蔣思雄，楊玻，鞠紅衛(wèi)，于娜，高春霞，范治璐，孫衛(wèi)兵，劉志宇，王琦，王梁，于洋，王煒，姜豐澤，關(guān)升

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連 116027）

弓狀韌帶與腎動脈關(guān)系的后腹腔鏡腎切除解剖學(xué)研究

蔣思雄，楊玻，鞠紅衛(wèi)，于娜，高春霞，范治璐，孫衛(wèi)兵，劉志宇，王琦，王梁，于洋，王煒，姜豐澤，關(guān)升

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連 116027）

目的 探討弓狀韌帶的解剖及其在后腹腔鏡解剖性腎切除手術(shù)中作為腎動脈定位標(biāo)志的臨床意義。方法 回顧性分析2008年1月- 2014年7月行后腹腔鏡解剖性腎切除術(shù)297例的病例資料。其中，男176例，女121例，年齡26～82歲，平均54.6歲。左側(cè)174例，右側(cè)123例。腎癌186例，腎盂癌74例，輸尿管癌37例。術(shù)中采用“用多少，開多少，寧少勿多”的原則按需打開部分腎后間隙，顯露腰大肌、腰方肌及膈肌等后腹腔解剖標(biāo)志。識別內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶，以內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為導(dǎo)向，尋找并顯露腎動脈。Hem-o-lok處理切斷后，于其內(nèi)下深面稍做游離，即可顯露腎靜脈，同法處理，總結(jié)后腹腔鏡下內(nèi)側(cè)弓狀韌帶與腎動脈的解剖定位關(guān)系。結(jié)果 后腹腔鏡下可清晰識別三個肌性標(biāo)志，即腰大肌、腰方肌及膈肌；及二個韌帶標(biāo)志，即外側(cè)弓狀韌帶及內(nèi)側(cè)弓狀韌帶。內(nèi)外弓狀韌帶在腔鏡下呈現(xiàn)“海鷗”樣外觀，內(nèi)側(cè)弓狀韌帶水平向中線方向走行，正對腎動脈。以內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為定位標(biāo)志，297例手術(shù)快速尋找腎血管，明顯縮短手術(shù)時間，同時也減少了因損傷腎血管出血而中轉(zhuǎn)開放的幾率。結(jié)論 遵循“用多少，開多少，寧少勿多”的原則游離腎后間隙能依托腎周自身的懸吊固定結(jié)構(gòu)顯露腎血管，減少操作通道的數(shù)量；內(nèi)側(cè)弓狀韌帶是后腹腔鏡上尿路手術(shù)中腎動脈的重要定位標(biāo)志，以之為導(dǎo)引尋找腎動脈，能縮短手術(shù)時間。

腹腔鏡；腎切除術(shù)；腎動脈；腎靜脈；弓狀韌帶；解剖標(biāo)志

自1991年CLAYMAN等［1］用腹腔鏡切除第1例腎臟以來，腹腔鏡腎切除成為泌尿外科最多的腹腔鏡手術(shù)，已應(yīng)用于腎癌、腎盂癌、輸尿管癌和無功能腎等多種疾病。該手術(shù)過程中的難點(diǎn)是腎血管的尋找及處理。若能快速尋找并準(zhǔn)確處理，能縮短手術(shù)時間，減少因出血中轉(zhuǎn)開放的幾率，提高手術(shù)安全性。本文探討常規(guī)三Trocar入路后腹腔鏡腎切除手術(shù)中腎動脈與內(nèi)側(cè)弓狀韌帶的解剖學(xué)關(guān)系，總結(jié)快速定位腎動脈的后腹腔標(biāo)志。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2008年1月-2014年7月因腫瘤行后腹腔鏡腎切除術(shù)297例的病例資料。其中，男176例（59.26%），女121例（40.74%），年齡26～82歲，平均54.6歲。左側(cè)174例，右側(cè)123例。腎癌186例，腎盂癌74例，輸尿管癌37例。

