李　敬，鄒廷前

帶蒂肌皮瓣修復(fù)舌口底缺損對(duì)吞咽和語言功能的影響

李敬，鄒廷前

目的探討帶蒂肌皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)舌口底缺損對(duì)患者吞咽和語言功能的影響。方法選擇在我院接受舌癌根治術(shù)后的42例患者為研究對(duì)象，根據(jù)所選擇皮瓣不同分為觀察組22例和對(duì)照組20例，觀察組接受帶蒂肌皮瓣修復(fù)舌口底缺損，對(duì)照組接受帶血管蒂軸型皮瓣修復(fù)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察比較兩組吞咽功能、語言功能及生活質(zhì)量。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月，觀察組吞咽功能總體評(píng)分、情感評(píng)分、功能評(píng)分以及生理評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），語音功能正常率（77.27%）明顯高于對(duì)照組（45.00%）（P＜0.05）；觀察組軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能等功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），疼痛、吞咽、體重下降等癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論帶蒂肌皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后舌口底缺損能夠改善患者的吞咽功能和語言功能，提高其生活質(zhì)量。

舌口底缺損；帶蒂肌皮瓣修復(fù)；吞咽功能；語言功能

舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤，最常見的病理類型是鱗狀細(xì)胞癌，惡性程度較高，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)較快，且擴(kuò)散、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高［1］。目前臨床治療舌癌的主要方式是手術(shù)切除聯(lián)合放化療。手術(shù)治療需要同時(shí)切除腫瘤，并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，會(huì)對(duì)局部組織造成較大創(chuàng)傷，且舌體、口底等會(huì)遺留不同程度的缺損，影響患者術(shù)后咀嚼、吞咽及語言功能［2］。帶血管蒂軸型皮瓣修復(fù)舌口底缺損能夠有效覆蓋創(chuàng)面，并在一定程度上改善咀嚼、吞咽及語言功能。但是由于皮瓣較薄且缺乏肌層，外形和功能的重建效果并不理想［3］。我院采用帶蒂肌皮瓣修復(fù)舌口底缺損，在外形和功能的重建上均取得理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例資料選擇2012年5月～2015年12月在我院接受舌癌根治的42例患者為研究對(duì)象，均明確舌癌診斷，并接受舌癌根治術(shù)，采用皮瓣修復(fù)術(shù)后舌口底缺損，排除患有其他影響吞咽、語音功能疾病者。本研究報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均被告知研究事項(xiàng)后簽署知情同意書。根據(jù)入院時(shí)間先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組22例和對(duì)照組20例。觀察組中，男13例，女性9例；年齡24～75（47.45±6.12）歲；TNM分期：T1期8例，T2期8例，T3期2例，T4期4例；接受淋巴結(jié)清掃術(shù)10例，術(shù)前接受順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶化療的12例。對(duì)照組中，男13例，女性7例；年齡25～74（48.01±6.15）歲；TNM分期：T1期7例，T2期8例，T3期3例，T期2例；接受淋巴結(jié)清掃術(shù)12例，術(shù)前接受順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶化療的10例。兩組性別、年齡、TNM分期、術(shù)前治療方式等資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2修復(fù)方法觀察組：采用帶蒂肌皮瓣修復(fù)舌口底缺損。（1）肌皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前采用多普勒超聲血流探測(cè)儀探測(cè)穿支血管點(diǎn)，在髂前上嵴（A點(diǎn)）至髕骨外上緣（B點(diǎn)）畫線，取AP連線的中點(diǎn)處為第1肌皮穿支的淺出點(diǎn)（C點(diǎn)），穿支血管主要在以C為軸心點(diǎn)，半徑約為3 cm的園內(nèi)?？v行切開皮膚和皮下組織，于闊筋膜表面下由前向后尋找外側(cè)的皮穿支，通?？梢?～3支0.5～1 mm的皮瓣穿支血管，選擇其中1支在其穿出點(diǎn)的皮膚側(cè)做標(biāo)記，并以標(biāo)志位置為軸心，根據(jù)舌口底缺損范圍設(shè)計(jì)所需皮瓣的形狀、大小、厚度等。切開皮瓣邊緣，在闊筋膜張肌表面完全游離皮瓣至肌筋膜淺面，僅留取穿支周圍約2 mm的闊筋膜。在皮瓣下方切取略小于皮瓣的股外側(cè)肌瓣，由外向內(nèi)分離，切斷后結(jié)扎穿支部位下方的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支遠(yuǎn)心端，形成肌皮瓣。沿降支血管走向由遠(yuǎn)及近端解剖，如果是肌間隙皮穿支，解剖較為簡(jiǎn)單，沿途注意保留供應(yīng)肌肉的小分支血管；如果是肌皮穿支，考慮到需要切開血管表面的少許肌肉才能顯露穿支血管的走向，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎操作，小心保留供應(yīng)肌肉的小分支血管。解剖完成后，結(jié)扎并切斷該處遠(yuǎn)端的降支血管。向上游離所需血管蒂長(zhǎng)度時(shí)，注意保留伴行神經(jīng)，縫合皮瓣邊緣和肌肉，至此肌皮瓣準(zhǔn)備完畢。（2）舌口底修復(fù)：用溫鹽水濕敷皮瓣血管蒂，待受區(qū)準(zhǔn)備好后，結(jié)扎切斷血管蒂，經(jīng)下頜骨內(nèi)側(cè)隧道引至下頜處進(jìn)行血管吻合，為防止關(guān)創(chuàng)前血管蒂扭曲等引起術(shù)后皮瓣壞死等危象，應(yīng)在穿支皮瓣于口內(nèi)完成創(chuàng)面修復(fù)定位，肌瓣填塞舌口底并與舌口底周圍殘留的懸吊縫合固定。血管采用端端吻合法，一般選擇較粗的伴行靜脈和受區(qū)靜脈吻合，每個(gè)皮瓣吻合1條動(dòng)脈和伴行的1～2條靜脈，術(shù)后在頸部和皮瓣深面放置負(fù)壓引流管，盡量避開吻合血管。

