趙　年，李春華，李德秀，張維珍

上消化道出血SATE診斷及介入栓塞止血的臨床觀察

趙年，李春華，李德秀，張維珍

目的分析超選擇性血管造影（SATE）在上消化道出血中的診斷價(jià)值及經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療消化道出血的有效性。方法選取我院收治的67例上消化道出血患者作為研究對(duì)象，均接受超選擇性血管造影檢查，其中26例有手術(shù)病理結(jié)果，比較SATE與手術(shù)病理符合度，明確其定性、定位價(jià)值；對(duì)符合栓塞適應(yīng)證的血管造影陽(yáng)性者，行經(jīng)導(dǎo)管栓塞止血，評(píng)估止血效果。結(jié)果本組67例中，SATE明確出血灶及出血血管50例，陽(yáng)性率為74.63%；26例有明確手術(shù)病理結(jié)果且SATE診斷陽(yáng)性者中，SATE與手術(shù)病理定性、定位符合率分別為76.92%、84.62%。本研究50例SATE陽(yáng)性者中，37例行經(jīng)導(dǎo)管插管栓塞治療，止血成功率為86.49%。結(jié)論SATE對(duì)上消化道出血患者出血灶定位、定性均有較高的準(zhǔn)確性，配合經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療，可提高即刻止血成功率。

上消化道出血；血管造影；診斷；導(dǎo)管栓塞

上消化道出血以胃黏膜病變、潰瘍、腫瘤多見(jiàn)，患者多病情危重，早期確診與治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵措施［1］。目前對(duì)上消化道出血患者的診斷多采用纖維內(nèi)鏡、鋇餐造影等方式，但均有其局限性［2］。較多報(bào)道認(rèn)為超選擇性血管造影（SATE）對(duì)上消化道出血的診斷具有更大優(yōu)勢(shì)，且配合導(dǎo)管栓塞可快速止血，療效肯定［3］。因此，為證實(shí)血管造影及經(jīng)導(dǎo)管栓塞在上消化道出血患者中的應(yīng)用價(jià)值，我院對(duì)收治的67例上消化道出血患者進(jìn)行了研究。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取我院2011年5月～2015年4月收治的67例上消化道出血患者作為研究對(duì)象，臨床表現(xiàn)為不同程度血便、嘔血，伴發(fā)熱、腹脹、失血性周?chē)h(huán)衰竭，伴或不伴腹痛，經(jīng)內(nèi)科保守處理無(wú)效或出血原因不明，無(wú)造影及介入禁忌證，其中26例有明確手術(shù)病理結(jié)果，且患者均對(duì)本研究知情，自愿參與研究。其中男42例，女25例；年齡18～78（49.6±2.1）歲。

2　結(jié)果

2.1超選擇性血管造影檢出上消化道出血陽(yáng)性率本研究67例中，SATE明確出血灶50例，陽(yáng)性率為74.63%。其中對(duì)比劑外溢11例（22.00%），8例造影劑經(jīng)潰瘍部位動(dòng)脈外溢，3例造影可見(jiàn)肝右動(dòng)脈分支破裂，造影劑外溢形成假腔；21例（42.00%）腫瘤性血管出血者可見(jiàn)供血?jiǎng)用}增粗，腫瘤血管增生，有腫瘤染色表現(xiàn)；23例（46.00%）可見(jiàn)異常血管影。27例SATE未明確出血灶，其中18例受腸氣、腸胃蠕動(dòng)偽影干擾，無(wú)法清晰顯示；7例造影前已作止血治療，應(yīng)用縮血管藥物，導(dǎo)致責(zé)任血管痙攣，出現(xiàn)暫時(shí)性出血停止；2例因術(shù)者未發(fā)現(xiàn)直接及間接征象，造成漏診。

2.2上消化道出血SATE定位與手術(shù)病理結(jié)果比較本組26例有手術(shù)病理結(jié)果，且經(jīng)SATE診斷為陽(yáng)性患者中，SATE確診出血灶分別位于胃及十二指腸、膽道、空腸，與手術(shù)病理相符22例（84.62%），其中1例十二指腸出血、3例膽道出血SATE均誤診為空腸出血。見(jiàn)表1。

表1　上消化道出血SATE定位與手術(shù)病理結(jié)果比較［n（%）］

2.3上消化道出血SATE定性與手術(shù)病理結(jié)果比較本組26例有手術(shù)病理結(jié)果患者中，SATE定性分別為腫瘤性、血管性、十二指腸潰瘍、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈病變。與病理診斷相符20例，誤診6例，定性診斷符合度為76.92%。其中4例腫瘤性病變因直徑較小，造影未見(jiàn)腫瘤明顯濃染，誤診為血管性病變；2例十二指腸潰瘍誤診為胃黏膜下恒徑動(dòng)脈病變。見(jiàn)表2。