1.2手術(shù)方法

均采用氣管內(nèi)麻醉，健側(cè)臥位，腰部墊高。經(jīng)后腹腔途徑，患側(cè)內(nèi)側(cè)腋后線12肋下做長約1.5 cm切口（A點(diǎn)），止血鉗鈍性撐開肌肉和腰背筋膜，以食指緊貼腹壁推開后腹膜。置入可視球囊擴(kuò)張器，注入空氣600～800 ml，建立后腹腔間隙。手指引導(dǎo)下，分別于腋前線肋緣下（B點(diǎn)）、腋中線髂嵴上方2.0 cm處（C點(diǎn)）置入5 mm、12 mm Trocar，A點(diǎn)放置12 mm Trocar，雙7#絲線縫緊，防止漏氣。連接氣腹機(jī)，維持壓力在12～14 mmHg。先由背側(cè)向腹側(cè)弧形清理腹膜外脂肪，進(jìn)一步擴(kuò)大間隙，便于識別標(biāo)志。辨認(rèn)腎臟上下極，靠近腎中部于背側(cè)以超聲刀或電鉤銳性打開側(cè)錐筋膜少許，雙手以器械拮抗，鈍性擴(kuò)大腎后間隙，可見疏松的相對無血管區(qū)及菲薄的腰肌肌膜（圖1）。適當(dāng)向上游離，識別膈肌及弓狀韌帶。內(nèi)側(cè)弓狀韌帶向中線延伸處即為腎動脈所在。以吸引器由近心端向腎門端做“劃撥樣”鈍性分離，非血管條索以超聲刀切斷，即可顯露腎動脈。打開血管鞘，吸引器分離后直角鉗將血管后組織推開，Hem-o-lok由近心端向腎門端三重夾閉。于腎動脈內(nèi)下深面尋找腎靜脈，同法游離、處理。腎血管處理完畢后再擴(kuò)大打開腎后間隙平面，進(jìn)行下一步腎臟的游離。

1.3觀察指標(biāo)

分節(jié)點(diǎn)記錄顯露腎動脈時間（以建立Trocar開始手術(shù)錄像為始點(diǎn)）、腎切除時間及出血量。

圖1 清理腹膜外脂肪后所見

2 結(jié)果

本組手術(shù)常規(guī)建立后腹腔手術(shù)通道后，清理腹膜外脂肪，進(jìn)一步擴(kuò)大后腹腔操作間隙。遵循“用多少，開多少，寧少勿多”的原則適當(dāng)游離腎后間隙，能清晰顯露側(cè)腹壁肌肉：下方為腰方肌和腰大肌，上方為膈肌，在肌肉分界線間可見略致密白色韌帶樣結(jié)構(gòu)。附在外上方腰方肌表面的為外側(cè)弓狀韌帶，附在內(nèi)下方腰大肌表現(xiàn)的為內(nèi)側(cè)弓狀韌帶（圖2），游離后可見膈肌、腰大肌及腰方肌，并于膈肌與腰大肌及腰方肌交匯點(diǎn)可見白色略致密結(jié)締組織，即為內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶。內(nèi)側(cè)弓狀韌帶水平向中線走行，正對腎動脈（圖3），以內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為定位解剖標(biāo)志，向腎門適當(dāng)分離表面脂肪組織，即可見腎動脈，術(shù)中見內(nèi)側(cè)弓狀韌帶正對腎動脈。借此導(dǎo)引，297例手術(shù)中均能快速尋找腎動脈。顯露腎動脈時間8～28 min（平均16 min），腎切除手術(shù)時間50～115 min（平均85 min），出血量20～50 ml，未輸血，無中轉(zhuǎn)開放。