對(duì)照組：采用參考文獻(xiàn)［4］的方法，制作薄型股前外側(cè)皮瓣作為帶血管蒂軸型皮瓣，對(duì)舌口體缺損進(jìn)行修復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，對(duì)患者下述指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3.1吞咽功能采用安德森吞咽困難量表（MDADI）［5］對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)分，包括總體狀況、情感、功能、生理4個(gè)維度20個(gè)條目，每個(gè)條目均采用5級(jí)評(píng)分法，1分為非常贊同，5分為非常不贊同，得分越高、吞咽功能越好。

1.3.2語言功能采用含100個(gè)漢字的語音清晰度測(cè)試字表，要求患者逐字朗讀，每字間隔1 s，由3位語音師進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)語音清晰度為正確發(fā)音字?jǐn)?shù)占語音字表總數(shù)的百分比進(jìn)行評(píng)估：正常：清晰度＞96%；輕度語音障礙：＞70%～96%；中度語音障礙：35%～70%；重度語音障礙＜35%。

1.3.3生活質(zhì)量采用歐洲癌癥研究組織頭頸癌生存質(zhì)量問卷（QLQ-H&N35）［6］，對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，功能評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量狀況越好；癥狀評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量狀況越差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組術(shù)后6個(gè)月吞咽功能評(píng)分比較

2　結(jié)果

2.1吞咽功能術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組的總體評(píng)分、情感評(píng)分、功能評(píng)分以及生理評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，表1）。

2.2語音功能術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組語音功能正常率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2　兩組語音功能比較［n（%）］

2.3生活質(zhì)量術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能等功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），疼痛、吞咽、體重下降等癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組在其他項(xiàng)目評(píng)分上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的QLQ-H&N35量表評(píng)分比較

3　討論

手術(shù)切除及淋巴結(jié)清掃是臨床治療舌癌的主要方法，但會(huì)造成舌體、口底不同程度的缺損，并影響吞咽、語言功能［7］，需要進(jìn)行皮瓣修復(fù)［8］。血管蒂軸型皮瓣是用于舌癌術(shù)后修復(fù)最常用的皮瓣，但是由于皮瓣較薄，對(duì)外形和功能的重建效果較差［9］。

