李冠華，謝厚云，張灝，馬濤，王維，隋波

（火箭軍總醫(yī)院 麻醉科，北京 100088）

兩種麻醉方法用于內(nèi)鏡下微量射頻術(shù)的效果觀察

李冠華，謝厚云，張灝，馬濤，王維，隋波

（火箭軍總醫(yī)院 麻醉科，北京 100088）

目的 比較兩種麻醉方法用于胃食管反流（GERD）患者內(nèi)鏡下微量射頻治療的麻醉效果及安全性。方法 選擇內(nèi)鏡下微量射頻治療的GERD患者80例，隨機(jī)分為右美托嘧啶+依托咪酯+舒芬太尼（DES）組和異丙酚+咪達(dá)唑侖+芬太尼（PMF）組。記錄患者給藥前（T0）、給藥后（T1）、胃鏡檢查開始（T2）、射頻治療開始（T3）、射頻治療5 min（T4）、10 min（T5）及治療結(jié)束（T6）時(shí)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）和呼吸頻率（RR）；觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、操作反應(yīng)、藥物追加、不良反應(yīng)發(fā)生情況、麻醉效果及醫(yī)生和患者滿意度。結(jié)果 與麻醉前比較，兩組患者給藥后HR、SpO2、SBP、DBP和RR均有下降，治療過程中變化不顯著，但DES組變化更加平穩(wěn)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DES組患者操作反應(yīng)少于PMF組，且治療中藥物追加明顯減少。DES組患者呼吸幅度大影響操作及注射痛等不良反應(yīng)發(fā)生少于PMF組，其中PMF組2例誘發(fā)哮喘發(fā)作終止治療。DES組麻醉效果及醫(yī)生、患者滿意度均優(yōu)于PMF組。結(jié)論 GERD患者微量射頻治療使用右美托嘧啶、依托咪酯、舒芬太尼麻醉更加安全有效，且使用方便，更好的滿足了手術(shù)需求。

麻醉；胃食管反流；射頻

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）合并咽喉、呼吸道等食管外癥狀時(shí)通常更加痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其治療方法主要有藥物治療、內(nèi)鏡下微量射頻術(shù)治療和手術(shù)治療。與普通內(nèi)鏡的麻醉比較，內(nèi)鏡下微量射頻手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、刺激大，對(duì)麻醉要求更高，除保證患者安全，防止反流、誤吸、缺氧外，還要保證充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及呼吸平穩(wěn)。我院自2006年開展內(nèi)鏡下微量射頻術(shù)，采用異丙酚-咪達(dá)唑侖-芬太尼靜脈麻醉［1］，較為安全有效，但仍有部分患者麻醉效果不佳出現(xiàn)操作反應(yīng)，并有脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）下降、呼吸幅度大影響治療和注射痛等不良事件發(fā)生。由于右美托嘧啶、依托咪酯、舒芬太尼對(duì)呼吸、循環(huán)影響輕微和麻醉效果更佳等優(yōu)點(diǎn)，近年來逐漸用于內(nèi)鏡檢查和治療的靜脈麻醉中。本研究擬評(píng)價(jià)兩種麻醉方法用于內(nèi)鏡下微量射頻術(shù)的麻醉效果和不良事件發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。內(nèi)鏡下微量射頻術(shù)治療患者80例，性別不限，年齡38～64歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）21～27 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。無藥物過敏、濫用史，無呼吸道感染且近期無哮喘發(fā)作。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為兩組（n =40）：異丙酚+咪達(dá)唑侖+芬太尼組（PMF組）和右美托咪啶+依托咪酯+舒芬太尼組（DES組）。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁飲食，術(shù)前30 min皮下注射東莨菪堿0.30 mg。入室后連接飛利浦多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR）、SpO2、血壓（blood pressure， BP）。開放上肢靜脈通道，靜脈注射甲強(qiáng)龍80.00 mg?；颊呷∽髠?cè)臥位，以利于內(nèi)鏡操作及口腔分泌物引流，防止誤吸；頭后仰保持氣道通暢， 鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min；顯露胸腹部便于觀察呼吸運(yùn)動(dòng)。DES組于10 min內(nèi)靜脈泵入右美托咪定（江蘇恒瑞，批號(hào)15043032）0.8μg/kg，期間靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福，批號(hào)1150315）0.2μg/kg，操作開始前靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華，批號(hào)20141210）0.15 mg/kg，隨后以右美托咪啶0.6～0.8μg/（kg·h）速率維持；PMF組于10 min內(nèi)靜脈泵入0.2 ml/kg生理鹽水，期間先后靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華，批號(hào)20141207）0.05 mg/kg、靜脈注射芬太尼（宜昌人福，批號(hào)1140413）2.0μg/kg，操作開始前靜脈注射異丙酚（西安力邦，批號(hào)1140413）1.00 mg/kg。兩組均于患者意識(shí)和睫毛反射消失后，置入胃鏡開始治療。如治療中出現(xiàn)操作反應(yīng)（如嗆咳、體動(dòng)）則分別追加依托咪酯4.00 mg或異丙酚20.00 mg；DES組于治療結(jié)束前10 min停止右美托咪定輸注。