3 討論

3.1后腹腔途徑解剖標(biāo)志研究現(xiàn)狀

腹腔鏡腎切除與開放腎切除相比有其明顯的優(yōu)勢，除創(chuàng)傷小、術(shù)后止痛劑用量少、住院時間短和恢復(fù)快外，在生活質(zhì)量方面亦優(yōu)于開放手術(shù)［2］，而且獲得與開放手術(shù)相同的腫瘤治療效果［3］。腹腔鏡腎切除有經(jīng)后腹腔和經(jīng)腹腔兩種路徑，歐美國家多采用經(jīng)腹腔入路［4］。國內(nèi)泌尿外科醫(yī)師普遍認(rèn)為經(jīng)后腹腔路徑抵達(dá)腎臟更為便捷，對腹腔干擾小，且腎動脈多位于腎靜脈后方，該路徑能快速顯露腎動脈。但要完成手術(shù)必須具有一定的經(jīng)驗(yàn)和技巧，其中準(zhǔn)確定位腎門、尋找并處理腎血是該手術(shù)的難點(diǎn)［5］。尤其是后腹腔路徑存在空間小及解剖定位標(biāo)志少等劣勢，限制其應(yīng)用。腹腔鏡腎切除中轉(zhuǎn)開放手術(shù)大多數(shù)都因?yàn)槟I蒂出血所致［6］。因此，如何在有限的空間確定解剖標(biāo)志，快速尋找、顯露并控制腎動靜脈顯得至關(guān)重要。文獻(xiàn)中也提到了諸多應(yīng)用標(biāo)志，如辨認(rèn)動脈搏動、生殖血管、輸尿管和下腔靜脈等定位［7-8］，但是這些標(biāo)志不夠精準(zhǔn)，且需要大量的手術(shù)數(shù)量積累才能總結(jié)出個人的體會性經(jīng)驗(yàn)，可重復(fù)性不高?；诖?，筆者希望通過病例回顧、手術(shù)視頻總結(jié)及再手術(shù)應(yīng)用驗(yàn)證，尋找重復(fù)性高、定位準(zhǔn)確的定為標(biāo)志。

3.2后腹壁肌肉及韌帶

后腹壁由膈肌的腰部、腰方肌和腰大肌以及外側(cè)弓狀韌帶、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶和膈肌腳構(gòu)成。膈肌腰部起至外側(cè)弓狀韌帶、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶和膈肌腳，外側(cè)弓狀韌帶是膈肌在腰方肌前面的筋膜增厚，向內(nèi)側(cè)走形附于第12肋和第1腰椎橫突；內(nèi)側(cè)弓狀韌帶是膈肌在腰大肌前面筋膜的增厚，向內(nèi)側(cè)走行附于第1、2腰椎體側(cè)面與第1腰椎橫突之間。本組研究中在后腹腔鏡下這些肌性（三肌）及韌帶（二線）標(biāo)志均清晰可辨。腔鏡下觀察腰肌與膈肌可見：①膈肌纖維走行斜向中線，近似水平；而腰肌走行斜向下；②膈肌纖細(xì)，腰肌則較為粗壯。辨認(rèn)腰大肌、腰方肌及膈肌后，在肌肉分界線處可見致密白色條索樣結(jié)締組織，即為弓狀韌帶。向外為外側(cè)弓狀韌帶，向內(nèi)為內(nèi)側(cè)弓狀韌帶。兩者以腰方肌與腰大肌分界處為分水嶺，腔鏡下呈“海鷗”樣外觀。

盡管內(nèi)側(cè)弓狀韌帶解剖在相關(guān)?？茣显缬袠?biāo)注，但目前還沒明確提及其生理功能及應(yīng)用解剖的意義。目前已有學(xué)者研究認(rèn)為，腰大肌、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶和膈肌腳是后腹腔鏡手術(shù)的重要標(biāo)志，通過認(rèn)識它可使解剖過程更精準(zhǔn)［9］。

