張 巖，趙世俊，祁振江，褚青松，李淑密，梁亮

（滄州市人民醫(yī)院口腔科 河北 滄州 061000）

·齒科美容·

CBCT對(duì)于牙槽嵴植骨術(shù)后效果評(píng)價(jià)的應(yīng)用研究

張 巖，趙世俊，祁振江，褚青松，李淑密，梁亮

（滄州市人民醫(yī)院口腔科 河北 滄州 061000）

目的：通過(guò)CBCT檢查手段對(duì)于牙槽嵴植骨手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià),以使這些評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)可以直觀地體現(xiàn)手術(shù)后牙槽嵴三維形態(tài)，并能夠指導(dǎo)唇腭裂伴牙槽嵴裂患者的進(jìn)一步綜合序列治療。方法：138例牙槽嵴裂患者（共148側(cè)裂隙），分別于術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年對(duì)本研究中的患者進(jìn)行CBCT檢查，并按照最低邊緣骨水平（MBL）、最小垂直骨橋高度（SLB）、最小骨寬度（SBW）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)測(cè)量。結(jié)果：成骨效果較好的患者在術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后半年所占比率均較低（＜30%），呈現(xiàn)降低趨勢(shì)。術(shù)后成骨效果一般的患者所占比率在這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)均較高，而且從術(shù)后3個(gè)月到術(shù)后半年呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。結(jié)論：CBCT可以更為精確地進(jìn)行牙槽嵴裂術(shù)后療效評(píng)價(jià)，可以對(duì)裂隙內(nèi)移植骨進(jìn)行多維度測(cè)量，并且可根據(jù)測(cè)量結(jié)果，初步制定出評(píng)價(jià)參數(shù)及療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

牙槽嵴裂；骨移植；骨橋；CBCT；效果評(píng)價(jià)

牙槽嵴植骨手術(shù)目前為唇腭裂二期手術(shù)治療的重要組成部分，按實(shí)施手術(shù)時(shí)間分為早期植骨、中期植骨和晚期植骨。目前學(xué)術(shù)界較為公認(rèn)的為中期植骨，即在兒童9～11歲期間進(jìn)行牙槽嵴植骨手術(shù)，認(rèn)為在該年齡階段，上頜骨發(fā)育已基本完成，手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)后遺留瘢痕不會(huì)對(duì)上頜骨發(fā)育產(chǎn)生影響[1-2,7]。而且該階段患側(cè)上頜尖牙牙根已發(fā)育完成2/3，松質(zhì)骨植入牙槽嵴裂隙后可以形成良好的尖牙萌出床，可進(jìn)一步促進(jìn)尖牙牙根發(fā)育，并為萌出后的尖牙提供必要的硬組織支持。成功的牙槽嵴植骨手術(shù)可以封閉口鼻瘺、恢復(fù)牙槽嵴三維形態(tài)、并為種植體植入提供必要的位點(diǎn)。以往評(píng)價(jià)牙槽嵴植骨手術(shù)效果主要通過(guò)二維X線平片檢查評(píng)價(jià)，有很大的局限性，而且由于軟硬組織重疊等原因造成成像片中存在偽影，難以客觀真實(shí)地評(píng)價(jià)牙槽嵴裂隙內(nèi)成骨情況。近年來(lái)，隨CBCT的普及，其對(duì)于口腔內(nèi)微細(xì)結(jié)構(gòu)精準(zhǔn)成像的優(yōu)點(diǎn)已開(kāi)始為學(xué)術(shù)界認(rèn)知，三維定量研究已開(kāi)始應(yīng)用于牙槽嵴裂的檢查和治療中，本研究通過(guò)CBCT檢查手段對(duì)于牙槽嵴植骨手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1　材料和方法

