陳　信

咪唑安定聯(lián)合芬太尼對危重患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的效果

陳信

目的研究咪唑安定聯(lián)合芬太尼在危重患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療中的效果及安全性。方法選擇我院進(jìn)行診治的危重患者150例，先靜脈內(nèi)注入0.05 mg/kg咪唑安定和0.25 μg/kg芬太尼行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛誘導(dǎo)，再用微量泵持續(xù)靜脈內(nèi)泵入0.05～0.15 mg/（kg·h）咪唑安定和0.05～0.2 μg/（kg·h）芬太尼，觀察鎮(zhèn)靜相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果咪唑安定聯(lián)合芬太尼的負(fù)荷劑量和維持劑量的鎮(zhèn)靜有效率均為100%；用藥5 min后的Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），15 min后繼續(xù)降低，30 min后一直維持在較低水平，各時(shí)間點(diǎn)之間的評(píng)分相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；與用藥前相比，給予咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼后，患者的心率和呼吸頻率降低，氧分壓升高，平均動(dòng)脈壓、收縮壓和舒張壓降低（P＜0.05）。結(jié)論咪達(dá)唑侖與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于危重患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，可獲得滿意的長程鎮(zhèn)靜效果，可減少人機(jī)對抗，具有很高的安全性、實(shí)用性和推廣性。

咪唑安定；芬太尼；機(jī)械通氣；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛

機(jī)械通氣治療在救治重癥監(jiān)護(hù)室危重癥患者中的應(yīng)用越來越普遍，但危重患者通常病情較為危重且復(fù)雜，機(jī)械通氣會(huì)增加患者的疼痛，患者常處于應(yīng)激狀態(tài)，易出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒，使人機(jī)不能很好的配合協(xié)調(diào)［1］。因而，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療對維持機(jī)械通氣的危重患者就顯得尤為重要［2］。目前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療已成為重癥監(jiān)護(hù)室的常規(guī)治療手段之一［3］。目前常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮革類及丙泊酚，常用的鎮(zhèn)痛藥物為阿片類激動(dòng)劑及非甾體類藥物。臨床上認(rèn)為較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)該不僅能夠達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，還能縮短喚醒時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，而且不良反應(yīng)較少。本研究探討了咪唑安定聯(lián)合芬太尼在危重患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療中的效果及安全性，旨在為危重患者臨床鎮(zhèn)靜方式的選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1病例資料選擇我院2013年9月～2015年9月收治的150例危重患者，男81例，女69例；年齡39～87（53.5±6.2）歲；機(jī)械通氣時(shí)間46～171（64.3± 15.6）h。原發(fā)病：重癥肺炎及胸部損傷36例，顱腦損傷及腦出血開顱術(shù)后41例，嚴(yán)重腹腔感染術(shù)后23例，急性重癥胰腺炎9例，急性左心衰竭10例，全身多發(fā)損傷31例。

1.2治療方法患者接入呼吸機(jī)后，先靜脈內(nèi)注入0.05 mg/kg咪唑安定和0.25 μg/kg芬太尼行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛誘導(dǎo)，注藥時(shí)間為25～60 s；將50 mg咪唑安定用生理鹽水稀釋至50 ml，以0.05～0.15 mg/（kg·h）的劑量用注射泵持續(xù)靜脈內(nèi)泵入，同時(shí)將3 mg芬太尼用生理鹽水稀釋至50 ml，以0.05～0.2 μg/（kg·h）的劑量用注射泵持續(xù)靜脈內(nèi)泵入，維持平穩(wěn)且具有一定深度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。當(dāng)藥物注射完時(shí)即停藥。

1.3觀察指標(biāo)采用Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）［4］評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果。（1）1分：不能喚醒，對外界刺激無反應(yīng)；（2）2分：對刺激有反應(yīng)但不能服從指令；（3）3分：能服從指令但易入睡；（4）4分：易喚醒且能合作；（5）5分：身心焦慮躁動(dòng)；（6）6分：非常躁動(dòng)；（7）7分：躁動(dòng)并可能造成危險(xiǎn)。Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分＜5分即為達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛要求。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS15.00軟件分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間對比采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)對比用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果在聯(lián)合給予負(fù)荷劑量后，所有患者均能在5 min內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的要求，Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分＜5分，有效率達(dá)100%；使用維持劑量也能保持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分保持在3.1～3.5分，有效率達(dá)100%。