如術(shù)中收縮壓（systolic blood pressure，SBP）下降幅度超過基礎(chǔ)值的30%、HR低于55次/min，則適當(dāng)減小麻醉藥用量，如無緩解分別給予麻黃堿、阿托品治療；當(dāng)SpO2下降，則托下頜、增大氧氣流量，如無效則退出胃鏡面罩加壓給氧，有哮喘發(fā)作者立即予以氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)后送麻醉恢復(fù)室觀察，患者意識(shí)清醒，無頭暈、惡心，生命體征平穩(wěn)后送返病房。

1.3觀察指標(biāo)

記錄麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、胃鏡檢查開始（T2）、射頻治療開始（T3）、射頻治療5 min（T4）、10 min（T5）及治療結(jié)束（T6）時(shí)SBP、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、HR、SpO2；記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間（從術(shù)畢至定向力恢復(fù)并能說出自己的名字的時(shí)間）、追加藥物、操作反應(yīng)及不良事件發(fā)生情況（如流淚、嗆咳、肢體活動(dòng)、低血壓、高血壓、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、SpO2下降、注射痛、肌顫和哮喘發(fā)作等）；觀察麻醉效果（分級(jí)：優(yōu)，術(shù)中患者表情自然，無痛苦面容和肢體活動(dòng)；良，術(shù)中患者皺眉，無意識(shí)呻吟，有輕微肢體活動(dòng)，但不影響手術(shù)進(jìn)行；差，術(shù)中患者表情痛苦，喊叫、出汗、流淚、肢體扭動(dòng)明顯，手術(shù)無法進(jìn)行），記錄手術(shù)醫(yī)生及患者滿意情況（滿意或不滿意）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，兩兩比較用LSD檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)過程比較

兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及清醒時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和清醒時(shí)間比較 （x±s）

2.2兩組患者操作反應(yīng)及追加藥物發(fā)生率的比較

兩組患者麻醉后HR、SpO2、SBP和DBP均有下降，治療過程中變化不明顯，但DES組各指標(biāo)變化更加平穩(wěn)。DES組患者操作反應(yīng)少于PMF組，且治療中藥物追加次數(shù)明顯減少。見表3。

表3 兩組患者操作反應(yīng)及追加藥物發(fā)生率的比較 例（%）

2.3兩組患者不良事件發(fā)生情況

DES組SpO2下降、呼吸幅度大影響治療及注射痛等不良事件發(fā)生少于PMF組，其中PMF組2例操作過程中誘發(fā)哮喘發(fā)作終止治療。DES組出現(xiàn)HR降低、肌顫多于PMF組，但均不嚴(yán)重，兩組共4例患者HR低于55次/min給予阿托品0.10 mg靜脈注射后均好轉(zhuǎn)。見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況 例

2.4兩組受術(shù)者麻醉效果及滿意度

DES組麻醉效果優(yōu)于PMF組，且患者、醫(yī)生滿意度均高于PMF組。見表5。

表5 兩組受術(shù)者麻醉效果及滿意度

3 討論

內(nèi)鏡下微量射頻術(shù)為微創(chuàng)治療方法，全過程共治療6個(gè)平面、14次、56個(gè)點(diǎn)，每次治療持續(xù)60 s，治療過程中設(shè)定射頻能量溫度85℃，同時(shí)用滅菌注射用水降低黏膜表面溫度不超過45℃［2-3］。與普通內(nèi)鏡檢查相比，射頻治療需兩次置入胃鏡，一次置入射頻導(dǎo)管，操作時(shí)間較長(zhǎng)、刺激大、分泌物多，且該類患者術(shù)前多伴有反流、哮喘等癥狀，其分泌物或胃內(nèi)液體極易引起反流、誤吸甚至誘發(fā)哮喘發(fā)作。另外，治療過程中根據(jù)胃鏡測(cè)量的刻度定位治療平面，如患者呼吸幅度過大可影響定位準(zhǔn)確性，妨礙治療效果。因此，內(nèi)鏡下微量射頻術(shù)對(duì)麻醉要求更高，除保證患者安全，防止反流、誤吸、缺氧外，還要保證充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及呼吸平穩(wěn)。

