李仁杰

PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松癥的療效對比

李仁杰

目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）與動力螺旋釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松癥的臨床效果及安全性。方法選取我科收治的老年股骨粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松癥患者223例，按手術(shù)方法不同分為試驗組（117例）和對照組（106例），試驗組行PFNA手術(shù)，對照組行DHS手術(shù)。比較兩組Harris評分、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、下地負(fù)重時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果試驗組術(shù)后優(yōu)良率（95.73%）顯著高于對照組（87.74%）（P＜0.05）；試驗組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、下床負(fù)重時間均顯著低于對照組（P＜0.05），試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（8.55%）也顯著低于對照組（18.87%）（P＜0.05）。結(jié)論PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松癥均有較好的效果，但PFNA對患者創(chuàng)傷更輕，療效更好，更利于術(shù)后恢復(fù)，且安全性高，臨床可考慮優(yōu)先選用。

股骨粗??；骨折；骨質(zhì)疏松癥；髓內(nèi)釘；動力螺旋釘；療效

股骨粗隆間骨折是臨床常見髖部骨折類型，常見于老年人，多與骨質(zhì)疏松有關(guān)，且老年患者基礎(chǔ)疾病較多，如保守治療，長期臥床易引發(fā)肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，因而多數(shù)學(xué)者建議早期手術(shù)干預(yù)治療，以減少臥床并發(fā)癥，降低死亡率及致殘率［1］。既往采取其他內(nèi)固定治療手段多會出現(xiàn)內(nèi)固定松動、切出、斷裂、髖內(nèi)翻畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前臨床對于該類骨折的內(nèi)固定主要采用髓外固定和髓內(nèi)固定，但其治療優(yōu)缺點及如何正確選用仍存有較大爭議［2］。因此，本研究通過對比分析股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）與動力螺旋釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松癥的臨床效果及安全性，以期為臨床治療老年股骨粗隆間骨折提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2010年12月～2014年12月我科收治的老年股骨粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松癥患者223例，按照患者入院順序編號，采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，其中試驗組117例，男74例，女43例；年齡62～83（70.8±4.9）歲；骨折Evans分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型34例，Ⅲ型41例，Ⅳ型22例，Ⅴ型4例；交通事故致傷48例，跌落傷17例，摔傷52例；合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病65例。對照組106例，男69例，女37例；年齡61～82（71.2±5.1）歲；骨折Evans分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型31例，Ⅲ型38例，Ⅳ型20例，Ⅴ型3例；交通事故致傷45例，跌落傷14例，摔傷47例；合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（3）單側(cè)骨折，伴有骨質(zhì)疏松癥；（4）手術(shù)耐受力達(dá)標(biāo)；（5）意識清醒，依從性好，能配合完成手術(shù)及術(shù)后康復(fù)；（6）凝血功能好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎臟器官功能不全者；（2）合并多發(fā)骨折者；（3）病理性骨折者。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情且簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法患者入院后均給予脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引重量為體重1/7，盡量維持患肢外展中立位并恢復(fù)肢體長度。完善術(shù)前檢查，積極治療合并的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，待病情平穩(wěn)3～7 d后手術(shù)治療。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，均采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉。于骨科牽引床上取仰臥位，將健側(cè)肢體向外展開，患側(cè)肢體取中立位，內(nèi)收10～15°，通過C臂X線機輔助下進(jìn)行閉合復(fù)位。試驗組：于大轉(zhuǎn)子上方1～2 cm處取縱向切口，切口長度為3～4 cm，觸及大粗隆頂點在其稍微偏前外側(cè)或中央處取開口，插入導(dǎo)針并確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)后，沿導(dǎo)針鉆頭對股骨近端進(jìn)行擴大并成型，選取合適的PFNA（蘇州市康力骨科器械有限公司）主釘沿著導(dǎo)針緩慢插入髓腔，并調(diào)整主釘插入深度，通過瞄準(zhǔn)器將導(dǎo)針緩慢打入股骨頸位置，并對導(dǎo)針進(jìn)行適當(dāng)微調(diào)，使其在正位上處于股骨頸中軸線上，側(cè)位上在股骨頸中心區(qū)域。測定螺旋刀片長度，對股骨外側(cè)的皮質(zhì)進(jìn)行擴孔后，將螺旋刀片緩慢錘擊至股骨近端深處位置，將遠(yuǎn)端鎖定螺釘固定牢并擰入主釘?shù)奈裁保湃胍骱罂p合關(guān)閉切口。