2.2Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分治療前SAS評(píng)分為（6.4±0.7）分；治療后5 min，SAS評(píng)分為（4.3±0.6）分，15 min為（3.9±0.4）分，30 min為（3.5±0.2）分，1 h為（3.3±0.6）分，2 h為（3.2±0.9）分，4 h為（3.2± 0.6）分，6 h為（3.1±0.1）分，12 h為（3.2±0.4）分，12 h為（3.3±0.2）分，48 h為（3.4±0.1）分；與治療前相比，用藥5 min后的Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），15 min后繼續(xù)降低，30 min后一直維持在較低水平，各時(shí)間點(diǎn)之間的評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3呼吸及循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)的變化與用藥前相比，經(jīng)咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼治療后，患者的心率和呼吸頻率降低，氧分壓升高，平均動(dòng)脈壓、收縮壓和舒張壓降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況停藥清醒后出現(xiàn)入睡者5例，發(fā)生率為3.33%；出現(xiàn)低血壓7例，發(fā)生率為4.67%，經(jīng)小劑量多巴胺或補(bǔ)液升壓處理后血壓均恢復(fù)正常；出現(xiàn)心動(dòng)過緩4例，發(fā)生率為2.67%；停藥后出現(xiàn)惡心6例，發(fā)生率為4%。

表1　臨床呼吸及循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)的變化（n=150）

3　討論

對重癥監(jiān)護(hù)室的危重患者通常采用機(jī)械通氣來改善換氣功能，保證通氣量，減少呼吸氧耗，維持動(dòng)脈血氧濃度，最終達(dá)到提高人機(jī)同步的目的［5］。患者由于受到有創(chuàng)醫(yī)療操作、自身疾病、睡眠剝奪、環(huán)境束縛等多種不良因素的刺激，極易引起躁動(dòng)、焦慮、譫妄、疼痛等心理及生理不良應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體缺氧、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和代謝增加等情況，最終產(chǎn)生人機(jī)對抗，對患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響［6］。

理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)具有起效迅速，維持作用時(shí)間短，代謝快，且無明顯不良反應(yīng)［7］。咪唑安定有較好的鎮(zhèn)靜和順應(yīng)性遺忘功能，能協(xié)同阿片類鎮(zhèn)靜藥物共同發(fā)揮作用［8］。芬太尼是一種兼有鎮(zhèn)靜作用的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的75～125倍，能產(chǎn)生明顯的欣快感，且能提高咪唑安定的鎮(zhèn)靜效果，并減少其用藥劑量，與咪唑安定聯(lián)合可減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，并減少對循環(huán)及呼吸功能的不良影響［9］。咪唑安定與芬太尼聯(lián)合給藥能起到較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，維持自主呼吸功能以及機(jī)械通氣相協(xié)調(diào)［10］。

本研究探討了咪唑安定聯(lián)合芬太尼在危重患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療中的效果及安全性。先給予負(fù)荷劑量，再持續(xù)靜脈泵入維持劑量以保持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜評(píng)分，并及時(shí)調(diào)整用量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在聯(lián)合給予負(fù)荷劑量后，所有患者均能在5 min內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的要求，有效率達(dá)100%；使用維持劑量也能保持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分保持在3.1～3.5分，有效率達(dá)100%，表明不管是采用負(fù)荷劑量還是維持劑量，都能取得非常理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。原因?yàn)檫溥虬捕墒够颊吣褪軞夤懿骞芗皻夤芮虚_，緩解焦慮情緒，使呼吸與機(jī)械通氣達(dá)到同步；而芬太尼可緩解氣管插管及氣管切開產(chǎn)生的疼痛感，使患者舒適度得到改善，兩種藥物產(chǎn)生協(xié)同作用。與治療前相比，用藥5 min后的Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分明顯降低（P＜0.05），但30 min后各時(shí)間點(diǎn)之間的評(píng)分相比無明顯差異（P＞0.05），表明通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療后，患者均停止躁動(dòng)，取得較好的鎮(zhèn)靜效果。與用藥前相比，經(jīng)咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼治療后，患者的心率和呼吸頻率降低，氧分壓升高，平均動(dòng)脈壓、收縮壓和舒張壓降低（P＜0.05），表明患者的心率較為平穩(wěn)，呼吸頻率、血壓和血?dú)夥治龆嫉玫搅溯^為明顯的改善。