本研究中，為了防止單一用藥劑量過大引起的呼吸循環(huán)抑制，兩組均采用聯(lián)合用藥，于10 min內(nèi)依次給予誘導(dǎo)劑量，防止抑制效應(yīng)重疊。本研究結(jié)果表明，兩組麻醉效果均基本滿意，但與PMF組比較，DES組治療過程中HR、SpO2、SBP和DBP更平穩(wěn)，操作反應(yīng)更少，蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DES組治療過程中追加藥物少，而PMF組治療過程中更易出現(xiàn)操作反應(yīng)，需要麻醉醫(yī)生時(shí)刻觀察患者反應(yīng)，及時(shí)追加麻醉藥，防止治療時(shí)體動(dòng)造成消化道損傷，增加了麻醉工作強(qiáng)度。PMF組不良事件發(fā)生較多，以注射痛、SpO2下降和呼吸幅度過大影響治療為主，個(gè)別患者哮喘發(fā)作需臨時(shí)終止治療；而DES組不良事件明顯減少，僅個(gè)別患者出現(xiàn)HR下降，給予阿托品后好轉(zhuǎn)。

右美托咪定鎮(zhèn)靜作用與咪達(dá)唑侖不同，時(shí)間短且程度易于調(diào)節(jié)，能引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠，即“清醒鎮(zhèn)靜”；對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微，還有減少麻醉藥用量的優(yōu)點(diǎn)［4］。其呼吸抑制作用主要表現(xiàn)在可輕微降低靜息每分通氣量，其程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于阿片類、異丙酚及咪達(dá)唑侖的呼吸抑制，且對(duì)阿片類的呼吸抑制無協(xié)同作用［5-6］。右美托咪定持續(xù)泵入后，其他藥物追加次數(shù)明顯降低，年輕男性患者需要追加1或2次，不僅循環(huán)、呼吸系統(tǒng)更加平穩(wěn)，且大大降低了麻醉醫(yī)生工作強(qiáng)度。依托咪酯對(duì)血管基本無刺激性，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，誘導(dǎo)期安靜舒適［7］；而丙泊酚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響顯著，容易致心律失常、BP下降，尤其老年人各臟器功能退行性改變，對(duì)靜脈麻醉藥敏感性增加，更易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥［8］；使用依托咪酯誘導(dǎo)后，出現(xiàn)BP下降以及氧飽和度下降例數(shù)明顯降低，且避免了注射痛的發(fā)生。與芬太尼相比，舒芬太尼作用時(shí)間長(zhǎng)，具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用并且可維持心血管功能穩(wěn)定，胃腸道副作用少，一次給藥即可有效緩解胃鏡檢查時(shí)的咽喉部反射，減少患者嗆咳、體動(dòng)［9-11］。3種藥物聯(lián)合使用，減少了治療中依托咪酯追加，呼吸循環(huán)波動(dòng)更小，患者循環(huán)穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)、蘇醒快，操作反應(yīng)及不良事件發(fā)生明顯降低。當(dāng)然，對(duì)術(shù)前存在心動(dòng)過緩的患者使用右美托咪定需謹(jǐn)慎。

綜上所述，GERD患者采取內(nèi)鏡下微量射頻術(shù)治療使用右美托咪定+依托咪酯+舒芬太尼麻醉更加安全有效，而且降低了麻醉醫(yī)生的工作強(qiáng)度。

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（曾文軍 編輯）

Effect of two different anesthesia methods in GERD patients for radiofrequency treatment

Guan-hua Li， Hou-yun Xie， Hao Zhang， Tao Ma， Wei Wang， Bo Sui
（Department of Anesthesiology， General Hospital of the PLA Rocket Force， Beijing 100088， China）

Objective To observe the safety and efficacy of two different anesthesia methods in GERD（Gastroesophageal reflux disease） patients for radiofrequency treatment. Methods Eighty GERD patients for radiofrequency treatment were randomly divided into the Dexmedetomidine-Etomidate-Sufentanil group （group DES）and the Propofol-Midazolam-Fentanil group （group PMF）. SBP， DBP， HR， SpO2and RR were recorded at different times. Operating time， awaking time， operant response， the dose of anesthetics， the adverse reactions， the anesthesia effect and the satisfaction were recorded as well. Result After anesthesia， SBP， DBP， HR， SpO2and RR were lower in both groups. There were no signifi cant differences during the therapeutic process， but the changes were more stable in group DES. There were no signifi cant differences in the operating time and awaking time in both groups. The operant response and the dose of anesthetics were less in group DES than that in group PMF. The case of preventing operation and injection pain were less in group DES than that in group PMF. In group PMF， 2 cases were stopped therapy because of asthmatic attack. The anesthesia effect and the satisfaction in group DES were better than that in group PMF. Conclusion Dexmedetomidine， Etomidate and Sufentanil can be used safer and more effective in GERD patients for radiofrequency treatment.

anesthesia； GERD； radiofrequency

R614

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.008

1007-1989（2016）10-0033-04

2016-04-28

隋波，E-mail：Suibo_0120@163.com；Tel：010-66343448