孟環(huán)，孫智勇，韓東，高強，張倩

（1.山東省單縣中心醫(yī)院 消化內科，山東 單縣 274300；2.山東省菏澤市立醫(yī)院 普外科，山東 菏澤 274031；3.山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院 內科，山東 煙臺 264001；4.新礦集團萊蕪中心醫(yī)院 消化內科，山東 萊蕪 271103）

老年單發(fā)早期胃癌內鏡黏膜下剝離術的療效

孟環(huán)1，孫智勇2，韓東1，高強3，張倩4

（1.山東省單縣中心醫(yī)院 消化內科，山東 單縣 274300；2.山東省菏澤市立醫(yī)院 普外科，山東 菏澤 274031；3.山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院 內科，山東 煙臺 264001；4.新礦集團萊蕪中心醫(yī)院 消化內科，山東 萊蕪 271103）

目的 探討老年單發(fā)早期胃癌（EGC）內鏡黏膜下剝離術（ESD）的療效。方法 選取2010年1月-2015年2月山東省單縣中心醫(yī)院收治的126例單發(fā)EGC患者為研究對象，根據年齡分為老年組（≥65歲，n =50）和青中年組（＜65歲，n =76）。比較兩組患者的基線資料、手術時間、失血量、術后住院天數、整塊切除率、治愈性切除率和并發(fā)癥等圍術期狀況及隨訪結果。結果 老年組的年齡、高血壓史、冠心病史的發(fā)生率明顯高于青中年組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組患者的性別、糖尿病史、病灶形態(tài)、大小、病理結果和浸潤深度等其余基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。所有患者均成功完成ESD術，兩組患者的圍手術期資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。全部患者均未出現腫瘤轉移及死亡，共有3例出現復發(fā)，老年組與青中年組的復發(fā)率分別為2.0%與2.6%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。結論 對于老年單發(fā)EGC患者而言，ESD術是安全有效的微創(chuàng)治療方法，臨床療效與安全性與青中年患者無明顯差異。

內鏡黏膜下剝離術；老年；早期胃癌；療效

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第二位［1］。早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指僅侵犯黏膜與黏膜下層的胃癌，不論是否存在淋巴結轉移。隨著胃鏡的逐漸普及和推廣，EGC在臨床上越來越常見，其治療上目前多推薦行內鏡微創(chuàng)手術，如內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在內鏡下通過應用改良針刀從黏膜下層直接剝離掉黏膜，故可實行大面積病變的一次性完整切除，適用于低淋巴結轉移風險的EGC患者，現在已經廣泛應用于臨床，其價值也被廣泛認可［2］，但以往的國內研究較少關注ESD在老年EGC患者的應用效果。本研究回顧性分析并比較了老年和青中年單發(fā)EGC患者行ESD手術的安全性和有效性，為臨床提供參考依據。現報道如下：

表1 兩組患者的基線資料比較

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月-2015年2月山東省單縣中心醫(yī)院收治的126例單發(fā)EGC患者為研究對象。其中，男96例，女30例，年齡（62.6±9.7）歲。納入標準：①病理結果證實為EGC，符合日本胃癌協會制定的內鏡下切除的EGC標準；②胃內單個病變；③年齡≥18歲；④臨床資料完整可靠。排除標準：①存在淋巴結或 遠處轉移者；②既往接受過ESD、內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）等 內鏡下治療者；③合并嚴重的心、肺、肝和腎等臟器功能不全或凝血功能障礙者。根據患者的年齡分為老年組（≥65歲，n =50）和青中年組（＜65歲，n =76）。所有患者均同意接受ESD術，簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準。

比較兩組患者的性別、年齡、基礎疾病、腫瘤部位、直徑、形態(tài)、病理結果［高級別上皮內瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIEN）、分化型腺癌、未分化型腺癌］和浸潤深度等基線資料，老年組的年齡、高血壓史、冠心病史的發(fā)生率明顯高于青中年組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組患者其余基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

1.2方法

所有患者入院后均經消化內科、腫瘤科、麻醉科、病理科和影像醫(yī)學科等多個學科的討論后決定行ESD術，對于術前行服用抗凝或抗血小板藥物治療者，術前停藥至少1周。所有患者均采用常規(guī)全麻，術中用二氧化碳注氣，放大胃鏡下噴灑靛胭脂溶液來顯示病變范圍， 在距離病變邊緣0.5～1.0 cm進行電凝標記。在標記處外側的黏膜下注射甘油果糖靛胭脂混合溶液及玻璃酸鈉溶液，使其充分托起病灶。用Hook刀在標記點外側0.5 cm處環(huán)形切開黏膜和黏膜下層，用Hook刀及IT刀行黏膜下逐步剝離，如術中出血及時注水沖洗，并找到出血部位及時止血。病變被剝離后，對所有可見血管采用止血鉗進行預防性凝固止血。