對照組：于大轉(zhuǎn)子上方股外側(cè)取切口，長度10～20 cm，充分顯露股骨上端及股骨大粗隆，在直視下進(jìn)行復(fù)位，在C臂X線機輔助下置入DHS主釘?shù)膶?dǎo)針，在正位上處于股骨頸中軸線的偏下方，側(cè)位上在股骨頸中心區(qū)域，通過三聯(lián)鉆進(jìn)行擴髓至可測的長度，選取適宜拉力螺釘和配套鋼板（蘇州市康力骨科器械有限公司）進(jìn)行固定，放入引流后縫合關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染及抗凝治療，1～3 d拔除引流管；術(shù)后1個月復(fù)查，根據(jù)患者實際情況下床負(fù)重鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)觀察記錄患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、下床負(fù)重時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪10個月后，采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)［3］，對患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評分：優(yōu)≥90分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用成組t檢驗；以例（n）與率（%）表示計數(shù)數(shù)據(jù)，組間比較采用χ2檢驗。假設(shè)檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1兩組Harris 評分比較試驗組術(shù)后優(yōu)良率顯著高于對照組（P＜0.05，表1）。

2.2兩組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較試驗組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、下床負(fù)重時間均顯著低于對照組（P＜0.05，表2）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05，表3）。

表1　兩組Harris評分比較［n（%）］

表2　兩組圍術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)情況比較（x±s）

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討論

股骨粗隆間骨折為骨科常見骨折類型，由于股骨粗隆處的血運比較豐富，骨不愈合的現(xiàn)象極少發(fā)生，故早期多采取保守治療。但老年患者臥床時間較長，不僅會引起壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，而且部分患者會出現(xiàn)畸形愈合，導(dǎo)致患肢功能受到嚴(yán)重影響［4］。因此，對于老年股骨粗隆間骨折患者的治療，重點是盡快恢復(fù)其活動功能，提早下床活動，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［5］。隨著內(nèi)置材料和生物力學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，目前對于老年股骨粗隆間骨折多采取手術(shù)治療，常用術(shù)式包括PFNA、DHS、內(nèi)鎖股骨近端髓內(nèi)定等［6］。

DHS屬髓外固定，是臨床常用的一種股骨粗隆間骨折固定方式，可通過帶套筒的鋼板以及拉力螺釘滑動加壓作用，使得股骨干與股骨頭頸段有效固定，發(fā)揮張力帶、靜力加壓及動力加壓作用，有效避免或減少髖內(nèi)翻的發(fā)生［7］。但在股骨頸內(nèi)DHS為單釘固定形式，在抗旋轉(zhuǎn)效果方面臨床效果不理想；而且股骨外側(cè)皮質(zhì)上的加壓螺釘是通過側(cè)面鋼板進(jìn)行固定的，不僅彎矩大，而且力臂較長，增加了術(shù)后螺釘鋼板疲勞性斷裂的發(fā)生概率，從而導(dǎo)致患者骨折不愈合或者骨折移位［8］。同時，對伴有骨質(zhì)疏松癥的患者，由于不同程度疏松骨質(zhì)使得對螺釘把持力降低，再加上螺釘滑動加壓，更容易造成螺釘切割或者松動，導(dǎo)致骨折不愈合或者骨折移位［9］。