1.1研究對(duì)象：將2011年7月-2014年10月于筆者醫(yī)院口腔頜面外科住院手術(shù)治療的牙槽嵴裂患者138例患者作為研究對(duì)象，其中男79例，平均年齡為（10.11±1.32）歲；女59例，平均年齡為（9.61±1.12）歲。上述患者中10例為雙側(cè)唇裂伴雙側(cè)牙槽嵴裂，其他患者均為單側(cè)牙槽嵴裂，共計(jì)148側(cè)牙槽嵴裂隙。研究對(duì)象均已一期完成腭裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后繼發(fā)腭瘺的已手術(shù)成功修補(bǔ)。這些患者患側(cè)上頜尖牙均已發(fā)育完成1/2～2/3。上述患者一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。施術(shù)者為筆者科室兩位高年資醫(yī)師帶領(lǐng)的治療組，術(shù)式采用Bergland等[3]于1986年提出的經(jīng)典術(shù)式，所植骨均采用自體髂骨松質(zhì)骨。手術(shù)醫(yī)師均經(jīng)過(guò)國(guó)際微笑列車基金會(huì)組織手術(shù)培訓(xùn)，并通過(guò)了微笑列車基金會(huì)的認(rèn)證。上述這些患者在手術(shù)過(guò)程中有72.3%采用海奧口腔修復(fù)膜覆蓋于移植骨表面加以保護(hù)，但因本文主要探討的是評(píng)價(jià)方法，故對(duì)于牙槽嵴裂隙的體積大小、是否使用口腔修復(fù)膜等可能的影響因素均不做討論。

1.2研究方法

1.2.1影像資料采集：患者的影像學(xué)資料通過(guò)Kodak9500型CBCT進(jìn)行采集，其主要的技術(shù)參數(shù)為：曝光電壓83kv，電流10mA，曝光時(shí)間10.8s，掃描層厚300um。CBCT的拍攝由同一位口腔放射科技師完成。影像資料的讀取及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的測(cè)量由同一位高年資的口腔頜面外科醫(yī)師完成。

1.2.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年對(duì)本研究中患者進(jìn)行CBCT檢查，由研究者通過(guò)機(jī)器隨帶的三維測(cè)量軟件（CS 3D Imaging Software）根據(jù)獲得三維圖像進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)測(cè)量，具體測(cè)量方法如下：

1.2.2.1最低邊緣骨水平（MBL）：根據(jù)Eemark等[4]描述的方法進(jìn)行改良，首先定位四個(gè)測(cè)量基準(zhǔn)線，M0（連接裂隙側(cè)上頜中切牙近遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界的直線）M1、M2、M3為平行于M0的三條直線自冠方向根方將該中切牙牙根四等分，如圖1所示。

圖1　裂隙內(nèi)邊緣骨水平的評(píng)分測(cè)量基準(zhǔn)線

按照牙槽嵴裂隙內(nèi)移植骨橋最低邊緣骨水平（MBL）進(jìn)行評(píng)分，MBL在 M0和M1之間為4分，M1和M2之間為3分，M2和M3之間為2分，不足M3為1分，無(wú)骨橋形成為0分。

1.2.2.2最小垂直骨橋高度（SLB）：應(yīng)用三位測(cè)量軟件在CBCT冠狀位成像上測(cè)得的最小骨橋垂直高度定義為最小垂直骨橋高度（SLB）。上頜尖牙牙根的平均長(zhǎng)度為13mm，根據(jù)Kubota等的研究，牙槽嵴裂隙內(nèi)能夠支持尖牙萌出并進(jìn)行正畸移動(dòng)的最小骨高度為該牙牙根長(zhǎng)度的1/2，為6.5mm。根據(jù)AO公布的前牙種植指南，前牙區(qū)能夠容納種植體植入的最小牙槽嵴高度為10mm。綜合以上的數(shù)據(jù)，可進(jìn)行如下評(píng)分：大于6.5小于10mm為2分，小于6.5mm為1分，無(wú)明顯骨橋?yàn)?分（見(jiàn)圖2）。

圖2　最小垂直骨橋高度的測(cè)量（見(jiàn)圖中紅線）本圖中測(cè)量是植骨術(shù)后，半年進(jìn)行

1.2.2.3最小骨寬度（SBW）：應(yīng)用測(cè)量軟件測(cè)得的矢狀位方向的最小骨寬度定義為最小骨寬度（SBW）。Kim等通過(guò)測(cè)量得到上頜尖牙根中部牙根直徑為：（4.51±0.51）mm，而且上前牙區(qū)種植修復(fù)要求牙槽嵴厚度最小為5mm，所以本研究以5mm為界，SBW大于5mm為2分，0到5mm之間為1分，無(wú)骨橋?yàn)?分（見(jiàn)圖3）。