2.4經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療上消化道出血效果本組50例SATE陽(yáng)性者中，37例具備血管栓塞適應(yīng)證，均接受經(jīng)導(dǎo)管插管栓塞治療，32例止血成功，均實(shí)現(xiàn)即刻止血，止血成功率為86.49%；無(wú)效5例，其中2例因栓塞不徹底導(dǎo)致再出血，3例經(jīng)導(dǎo)管插管栓塞后側(cè)支血管供血。13例不具備栓塞指征者均接受外科電凝止血處理，均止血成功后出院。17例SATE陰性者中，10例外科電凝止血術(shù)后出血停止；其余7例經(jīng)保守治療緩解并出院。

表2　上消化道出血SATE定性與手術(shù)病理結(jié)果比較［n（%）］

3　討論

消化道出血為臨床常見(jiàn)急癥，以嘔血、腹痛、貧血、黑便為特點(diǎn)，發(fā)病率高。部分或因出血量大、出血部位復(fù)雜，診療困難，預(yù)后差［4］。以上消化道出血常見(jiàn)，早期多采用鋇餐造影、內(nèi)鏡檢查等診斷方式［5］。前者可清晰顯示消化道腔內(nèi)占位、外壓病變，但對(duì)血管及腸間病變顯露差，多提倡在患者病情穩(wěn)定、止血后作檢查，對(duì)活動(dòng)期出血、急診患者應(yīng)用有其局限性。后者雖可在內(nèi)鏡直視下觀察病灶特點(diǎn)，并作定性診斷，配合行止血治療，但檢查范圍窄，對(duì)部分出血量較大患者使用受限，且術(shù)野差，盲區(qū)多［5］。而放射性核素定性診斷雖有其較高的敏感度，但定位準(zhǔn)確度低，多適用于腸道占位病變者，而對(duì)急重癥患者常有其局限性［6］。20世紀(jì)70年代初期，有臨床試驗(yàn)研究報(bào)道，選擇性動(dòng)脈造影可確診消化道出血病灶，配合數(shù)字減影技術(shù)，可清晰顯示血管結(jié)構(gòu)，檢出微小病灶，且可控性強(qiáng)，可實(shí)時(shí)觀察造影劑在患者血管內(nèi)的流動(dòng)狀況，便于作定性及定位診斷［7］。尤其隨著超選擇性血管造影技術(shù)的完善，其在上消化道出血診斷中的優(yōu)勢(shì)更為明顯。

本研究中67例上消化道出血患者，經(jīng)超選擇性血管造影檢出50例，檢出率高達(dá)74.63%，與文獻(xiàn)所報(bào)道的66.00%～75.00%相近［8］。上消化道出血病因較復(fù)雜，與人體消化系統(tǒng)自身器質(zhì)性病變、消化道鄰近器官病變及組織創(chuàng)傷均有關(guān)聯(lián)。其中腫瘤性病變多表現(xiàn)為不均勻團(tuán)塊染色，或可見(jiàn)不均勻長(zhǎng)度腫瘤血管，部分可見(jiàn)血管僵直或狹窄［9］。血管性病變則常表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}迂回、增粗，分支紊亂，或可見(jiàn)畸形血管團(tuán)。動(dòng)脈瘤性病變則多突出于血管外，邊界清晰，部分瘤腔內(nèi)可見(jiàn)造影劑聚集［10］。不同病因所致上消化道出血患者的血管造影特點(diǎn)亦有其差異，因此，可將其作為定性診斷的輔助工具。本組26例有明確手術(shù)病理結(jié)果且經(jīng)SATE診斷為陽(yáng)性的患者，以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定SATE定位、定性的準(zhǔn)確性，結(jié)果證實(shí)SATE對(duì)上消化道出血定性診斷符合率為76.92%，定位符合率為84.62%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［11］，提示SATE在上消化道出血定性、定位中均有較好的應(yīng)用價(jià)值。

經(jīng)導(dǎo)管栓塞是消化道出血介入治療的常用方法，其主要通過(guò)阻斷、減少血流來(lái)降低靶血管壓力，促使血栓形成，實(shí)現(xiàn)止血。且上消化道供血?jiǎng)用}側(cè)支交通與微循環(huán)吻合好，療效肯定。而準(zhǔn)確定位出血血管，選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ牧?，則是決定止血治療有效性的關(guān)鍵。采用超選擇性血管造影較常規(guī)減影而言，顯像更為明確、清晰，可避免腸管蠕動(dòng)對(duì)圖像的影響。在確定出血靶血管后，選用微導(dǎo)管超選擇性插管可避免損傷無(wú)側(cè)支循環(huán)末梢動(dòng)脈，避免腸壁壞死，提高治療的安全性。同時(shí)在栓塞過(guò)程中，還需有選擇性釋放栓塞劑，確保足量側(cè)支血流，保障腸管成活。本研究中，經(jīng)超選擇性血管造影陽(yáng)性者中，37例具備血管栓塞適應(yīng)證患者均接受經(jīng)導(dǎo)管插管栓塞治療，止血成功率高達(dá)86.49%，肯定了經(jīng)導(dǎo)管栓塞止血治療上消化道出血的有效性。