1.3觀察指標

比較手術時間、失血量、術后住院天數、整塊切除率、治愈性切除率和并發(fā)癥等圍術期狀況，并對所有患者進行定期的門診隨訪，截止至2016年5月，比較兩組患者的復發(fā)率及生存狀況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料若呈正態(tài)分布，則以均數±標準差表示，兩組比較用t檢驗，否則以中位數和四分位數表示，兩組比較用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以例數和百分比（率）表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者圍手術期資料比較

所有患者均成功完成ESD術，兩組患者的圍手術期資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。老年組共出現2例并發(fā)癥，包括1例穿孔和1例術后出血，青中年組共出現5例并發(fā)癥，包括3例術后出血和2例穿孔，穿孔者均經胃 鏡下修補后順利完成手術，術后的消化道造影檢查均正常，未發(fā)現消化道瘺者；術后出血者均經凝固止血及對癥治療后好轉。見表2。

表2 兩組患者圍手術期資料比較

2.2兩組患者的隨 訪結果比較

全部患者術后均進行定期門診隨訪，隨訪時間為14～52個月，中位隨訪時間為32個月。全部患者均未出現腫瘤轉移及死亡者，共有3例出現復發(fā)。其中，老年組有1例（2.0%）患者在術后第15個月出現復發(fā)，中青年組有2例（2.6%）患者分別在術后第9和11個月出現復發(fā)，全部患者均轉入外科成功行全胃切除術。兩組的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.14，P =0.712＞0.05）。

3 討論

胃癌是我國第二大常見的惡性腫瘤，隨著近年來胃鏡和影像學檢查的迅速普及，EGC的臨床檢出率越來越高，其治療方法是臨床的一大研究熱點。對于EGC患者而言，ESD術可完整地一次性剝離掉病變的黏膜，達到完整切除的目的。GOTODA［3］認為EGC患者行ESD術的適應證為：①無潰瘍的分化型黏膜內癌；②并發(fā)潰瘍、直徑＜3.0 cm的分化型黏膜內癌；③無潰瘍、直徑＜2.0 cm的低分化黏膜內癌；④無潰瘍、無轉移、直徑＜3.0 cm的SM1浸潤分化型腺癌。雖然ESD術的完整切除率較高，但其病變的剝離范圍廣且較深，手術難度較大，術中出現穿孔、術后出血的風險較高，故其手術的有效性和安全性是臨床的研究熱點。白順滟等［4］研究表明，與EMR相比，ESD對EGC病灶的整塊切除率和治愈性切除率更高，局部復發(fā)風險更低，療效更令人滿意，且兩者的穿孔率和術中出血率差異無統(tǒng)計學意義，安全性相當。近期的一個納入11篇文獻、4 327個病灶的Meta分析［5］結果同樣表明：ESD的完整切除率和治愈率明顯高于EMR，兩者的出血風險一致，但ESD發(fā)生穿孔的風險更高，這可能限制了ESD在小病灶的EGC患者中的應用。總之，ESD在EGC患者中的應用價值已得到廣泛認可，其安全性和手術難度是限制其廣泛應用的重點，但對于老年EGC患者這一群體，國內相關的研究較少。

根據65歲這個WHO定義的老年人標準，我國是世界范圍內老年人口最多的國家，由于老年人的各個器官功能出現不同程度的降低，容易合并多個基礎疾病，外科手術的安全性較中青年患者更低，耐受性較差，故筆者認為：有必要探討ESD術對老年EGC患者的有效性和安全性。對此，本研究選取單發(fā)EGC患者作為研究對象，根據年齡分為老年組和青中年組，結果表明老年組的年齡、高血壓史、冠心病史的發(fā)生率明顯高于青中年組，提示在循環(huán)疾病方面老年組發(fā)生率更高，但兩組患者的手術時間、失血量、術后住院天數、整塊切除率、治愈性切除率和并發(fā)癥等各個圍手術期資料比較差異無統(tǒng)計學意義，與國外的研究結果［6-8］類似。但是筆者認為ESD術作為一個侵入性操作，對于老年患者，尤其是有基礎疾病者仍有較高的手術風險，故術前仔細詢問患者的循環(huán)、呼吸和代謝等方面的基礎疾病，把握好手術適應證，才可能獲得最大的內鏡微創(chuàng)手術的應用效果。