圖3　最小骨寬度的測(cè)量（見(jiàn)圖中紅線）

1.2.3牙槽嵴植骨效果的評(píng)價(jià)：按照上述測(cè)量評(píng)分方法將研究對(duì)象牙槽嵴裂隙內(nèi)移植骨形成情況分別于術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后半年進(jìn)行評(píng)分，按評(píng)分高低評(píng)價(jià)其植骨術(shù)后效果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用卡方檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）描述。

2　結(jié)果

2.1最低邊緣骨水平（MBL）的評(píng)價(jià)：本研究中MBL水平達(dá)到4分和3分的患者術(shù)后半年與術(shù)后3個(gè)月相比呈現(xiàn)減少趨勢(shì)，而能夠達(dá)到2分和1分的患者是增多的，種植失敗的患者（0分）無(wú)變化。這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)MBL水平達(dá)到2分的患者所占比率均最高，其次為達(dá)到1分患者，成骨效果較好的患者（4分、3分）所占比率較低（見(jiàn)表1）。

表1　148例患者術(shù)后3月、半年MBL的評(píng)價(jià)和變化情況 [例（%）]

2.2最小垂直骨橋高度（SLB）的評(píng)價(jià)：根據(jù)本研究的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，SLB達(dá)到2分的為成骨滿意。術(shù)后半年的成骨滿意患者較術(shù)后3個(gè)月明顯減少，達(dá)到1分的患者呈現(xiàn)增多趨勢(shì)。達(dá)到1分患者所占比例在術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后半年均為最高（見(jiàn)表2）。

表2　148例患者術(shù)后3月、半年SLB的評(píng)價(jià)和變化情況 [例（%）]

2.3最小骨寬度（SBW）的評(píng)價(jià)：本研究中SBW大于5mm（2分）的患者人數(shù)在術(shù)后3個(gè)月為31，術(shù)后半年為23，呈現(xiàn)減少趨勢(shì)，不足5mm的患者（1分）呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，而且改組患者所占比例均最高。失敗組無(wú)變化（見(jiàn)表3）。

表3　148例患者術(shù)后3月、半年SBW的評(píng)價(jià)和變化情況 [例（%）]

3　討論

在以往很長(zhǎng)時(shí)間里，牙槽嵴裂植骨術(shù)后評(píng)價(jià)效果主要拍攝二維平片同時(shí)主觀評(píng)價(jià)鼻翼基底部豐滿程度來(lái)完成，二維平片主要采用根尖片、咬合片以及曲面體層片完成[5-7]，但二維平片難以精確反映植骨術(shù)后牙槽嵴裂隙成骨的三維情況[8-9]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于采用三維螺旋CT或錐束CT牙槽嵴植骨術(shù)后療效評(píng)價(jià)進(jìn)行了一定的探索[10-12]，初步總結(jié)這些研究，主要集中在牙槽嵴裂隙體積的計(jì)算和植骨術(shù)后裂隙內(nèi)成骨量的數(shù)學(xué)計(jì)算。這些方法可以精確地評(píng)價(jià)牙槽嵴植骨術(shù)后成骨量，但這些數(shù)據(jù)往往僅是體現(xiàn)在數(shù)值上，對(duì)于牙槽嵴裂患者術(shù)后后續(xù)的正畸治療以及缺失牙的種植修復(fù)難以給予直觀的量化指導(dǎo)。為了使數(shù)學(xué)測(cè)量能夠直接體現(xiàn)牙槽嵴植骨效果，本研究設(shè)定了3個(gè)測(cè)量參數(shù)，這些測(cè)量參數(shù)可以直觀地體現(xiàn)手術(shù)后牙槽嵴三維形態(tài)，這樣就可以將牙槽嵴裂植骨術(shù)后療效進(jìn)行量化，既便于大樣本的療效統(tǒng)計(jì)，又便于對(duì)個(gè)體手術(shù)療效進(jìn)行直觀評(píng)價(jià)。