綜上所述，SATE對(duì)上消化道出血患者血管灶及出血血管定位、定性均有較高的準(zhǔn)確性，配合經(jīng)導(dǎo)管栓塞處理，可提高即刻止血成功率，優(yōu)化患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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Clinical observation on SATE diagnosis of upper gastrointestinal hemorrhage and interventional embolization

Zhao Nian，Li Chunhua，Li Dexiu，Zhang WeizhenInterventional Diagnosis and Treatment Center，Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine Hubei Medical College，Shiyan，Hubei，442008，China

ObjectiveTo analyze the value of super-selected angiography（SATE）in the diagnosis of upper gastrointestinal hemorrhage and the effectiveness of transcatheter embolization in the treatment of gastrointestinal hemorrhage.MethodsA total of 67 patients with upper gastrointestinal hemorrhage admitted to our hospital were selected.All patients underwent SATE.26 cases had pathological results.The conformity of SATE with surgical pathology was compared to determine the qualitative and localization value. For patients with positive angiography who had embolism adaptation syndrome，transcatheter embolization was performed，with the hemostatic effect evaluated.ResultsAmong the 67 cases in this group，there were 50 cases of determined SATE hemorrhage lesions and bleeding blood vessels，with a positive rate of 74.63%；there were 26 patients who had conformed pathological results and were positive in SATE diagnosis；the coincidence rates of SATE and surgical pathological qualitative and localization were 76.92%and 84.62%respectively.37 patients among the 50 patients with positive SATE were treated with transcatheter embolization and the success rate of hemostasis was 86.49%.ConclusionSATE is of high accuracy in localization and qualitative analysis of hemostatic lesions in patients with upper gastrointestinal hemorrhage.The success rate of immediate hemostasis may be improved by combining with transcatheter embolization.

upper gastrointestinal hemorrhage；SATE diagnosis；transcatheter embolization

R 573.2

A

1004-0188（2016）08-0881-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.020

442008湖北十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院介入診療中心

1.2方法術(shù)前腹股溝備皮，碘過(guò)敏試驗(yàn)，建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，心電監(jiān)護(hù)；造影前10 min肌注10 mg山莨菪堿；患者仰臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，采用PHLIPS公司生產(chǎn)的FD-20 DSA造影儀，采用4～5F導(dǎo)管、SP 3F微導(dǎo)管、泥鰍導(dǎo)絲。先作右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，利多卡因浸潤(rùn)麻醉，自5F導(dǎo)管鞘內(nèi)放入4～5F導(dǎo)管，行腹腔干動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈及各主干分支超選擇性造影，采用碘海醇對(duì)比劑。腸系膜上、下動(dòng)脈造影注射速率為5～7 ml/s、4～6 ml/s，腹腔動(dòng)脈造影設(shè)定注射速率為5～8 ml/s。DSA采集速率為3～6幀/s，壓限200～400磅。確定靶血管后，選擇性插管至供血?jiǎng)用}末梢支，若出現(xiàn)對(duì)比劑滯留、外溢或相關(guān)異常血管征象，滿(mǎn)足動(dòng)脈栓塞指征（造影診斷明確，出血?jiǎng)用}顯像清晰）者，則采用明膠海綿、PVA或彈簧圈作栓塞治療；血管超選擇困難者，配合同軸微導(dǎo)管技術(shù)對(duì)靶血管行介入栓塞；未明確出血靶血管者，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。外科手術(shù)指征：超選擇困難，無(wú)法行栓塞止血，腫瘤性出血栓塞止血后需切除腫瘤者。

1.3SATE陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)直接征象：造影劑外溢，腸腔造影劑聚集；間接征象：存在畸形血管團(tuán)、紊亂血管增粗等異常血管影。將有手術(shù)病理結(jié)果及SATE診斷為陽(yáng)性的患者定性、定位結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，評(píng)估SATE診斷價(jià)值。

1.4止血療效標(biāo)準(zhǔn)成功：介入治療后立即止血或出血量顯著減低，7 d內(nèi)出血停止；無(wú)效：介入術(shù)后需配合外科手術(shù)止血，介入術(shù)后出血未見(jiàn)減少，或因栓塞造成死亡。

（2016-01-07）