PFNA屬于髓內(nèi)固定，其克服了DHS髓內(nèi)釘主釘較粗、抗旋轉(zhuǎn)效果較差等不足，同時只采用1枚螺旋刀片，避免了由于反復(fù)調(diào)整螺釘位置導(dǎo)致術(shù)中出血量增加等術(shù)中損傷；PFNA主釘與股骨吻合程度更好，同時具有6°的外展角度，對于大轉(zhuǎn)子的兼容性更佳，一方面利于手術(shù)操作，另一方面對于附近組織血運暢通更有好處。同時PFNA負(fù)重力臂較短，置入螺旋刀片過程中，可以自由旋轉(zhuǎn)，同時盡可能壓緊周圍松質(zhì)骨，增強了內(nèi)固定-骨界面質(zhì)量，提升骨折穩(wěn)定性，有利于早期功能鍛煉。而且在股骨遠(yuǎn)端采取了可屈性設(shè)計方式，使得股骨局部應(yīng)力集中情況得到緩解，從而有效防止了股骨干骨折發(fā)生，因而對患者局部創(chuàng)傷小［10］。

本研究結(jié)果顯示，試驗組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、下地負(fù)重時間均顯著低于對照組，表明PFNA手術(shù)對患者創(chuàng)傷較輕，且有助于促進(jìn)患者及早開展功能鍛煉。同時，試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，其主要原因為手術(shù)切口較小，手術(shù)時間較短，有助于降低切口感染的發(fā)生；通過遠(yuǎn)端鎖釘避免了患者肢體縮短，對內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性無較高要求，減少了髖內(nèi)翻發(fā)生［11］。通過術(shù)后10個月的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，試驗組整體優(yōu)良率為95.73%，顯著高于對照組的87.74%，表明PENA是治療伴骨質(zhì)疏松癥的老年股骨粗隆間骨折的有效手段和良好選擇。

綜上所述，PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松癥均有較好的效果，但PFNA對患者創(chuàng)傷更輕，療效更好，更利于術(shù)后恢復(fù)，且安全性高，臨床可考慮優(yōu)先選用。

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Comparison of efficacies of PFNA and DHS in treatment of intertrochanteric fracture with osteoporosis in senile patients

Li RenjieDepartment of Orthopedics，the Second People's Hospital of Meishan City，Renshou，Sichuan，620500，China

ObjectiveTo explore the clinical effects and safety of proximal femoral nail antirotation（PFNA）and dynamic hip screws（DHS）in treatment of intertrochanteric fracture with osteoporosis in the senile patients.MethodsA total of 223 senile patients with intertrochanteric fracture with osteoporosis admitted to our department were selected and divided into an experiment group（n= 117）and a control group（n=106）according to different operation methods.The experiment group was treated with PFNA surgery and the control group with DHS surgery.The Harris score，operation duration，length of incision，intraoperative amount of bleeding，fracture healing time，the time before walking with load and postoperative complications of the two groups were compared.ResultsThe postoperative good rate（95.73%）of the experiment group was much higher than that of the control group（87.74%）（P＜0.05）；the length of incision，operation duration，intraoperative amount of bleeding，fracture healing time and the time before walking with load of the experiment group were much shorter or less than those of the control group（P＜0.05）；the incidence of postoperative complications of the experiment group（8.55%）was much lower than that of the control group（18.87%）（P＜0.05）.ConclusionBoth PFNA and DHS show favorable effects in the treatment of intertrochanteric fracture with osteoporosis in the senile patients.However，PFNA may be preferred clinically due to its minor operative wound，better efficacy，easy postoperative recovery and high safety.

intertrochanteric；fracture；osteoporosis；intramedullary nail；dynamic hip screws；curative effect

R 274.1

A

1004-0188（2016）08-0901-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.027

620500四川仁壽，眉山市第二人民醫(yī)院骨科

（2016-01-29）