王瀚儀 孫 立 田曉濱 楊 軍 陽 進

(眉山市人民醫(yī)院骨外科，四川 眉山 620010)

?

高屈曲假體與普通假體治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中短期臨床療效比較

王瀚儀 孫 立1田曉濱1楊 軍 陽 進2

(眉山市人民醫(yī)院骨外科，四川 眉山 620010)

目的 探討高屈曲固定平臺后穩(wěn)定假體(NexGen-LPS-Flex)及普通固定平臺后穩(wěn)定假體(NexGen-LPS)在人工膝關(guān)節(jié)置換治療中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的中短期療效。方法 選擇2010年1月至2015年2月在該院行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者67例(85膝)，其中高屈曲假體組(LPS-Flex組)33例(42個膝關(guān)節(jié))，普通固定平臺后穩(wěn)定假體組(LPS組)34例(43個膝關(guān)節(jié))。術(shù)后1 w～5年隨訪，分別于術(shù)前、術(shù)后1 w及末次隨訪時測定膝關(guān)節(jié)屈伸活動度，采用WOMAC健康調(diào)查表及KSS膝評分評估患者關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 術(shù)前、術(shù)后1 w及末次隨訪，兩組KSS膝評分、WOMAC評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩組膝關(guān)節(jié)屈伸活動度除末次隨訪時有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)外，其他時間點均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但兩組KSS膝評分、WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度均隨著時間的推移逐漸改善(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后6個月行膝關(guān)節(jié)X線檢查，顯示全部病例假體位置正常，力線良好，假體周圍未見明顯透亮帶。結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用NexGen-LPS-Flex與NexGen-LPS相比，在改善患者疼痛、恢復(fù)行走功能以及手術(shù)并發(fā)癥率方面無顯著差別，但LPS-FLEX組膝關(guān)節(jié)屈曲功能優(yōu)于LPS組。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；KSS評分

全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(TKA)能夠矯正膝關(guān)節(jié)畸形，減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，已成為治療較嚴重的膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法。由于手術(shù)技術(shù)的日益成熟，假體設(shè)計的日趨完善，TKA的手術(shù)成功率已經(jīng)高達90%〔1〕。普通假體的屈曲度很少能夠超過120°〔2〕，這使得患者日?；顒又胁糠謩幼麟y以完成，如跪姿、盤腿姿勢等。目前，高屈曲假體相對于普通假體能否提高臨床療效及改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動度仍存在爭議〔3〕。本課題通過分析接受高屈曲后穩(wěn)定(NexGen LPS-Flex)和同系列的膝關(guān)節(jié)普通固定平臺后穩(wěn)定假體(NexGen-LPS)的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中短期臨床療效，探討高屈曲假體對術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年1月至2015年2月由我院同一組醫(yī)生診治的67例(85膝)因嚴重退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎接受全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者，其中高屈曲假體組(LPS-Flex組)33例患者(42個膝關(guān)節(jié))，男7例，女26例，平均年齡(62.59±5.93)歲；普通固定平臺后穩(wěn)定假體組(LPS組)34例患者(43個膝關(guān)節(jié))，男5例，女29例，平均年齡(63.32±7.32)歲。納入標(biāo)準：(1)確診退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者；(2)根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準分為Ⅲ～Ⅳ級病變；(3)患者由同一組醫(yī)師進行手術(shù)。排除標(biāo)準：(1)膝關(guān)節(jié)外翻畸形>20°，內(nèi)翻畸形>25°〔4〕；(2)已行髖關(guān)節(jié)置換或截骨矯形術(shù)或有明確髖關(guān)節(jié)疾患，膝關(guān)節(jié)彌漫性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，強直性脊柱炎關(guān)節(jié)病變，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，有股骨、脛骨截骨矯形手術(shù)或膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定手術(shù)史，繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.2.1 手術(shù)方法 患者取平臥位，術(shù)側(cè)大腿根部上氣囊止血帶，麻醉生效后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取髕旁內(nèi)側(cè)入路進入，清除內(nèi)外側(cè)骨贅，適當(dāng)松解緊張側(cè)韌帶。再行脛骨髓外定位后傾6°截骨，股骨遠端髓內(nèi)定位，外翻6°，外旋3°～6°截骨。若外側(cè)支持帶緊張影響髕骨軌跡者行適當(dāng)松解〔5〕。髕骨表面不置換，行去神經(jīng)化，假體試模安裝后再次進行伸屈間隙測試。觀察下肢的機械力線伸直位和屈曲90°位膝關(guān)節(jié)有較好的穩(wěn)定性?；顒臃秶u價良好以后安裝正式假體，保持膝關(guān)節(jié)伸0°位待骨水泥固化，同時關(guān)節(jié)腔局部注射雞尾酒止痛〔6〕，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸止血〔7〕。常規(guī)放置引流，逐層縫合。所有假體均采用骨水泥固定，所有患者均未常規(guī)行髕骨假體置換。