綜上所述，咪達(dá)唑侖與聯(lián)合芬太尼應(yīng)用于危重患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療中獲得了滿意的長程鎮(zhèn)靜效果，可減少人機(jī)對抗，是較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案，具有很高的安全性、實(shí)用性和推廣性。

［1］Lin WC，Chen CW，Wang JD，et al.Is tracheostomy a better choice than translaryngeal intubation for critically ill patients requiring mechanical ventilation for more than 14 days？A comparison of short-term outcomes［J］.BMC Anesthesiology，2015，15（1）:1.

［2］鄭蓓蓓，王迪芬，付江泉.右美托咪定與咪達(dá)唑侖在機(jī)械通氣重癥患者鎮(zhèn)靜治療中的比較研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015，22（3）:307-311.

［3］Barr J，F(xiàn)raser GL，Puntillo K，et a1.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patientsin the intensive careunit［J］.Crit Care Med，2013，41（1）: 263-306.

［4］Riker RR，Picard JT，F(xiàn)raser GL.Prospective evaluation of the sedation-agitation scale for adult critically ill patients［J］.Crit Care Med，1999，27（7）:1325-1329.

［5］曹陽，劉丹，鄧瑛瑛，等.機(jī)械通氣前強(qiáng)化口腔護(hù)理在神經(jīng)重癥昏迷患者中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（8）: 1345-1347.

［6］高娟玲.ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療的安全護(hù)理分析［J］.臨床護(hù)理雜志，2015（1）:11-13.

［7］鄭蓓蓓，王迪芬，付江泉.右美托咪定與咪達(dá)唑侖在機(jī)械通氣重癥患者鎮(zhèn)靜治療中的比較研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015，22（3）:307-311.

［8］胡碧蓉，張玲，金時(shí).丙泊酚與咪唑安定在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用［J］.實(shí)用藥物與臨床，2014，17（1）:18-20.

［9］張立平，楊永健，張近寶，等.右美托咪定加芬太尼對冠心病患者術(shù)后鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛療效觀察［J］.西南國防醫(yī)藥，2013，23（6）: 609-612.

［10］HedenqvistP，EdnerA，Jensen-WaernM.Anaesthesiain medetomidinepremedicatedNewZealandwhiterabbits:a comparisonbetweenintravenoussufentanil-midazolamand isoflurane anaesthesia for orthopaedic surgery［J］.Laboratory Animals，2014，48（2）:155-163.

Effects of midazolam and fentanyl on critical patients for sedation and analgesia during mechanical ventilation

Chen XinICU，Ankang City Central Hospital，Ankang，Shaanxi，725000，China

ObjectiveTo study the effects and safety of midazolam and fentanyl on critical patients for sedation and analgesia during mechanical ventilation.MethodsA total of 150 critical patients admitted to our hospital were selected.Firstly，intravenous injection of 0.05 mg/kg midazolam and 0.25 μg/kg fentanyl sedation was provided；and then，continuous intravenous pumping of 0.05-0.15 mg/（kg·h）midazolam and 0.05-0.2 μg/（kg·h）fentanyl sedation was provided and the sedation-related indicators were observed.ResultsThe effective rate of the sedation from the load and the maintenance doses of midazolam and fentanyl was 100%；the Riker sedation agitation score five minutes after the administration decreased significantly（P＜0.05）；15 min later，it continued decreasing；30 min later，it maintained at a low level；the scores between time points showed no significant difference（P＞0.05）；after the administration of midazolam and fentanyl，the heart rate and respiratory rate of patients were lower than those before administration；the oxygen partial pressure increased，while the mean arterial pressure，the systolic blood pressure and diastolic blood pressure decreased（P＜0.05）.ConclusionThe joint application of midazolam and fentanyl may achieve satisfactory sedation and analgesia treatment of critical patients treated with mechanical ventilation，can reduce man-machine counteraction and has high safety，practicability and popularization.

midazolam；fentanyl；mechanical ventilation；sedation；analgesia

725000陜西安康，安康市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

R 459.7

A

1004-0188（2016）08-0865-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.014

（2016-01-11）