3.3腎動脈的快速定位

在缺少解剖定位標(biāo)志的后腹腔途徑手術(shù)中如何快速定位腎動脈呢？張楠等［10］提出了腎蒂的確切位置為腰大肌與下腔靜脈（腹主動脈）間隙內(nèi)，膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶下方2～4 cm處。高江平等［11］提出了按位置、牽拉、隆起、搏動和纖維等五步驟快速尋找腎動脈的方法。反觀腎動脈的解剖研究，腎動脈由主動脈兩側(cè)發(fā)出，一支型為主的發(fā)出水平相當(dāng)于第1、2腰椎水平，這與內(nèi)側(cè)弓狀韌帶毗鄰，提示了兩者關(guān)系密切的解剖學(xué)基礎(chǔ)。通過大量的臨床實(shí)踐和觀察，結(jié)合腎蒂血管的解剖特點(diǎn)，筆者認(rèn)為多數(shù)情況下腎動脈近心端正對內(nèi)側(cè)弓狀韌帶向中線的延伸。之所以有學(xué)者報(bào)道兩者呈現(xiàn)鏡像走行關(guān)系呈現(xiàn)V形的鏡像形態(tài)［9］，可能與主操作者將患腎向斜上腹側(cè)過度牽引有關(guān)。通過大宗手術(shù)例數(shù)筆者總結(jié)腎后間隙分離步驟如下：第一步，進(jìn)入、清理腹膜外脂肪進(jìn)一步擴(kuò)大后腹腔間隙后，適當(dāng)打開側(cè)錐筋膜，進(jìn)入腎后間隙；第二步，顯露“三肌二線”，識別呈“海鷗”樣外觀的內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶；第三步，以內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為導(dǎo)引，適當(dāng)游離表面脂肪組織，即可“撥云見日”般顯露腎動脈。在本組操作中，上述定位標(biāo)志清晰可辨，且相對固定，為后腹腔鏡分離腎臟、顯露腎動脈提供解剖參考標(biāo)志。參照上述分離步驟，使后腹腔鏡腎切除手術(shù)相對流程化、規(guī)范化，快速抵達(dá)腎門，縮短手術(shù)時間，是否縮短學(xué)習(xí)曲線有待進(jìn)一步論證。

3.4游離腎動脈前腎后間隙的打開范圍

在根治性腎切除中，國內(nèi)學(xué)者研究中手術(shù)方法多籠統(tǒng)介紹對腎后間隙的游離應(yīng)上至膈肌腳水平，下至髂嵴。這是根治術(shù)手術(shù)范圍的要求，筆者主張?jiān)谑中g(shù)早期腎蒂顯露時遵循“用多少，開多少，寧少勿多”的原則。清理腹膜外脂肪后，大體識別腎臟上下范圍，靠腎臟中部縱行打開側(cè)錐筋膜，進(jìn)入腎后間隙；沿?zé)o血管平面向上游離至可見膈肌，顯露“三肌二線”即可，早期不宜過大分離腎后間隙。在常規(guī)三Trocar后腹腔路徑時，應(yīng)盡可能減少患側(cè)腎的游離度，靠其自身的懸吊、固定作用來輔助暴露手術(shù)區(qū)，這樣可降低增加操作通道的幾率及暴露難度。

綜上所述，后腹腔鏡腎切除術(shù)成功的關(guān)鍵是腎血管的處理。而腎血管處理：腎血管的尋找、腎血管的游離和腎血管的結(jié)扎同等重要。遵循“用多少，開多少，寧少勿多”的原則游離腎后間隙，血管處理早期盡可能減少腎臟的游離度，依托腎臟自身的懸吊固定結(jié)構(gòu)來輔助顯露腎血管。參照“三肌二線”的解剖標(biāo)志，定位腎門，以內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為引導(dǎo)，快速顯露腎動脈的方法簡單易用。但是腎血管變異比較常見，可達(dá)25%～40%，主要因?yàn)槟I動脈數(shù)目的增多， 左側(cè)多見［12］。且腎血管起始及走行亦變異較大，在術(shù)前閱片及術(shù)中處理應(yīng)引起足夠重視，這樣才能更快、更準(zhǔn)的定位腎血管。

［1］ CLAYMAN R V， KAVOUSSI L R， SOPER N J， et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report［J］. J Urol， 1991， 146（2）: 278-282.

［2］ ONDINA A H， KIM D， STEPHEN K， et al. A comparative study of quality of life issues relating to open versus laparoscopic nephrectomy. A pragmatic study［J］. J Urol， 2009， 181（3）: 993-997.

［3］ CARTER H B. Long term follow-up after laparoscopic radical nephrectomy［J］. J Urol， 2002， 168（3）: 1257-1262.

［4］ BAYRAK O， SECKINER I， ERTURHAN S， et al. Comparison of the complications and the cost of open and laparoscopic radical nephrectomy in renal tumora larger than 7 centimeters［J］. J Urol，2014， 11（1）: 1222-1227.