整塊切除率和治愈性切除率是衡量ESD術有效性的重要指標，以往研究［9-10］結果表明ESD的整塊切除率和治愈性切除率分別為89.7%～96.7%、75.0%～95.0%，本研究中老年組與青中年組的整塊切除率、治愈性切除率分別為90.0%與96.1%、82.0%與80.3%，與以往的報道類似，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示ESD術對老年EGC患者的有效性同樣可靠。并發(fā)癥發(fā)生風險一直是限制ESD術廣泛應用的重要因素，其中術后出血是最常見并發(fā)癥之一。SAITO等［11］研究表明胃癌患者行ESD術后出血的發(fā)生率為1.4%～13.5%，本研究中老年組、青中年組的術后并發(fā)癥分別為4.0%和6.6%，與上述研究報道相符，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示兩者的安全性相當。老年EGC患者常由于合并冠心病、房顫等基礎疾病，常需要服用抗血小板或抗凝藥物，而目前圍手術期服用該類藥物與術后出血之間是否有關仍然存在爭議。美國消化內鏡學會（The American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）制定的指南［12］指出在進行內鏡操作前，患者無需停用抗血小板藥物，但是，日本［13］及歐洲胃腸內鏡學會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）［14］的相關指南則推薦血栓栓塞風險較高的患者內鏡操作前可不停用抗血栓藥物，但會增加術后出血的風險，對于血栓栓塞風險較低者操作前應停用藥物。筆者認為在臨床上內鏡醫(yī)生應該針對老年患者的具體情況來綜合評估其發(fā)生血栓栓塞及圍手術期出血的風險，決定是否停用抗血小板藥物，無論如何，術后都要做好監(jiān)測。本研究對全部患者均進行了術后隨訪，隨訪時間至少為14個月，最長達52個月，結果表明均未腫瘤轉移和因胃癌死亡者，共有3例出現胃癌復發(fā)，兩組的復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示只要謹慎做好術中操作、盡可能達到治愈性切除，老年EGC患者的預后與青中年患者無明顯差異。

綜上所述，對于老年單發(fā)EGC患者而言，ESD術是安全有效的微創(chuàng)治療方法，臨床療效與安全性與青中年患者無明顯差異。

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（吳靜 編輯）

Analysis of endoscopic curative effect in elderly patients with single early gastric cancer

Huan Meng1， Zhi-yong Sun2， Dong Han1， Qiang Gao3， Qian Zhang4
（1.Department of Digestive Diseases， Shanxian Central Hospital， Shanxian， Shandong 274300， China；2.Department of General Surgery， Hezhe Municipal Hospital， Hezhe， Shandong 274031， China；3.Department of Internal Medicine， Yantai Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yantai， Shandong 264001， China； 4.Department of Digestive Diseases， Laiwu Centrel Hospital of Xinkuang Group， Laiwu，Shandong 271103， China）

Objective To investigate the clinical effect of endoscopic submucosal dissection in elderly patients with single early gastric cancer （EGC）. Methods 126 elderly patients with single EGC from January 2010 to February 2015 were divided into elderly group （≥65 years old， n = 50） and young and middle-aged group （＜65 years old， n = 76） according to age. Baseline data， operation time， volume of intraoperative blood loss， duration of postoperative hospital stay， rate of en bloc resection， curative resection； complications and result of follow-up were compared between two groups. Results Age， the incidence of hypertension and coronary heart disease in elderly group were significantly higher than young and middle-aged group （P ＜ 0.05）. There were no significant differences in gender， history of diabetes， lesion morphology， size， pathological results and infi ltration depth between two groups （P ＞ 0.05）. All patients were successfully completed ESD， and there were no signifi cant differences in all perioperative data between two groups （P ＞ 0.05）. No tumor metastasis and death were occurred in all patients. Recurrence was occurred in a total of 3 cases. The recurrence rate of elderly group and young and middle-aged group were 2.0 % and 2.6% respectively， and there were no significant differences between the two groups （P ＞ 0.05）.Conclusion For elderly patients with single EGC， ESD is a safe and feasible minimally invasive treatment， and it is equivalent to clinical effi cacy and safety in young and middle-aged patients.

endoscopic submucosal dissection； elderly； early gastric cancer； clinical effect

R735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.017

1007-1989（2016）10-0074-04

2016-07-14