本研究選取138例患者作為研究對(duì)象，包含了單側(cè)牙槽嵴裂和雙側(cè)牙槽嵴裂，共計(jì)148側(cè)牙槽嵴裂隙，對(duì)于測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分析比較，可以看出骨移植后成骨滿意的患者（MBL評(píng)分為4分、3分，SLB評(píng)分為2分，SBW評(píng)分為2分）在術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后半年均低于30%，Bergland等采用二維咬合片測(cè)得數(shù)據(jù)術(shù)后成骨較為滿意的占80%左右，明顯高于本研究的測(cè)量結(jié)果。這就說(shuō)明二維平片較諸CBCT三維成像測(cè)量是存在一定誤差的，Rosenstein等[13]使用現(xiàn)代CT與傳統(tǒng)咬合片進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在牙槽嵴植骨術(shù)后評(píng)價(jià)方面兩者存在的誤差可高達(dá)40%左右。國(guó)內(nèi)賈綺林等[14]的研究也得到類似結(jié)論。分析出現(xiàn)這種差異的原因考慮為：X線平片只能粗略地反映骨形成高度，而且容易受到周圍組織影像的影響；CBCT則可以精確反映牙槽嵴術(shù)區(qū)三維情況，而且少有偽影的影響。所以可以這樣認(rèn)為，傳統(tǒng)二維平片可以初步反映牙槽嵴裂隙內(nèi)成骨情況，CBCT可以對(duì)成骨情況進(jìn)行精確的量化反映。

本研究中牙槽嵴植骨術(shù)后成骨滿意的患者從術(shù)后3個(gè)月到術(shù)后半年是一個(gè)下降的趨勢(shì)。這一結(jié)果再次驗(yàn)證了牙槽嵴植骨術(shù)后骨吸收改建的存在，而且骨吸收改建的活躍期一般在術(shù)后3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰，在術(shù)后半年時(shí)骨吸收趨于穩(wěn)定。本組研究對(duì)象中有10例最后植骨失敗，裂隙內(nèi)無(wú)骨形成，失敗率為6.8%，簡(jiǎn)單分析失敗原因，發(fā)現(xiàn)均與術(shù)后傷口感染有關(guān)，這也表明牙槽嵴裂術(shù)后感染控制對(duì)于該治療的成功率非常重要。當(dāng)然，本研究主要側(cè)重的是療效評(píng)價(jià)方法的研究，并未涉及牙槽嵴裂植骨術(shù)療效影響因素的討論，該問(wèn)題仍需要進(jìn)一步大樣本多因素的綜合研究。

4　結(jié)論

CBCT可以更為精確地進(jìn)行牙槽嵴裂術(shù)后療效評(píng)價(jià)，可以對(duì)裂隙內(nèi)移植骨進(jìn)行多維度測(cè)量，并且可以根據(jù)測(cè)量結(jié)果，初步制定出評(píng)價(jià)參數(shù)，并制定出療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

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編輯/李陽(yáng)利

Study on the evaluation of alveolar bone grafting by CBCT

ZHANG Yan,ZHAO Shi-jun,QI Zhen-jiang,CHU Qing-song,LI Shu-mi,LIANG Liang
(Department of Stomatology,Cangzhou People's Hospital,Cangzhou 061000,Hebei,China)

Objective By means of CBCT examination for alveolar bone grafting, the three-dimensional shape of alveolar could be directly reflected. Then it could guide the alveolar cleft patients with more synthetic sequence therapy. Methods During the study period, 138 patients (a total of 148 lateral fissure) were accepted as the research object,who

the surgical treatment of alveolar bone graft. They were examed by means of CBCT respectively in the 3 months after surgery and 6 months after surgery. According to the lowest marginal bone level (MBL), the shortest vertical length of bone bridge (SLB), and the shortest anteroposterior bone width (SBW), the experimental data was measured. Results The percentage of patients with good bone formation was low (＜30%), which showed a trend of decrease from 3 months to 6 months after operation. After surgery, the proportion of patients with general bone formation was higher than that at the two time points, and the trend was increased from 3 months to 6 months after operation. Conclusion CBCT could be conducted to evaluate the efficacy of alveolar surgery accurately. It could carry out multi dimensional measurement of bone graft in fracture. According to the measurement results and evaluation parameters, the efficacy criteria could be made out.

alveolar cleft; bone graft; bone bridge; CBCT; effect evaluation

R782.12

A

1008-6455(2016)10-0057-04

2016-07-26

2016-09-06