［5］ BREDA A， FINELLI A， JANETSCHEK G， et al. Complications of laparoscopic surgery for renal masses: Prevent ion，management，and comparison with the open experience［J］. European Urology，2009， 55（4）: 836-850.

［6］ SAUTTER T， HAUEISEN H， STIERLI P， et al. A severe complication of retroperitoneoscopic nephrectomy［J］. J Urol， 2001，165（2）: 515-516.

［7］ 高新， 方友強(qiáng)， 周祥福， 等. 腹腔鏡下上尿路解剖與腹膜后腹腔鏡腎癌根治術(shù)［J］. 腹腔鏡外科雜志， 2009， 14（2）: 85-87.

［8］ 張旭， 王超， 馬鑫， 等. 后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)及其應(yīng)用解剖學(xué)研究［J］. 中華泌尿外科雜志， 2008， 29（9）: 584-587.

［9］ 蔡偉， 李宏召， 張旭， 等. 后腹腔鏡下腎臟手術(shù)解剖標(biāo)志的應(yīng)用研究［J］. 中華泌尿外科雜志， 2012， 33（12）: 898-902.

［10］ 張楠， 單中杰， 前河， 等. 后腹腔鏡下腎蒂解剖定位的臨床研究［J］. 中華泌尿外科雜志， 2011， 32（9）: 614-616.

［11］ 高江平， 郭剛， 朱捷， 等. 后腹腔鏡腎切除術(shù)快速尋找腎血管的方法［J］. 臨床泌尿外科雜志， 2007， 22（3）: 172-174.

［12］ WALSH P D， RETIK A B， VAUGH AN JR ED， et al. 坎貝爾泌尿外科學(xué)［M］. 第7版. 北京: 科學(xué)出版社， 2001: 77.

（曾文軍 編輯）

The anatomic relevance between the arcuate ligament and renal artery in retroperitoneal laparoscopic nephrectomy

Si-xiong Jiang， Bo Yang， Hong-wei Ju， Na Yu， Chun-xia Gao， Zhi-lu Fan， Wei-bing Sun， Zhi-yu Liu，Qi Wang， Liang Wang， Yang Yu， Wei Wang， Feng-ze Jiang， Sheng Guan
（Department of Urology， the Second Hospital of Dalian Medical University， Dalian，Liaoning 116027， China）

Objective To study the anatomic characteristics of arcuate ligament and its clinical relevance as an anatomic landmark of the renal artery in retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Methods 297 patients were underwent retroperitoneal laparoscopic operations in our institute from Jan 2008 to July 2014. These included 186 cases of renal cancer， 74 cases of renal pelvis cancer and 37 cases of ureteral carcinoma. There were 176 male and 121 female patients with the average age of 54.6 years （range from 26 to 82 years）. At fi rst made a small incision in the lateral vertebral fascia， then dissociated the posterior pararenal space following the principle of “Dissociation according to need，Less rather than more”. The renal artery was found located at the psoas and the medial arcuate ligament of the diaphragm for anatomic landmark before the gap of the psoas.Then renal arteries were controlled by Hem-o-lok clips， the renal veins below the follow-up renal arteries were controlled in the same way. Results The psoas major quadratus lumborum and diaphragm can be observed. The intersections of the diaphragm with psoas major and quadratus lumborum were bordered by the medial and lateral arcuate ligament， which looked like a seagull.The medial arcuate ligament extended towards the renal artery. This landmark enables us to locate renal artery quickly in all 297 cases. The operation time and risk of the vessel injury were reduced. Conclusions The dissociation of the posterior pararenal space following the principle of “Dissociation according to need，Less rather than more” can reduce numbers of Trocar； The medial arcuate ligament is a signifi cant anatomic landmark for dissecting renal artery during retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Under the positioning of the medial arcuate ligament is an effective way to locate renal artery， can reduce the operation time of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.

laparoscopic； nephrectomy； renal artery； renal vein； arcuate ligament； anatomic landmark

R692

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.021

1007-1989（2016）10-0090-04

2016-04-11

孫衛(wèi)兵，E-mail：massurm@163.com