位滿意后，行常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心行后正中切口，逐步分離、止血，充分暴露傷椎及其相鄰上下各兩個(gè)椎體，并逐步切除后方壓迫的椎節(jié)棘突及椎板等，合并關(guān)節(jié)交鎖則接觸關(guān)節(jié)突交鎖；C臂機(jī)下透視定位，選擇傷椎及相鄰2個(gè)椎體植入椎弓根螺釘，并根據(jù)傷椎固定節(jié)段處調(diào)整預(yù)彎弧度，逐步安裝連接棒及螺母，撐開(kāi)復(fù)位。然后經(jīng)一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)入清除游離的椎間盤組織、骨折碎片，并將切除的骨質(zhì)修剪成米粒大小，將適宜椎體間融合器置入骨屑，于融合器前方置入備用小骨塊，再將融合器植入椎間隙內(nèi)。檢查硬膜囊、神經(jīng)根無(wú)張力情況下，椎弓根釘棒系統(tǒng)維持加壓狀態(tài)，然后鎖緊椎弓根釘棒系統(tǒng)。沖洗、放置引流，縫合，關(guān)閉手術(shù)切口。

2　結(jié)果

2.1兩組療效比較治療12個(gè)月后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2　兩組治療12個(gè)月后療效比較［n（%）］

表3　兩組傷椎高度比值及脊柱后凸成角比較（n=40）

表4　兩組治療12個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較［n（%）］

2.2兩組傷椎高度比值及脊柱后凸成角比較兩組術(shù)前前緣高度比值、后緣高度比值及Cobb角比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后12個(gè)月，觀察組前緣高度比值、后緣高度比值均大于對(duì)照組，且Cobb角小于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較治療12個(gè)月后，觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（Z= 16.935，P＜0.05，表4）。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后出現(xiàn)2例腦脊液漏，1例神經(jīng)根性疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)3例腦脊液漏，2例神經(jīng)根性疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3　討論

有研究［7-8］表明，胸腰段因無(wú)胸廓固定，且位于活動(dòng)度小、穩(wěn)定性強(qiáng)的胸椎與活動(dòng)度大、穩(wěn)定性相對(duì)較差的腰椎生理彎曲的銜接點(diǎn)，其解剖學(xué)特征造成胸腰段骨折較為常見(jiàn)，且可引起脊柱穩(wěn)定性破壞及神經(jīng)功能損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道，目前，隨著交通及建筑行業(yè)發(fā)展，車禍、砸傷等高能量損傷事故愈加多見(jiàn)，胸腰段骨折脫位發(fā)生率也隨之增加。胸腰段骨折脫位常喪失脊柱穩(wěn)定性，且伴有脊髓、馬尾神經(jīng)損傷，嚴(yán)重威脅患者生命安全，并對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生重要負(fù)面影響、

對(duì)于胸腰段骨折脫位的治療，早期手術(shù)減壓、復(fù)位、內(nèi)固定對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性及脊髓損傷恢復(fù)具有重要臨床價(jià)值［9］。目前，已有多種方式廣泛應(yīng)用于胸腰段骨折脫位治療。后路手術(shù)較為簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血量少，且固定技術(shù)成熟，受到臨床歡迎，成為臨床較常采用術(shù)式。相關(guān)研究表明［10］，經(jīng)椎弓根復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)干預(yù)胸腰椎骨折具有三維空間復(fù)位及提供較強(qiáng)固定等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性具有重要臨床價(jià)值。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，后路短節(jié)段固定手術(shù)失敗的主要原因?yàn)樽甸g隙術(shù)后發(fā)生塌陷。因此，術(shù)中進(jìn)行椎間融合對(duì)手術(shù)成功及術(shù)后脊柱穩(wěn)定性維護(hù)具有重要作用。本研究觀察組采取后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合治療，取得較為滿意療效，患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況及療效均更優(yōu)。

生物力學(xué)分析，椎弓根周圍由致密皮質(zhì)骨組成，中心為薄層松質(zhì)骨，椎弓根螺釘經(jīng)中心進(jìn)入，可提供較為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，而兩側(cè)椎弓根螺釘置入后可形成穩(wěn)定三角形，因此固定較為穩(wěn)固［11-12］。觀察組聯(lián)合應(yīng)用椎間融合，置入椎間融合器，其可承擔(dān)椎間的軸向壓力，并有助于恢復(fù)、維持椎體間高度，且與椎弓根釘系統(tǒng)相互配合，可形成更為穩(wěn)固的架構(gòu)，并消除單獨(dú)椎弓根螺釘系統(tǒng)的懸吊應(yīng)力作用。

研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，后路椎弓根后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合，不僅有助于加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，且術(shù)中減壓徹底，但手術(shù)過(guò)程中可能有增加硬脊膜及神經(jīng)根損傷可能，臨床應(yīng)極為注意，并加以重視。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜囊破裂，則應(yīng)盡量修復(fù)撕裂的硬脊膜囊；若撕裂嚴(yán)重且難以縫合，則應(yīng)采取肌肉組織瓣覆蓋其裂口。本研究在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于合并脊髓神經(jīng)損傷患者，因術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，單純短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療或者單純植骨后，患者椎間骨粒之間缺乏相應(yīng)應(yīng)力刺激，融合強(qiáng)度不足。而應(yīng)用椎間融合器則可滿足支撐性植骨與結(jié)構(gòu)性植骨要求，患者預(yù)后更優(yōu)。本研究隨訪結(jié)果表明，觀察組12個(gè)月后前緣高度比值、后緣高度比值均大于對(duì)照組，且Cobb角小于對(duì)照組，表明該手術(shù)方法可降低術(shù)后椎間隙高度丟失，具有重要臨床價(jià)值。

綜上所述，后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合治療胸腰椎骨折脫位椎體穩(wěn)定性更佳，神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)，具有重要臨床價(jià)值。但本研究納入病例數(shù)較少，且為單中心研究，尚需進(jìn)一步研究給予佐證。

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R 683

A

1004-0188（2016）08-0921-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.035

717500陜西志丹，志丹縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

1.3.4術(shù)后處理兩組術(shù)后均應(yīng)用激素、甘露醇等藥物治療，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，并鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早行功能恢復(fù)鍛煉。均隨訪12個(gè)月。

1.4評(píng)定療效標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［6］：顯效：患者臨床癥狀基本消失，神經(jīng)功能基本恢復(fù)，骨折脫位恢復(fù)正常形態(tài)，骨折愈合，腰椎功能恢復(fù)或基本恢復(fù)；有效：臨床表現(xiàn)有所改善，神經(jīng)功能恢復(fù)，骨折愈合，外觀椎體形態(tài)較治療前改善，截癱好轉(zhuǎn)；無(wú)效：局部疼痛，局部畸形無(wú)改變，截癱無(wú)改善，功能障礙、甚至惡化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo)觀察記錄患者治療后的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪12個(gè)月，檢測(cè)患者傷椎高度比值及脊柱后凸成角，并根據(jù)Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，多分類有序變量之間的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2016-02-01）