皮瓣修復(fù)的價(jià)值不僅在于覆蓋創(chuàng)面、恢復(fù)外形，還需要輔助剩余舌體完成吞咽功能，并最大限度地保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。帶蒂肌皮瓣帶有肌肉且組織量豐富，用于舌口底缺損修復(fù)時(shí)，有助于舌體功能的恢復(fù)［10］。

MDADI量表是評(píng)估吞咽功能的權(quán)威量表，其信度與效度得到國(guó)內(nèi)外專家的一致認(rèn)同［11］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月觀察組的總體評(píng)分、情感評(píng)分、功能評(píng)分以及生理評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示帶蒂肌皮瓣修復(fù)對(duì)舌癌術(shù)后吞咽功能的修復(fù)效果優(yōu)于帶血管蒂軸型皮瓣修復(fù)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似［12-13］。

舌體組織缺損除了會(huì)對(duì)吞咽功能造成影響外，還會(huì)影響正常的語言功能。修復(fù)舌口底缺損的理想皮瓣應(yīng)該具有質(zhì)地良好、解剖恒定、血供充足的性質(zhì)。帶蒂肌皮瓣有神經(jīng)支配的潛能，且可任意擺放，保留殘余舌體運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而提高語音清晰度［14］。本研究?jī)山M術(shù)后語音功能比較結(jié)果也證實(shí)此點(diǎn)。

QLQ-H＆N35是評(píng)價(jià)日常生活質(zhì)量的常用量表，主要針對(duì)頭頸部腫瘤患者［15］。其中的語言問題條目評(píng)分能夠直接反映舌癌患者術(shù)后的語言功能，其他條目也能夠間接評(píng)估語言功能。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能等功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），疼痛、吞咽、體重下降等癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），說明帶蒂肌皮瓣修復(fù)對(duì)舌癌術(shù)后語言功能的修復(fù)效果優(yōu)于帶血管蒂軸型皮瓣修復(fù)。

綜上所述，帶蒂肌皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)舌口底缺損，能夠改善患者的吞咽和語言功能，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。本研究的局限性在于樣本量較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)論造成偏倚，有待于今后擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步研究。

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Effects of pedicled myocutaneous flap repair of floor of tongue and mouth on patients'swallowing and linguistic function

Li Jing，Zou TingqianDepartment of Stomatology，Jingmen Second People's Hospital，Jingmen，Hubei，448000，China

ObjectiveTo explore the effects of pedicled myocutaneous flap repair of floor of tongue and mouth on patients' swallowing and linguistic function.MethodsA total of 42 patients who had of tongue and mouth in the observation group was treated with pedicled myocutaneous flap repair and the control group was treated with vascular pedicle axial flap repair.Six months later，the swallowing function，linguistic function and life quality in the two groups were observed and compared.ResultsSix months after the operation，the overall score，emotional score，function score and physiology score in the observation group were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）；the normal rate of linguistic function（77.27%）was much higher than that（45.00%）in the control group（P＜0.05）；the scores of the physical，characteristic，emotional，cognitive and social functions were higher than those in the control group（P＜0.05）；the scores of such symptom as pain，difficulty in swallowing and weight loss were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）. ConclusionPedicled myocutaneous flap repair of floor of tongue and mouth after tongue cancer surgery can improve the patients' swallowing function and linguistic function，and improve their life quality.

flap repair after tongue cancer surgery in our hospital were selected and divided into an observation group（n=22）and a control group（n=20）according to the flap selected.The floor

pedicled myocutaneous flap repair of floor；tongue and mouth；swallowing function；linguistic function

R 739.86/783.9

A

1004-0188（2016）08-0834-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.003

湖北省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（2014CFC1030）

448000湖北荊門，荊門市第二人民醫(yī)院口腔科

李敬，E-mail:408086151@qq.com

（2016-05-26）