1.2.2 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用非甾體止痛藥鎮(zhèn)痛。術(shù)后24 h開始使用低分子肝素預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后第2天即可下床活動及行走，患者清醒狀態(tài)下即可進行循序漸進的功能鍛煉，24 h拔除引流管后即可進行主動結(jié)合被動功能鍛煉，力爭術(shù)后1 w關(guān)節(jié)屈曲達90°；定期監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能、電解質(zhì)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.3 隨訪及療效評價 術(shù)后對患者進行隨訪，隨訪時間為術(shù)后1 w～5年，平均(37.24±3.32)個月。于術(shù)前、術(shù)后1 w及末次隨訪時測定膝關(guān)節(jié)屈伸活動度(膝關(guān)節(jié)活動范圍的測量是患者處于仰臥位，由患者主動活動膝關(guān)節(jié)至最大屈曲位和最大伸直位時〔8〕)，應(yīng)用量角器直接讀出度數(shù)，X線檢查，采用KSS膝評分及功能評分表〔9〕，骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC)健康調(diào)查表〔10〕進行療效評估。記錄兩組患者術(shù)后6個月的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，計量資料行t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪，兩組KSS膝評分、WOMAC評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而兩組膝關(guān)節(jié)屈伸活動度除末次隨訪時有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)外，其他時間點均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但兩組KSS膝評分、WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度均隨著時間的推移逐漸改善(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 LPS-FLEX組5例膝術(shù)后切口愈合障礙，經(jīng)切口擴創(chuàng)換藥二期縫合后愈合出院。LPS組術(shù)后4例術(shù)后切口愈合不良、脂肪液化，經(jīng)換藥后切口愈合；另有1例出現(xiàn)伸膝滯缺。兩組患者行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后均無神經(jīng)血管損傷發(fā)生，無深部感染、骨折、假體松動、脫位等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率(15.15% vs 14.71%)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后6個月，行膝關(guān)節(jié)X線檢查，顯示全部病例假體位置正常，力線良好，假體周圍未見明顯透亮帶。

表1 兩組手術(shù)前后KSS膝評分、WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較±s)

與術(shù)前比較:1)P<0.05；與術(shù)后1 w比較:2)P<0.05

3 討 論

人工膝關(guān)節(jié)置換是指用機械性能和生物相容性良好的人工材料制成的一種與人體骨關(guān)節(jié)相似的假體，用于置換被疾病或損傷所破壞的關(guān)節(jié)面，其目的是切除病灶、消滅疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動和原有的功能。1973年美國特種外科醫(yī)院的Insall和Ranawat設(shè)計了全髁型和后方穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體，20年以上隨訪優(yōu)良率在93%。普通后穩(wěn)定假體設(shè)計安全屈曲度不超過120°，但人們在日?；顒又?，如盤腿、蹲跪等，需要膝關(guān)節(jié)活動度超過120°，甚至超過130°〔5〕。臨床上使用的高屈曲度膝關(guān)節(jié)假體包括:NexGen LPS Flex(Zimmer，美國)、Genesis High Flex(Smith&Nephew，美國)、PFC SigmaRP-F(DePuy，美國)、Scorpio Super Flex(Stryker，美國)等。其中NexGen LPS Flex假體的設(shè)計特點是〔11〕：①加厚并延長股骨假體的后髁關(guān)節(jié)面，真正實現(xiàn)了在膝關(guān)節(jié)在屈曲120°～155°時與脛骨關(guān)節(jié)面仍為面接觸；②加深并延長髕股骨溝使膝關(guān)節(jié)屈曲超過85°以上時，髕骨形態(tài)與其完全吻合，杜絕了髕骨軌跡的偏移，并有效緩解了高屈曲所額外產(chǎn)生的伸膝張力，并且在坐蹲等高屈曲動作時，雖然整個關(guān)節(jié)所承受的壓力增加了，但由于髕骨與股骨相對位置的變化，髕骨所承受的壓力反而減小；③對脛骨平臺聚乙烯關(guān)節(jié)面前方作適當(dāng)?shù)男拚烁咔鷷r可能對髕韌帶的不良影響；④改進的股骨髁曲率弧度，特殊設(shè)計的Cam結(jié)構(gòu)，隨著屈曲角度的增加,Cam與Spine的接觸點反而更下移,使Cam基本作用于Spine的基底部，不但有效杜絕了高屈曲時脫位的可能,更重要的是將Cam作用于Spine上的力臂縮短,大大減少了Spine受損的可能。

WOMAC評分從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能三大方面評價患者術(shù)前、術(shù)后恢復(fù)情況，有主觀性較強的特點，更能反映患者的滿意度。WOMAC分值越高，提示關(guān)節(jié)炎程度越重。本研究發(fā)現(xiàn)，高屈曲假體和普通假體術(shù)后均取得的滿意的臨床效果，但高屈曲假體置換術(shù)后在患者主觀感受上并沒有取得較普通假體更高的滿意度。雖然高屈曲假體在膝關(guān)節(jié)屈曲度上超過了普通假體，但應(yīng)考慮到高屈曲假體費用高于普通假體。

對于高屈曲假體術(shù)后活動度受限分析主要為兩方面：①術(shù)后疼痛，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口疼痛，患者拒絕或主被動活動不積極；②精神心理因素，全膝關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)前長期受病痛折磨，對疼痛均有不同程度的恐懼感，由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛可能較術(shù)前加重，部分患者會產(chǎn)生手術(shù)是否失敗、日后是否像預(yù)期得到良好的膝關(guān)節(jié)功能改善等懷疑。提示術(shù)后患者心理模式轉(zhuǎn)變需要一定的時間及良好的心理疏導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練。本研究末次隨訪時發(fā)現(xiàn)LPS-Flex組膝關(guān)節(jié)屈曲度高于LPS組，說明高屈曲假體中長期屈曲度較普通假體有一定程度改善，原因考慮：①堅持術(shù)后常規(guī)予以患者系統(tǒng)的主動及被動功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)；②選擇體重相對較小，關(guān)節(jié)畸形相對較輕患者。③認真按照手術(shù)操作流程：手術(shù)前常規(guī)攝負重位全長下肢X線片，認真測量力線及術(shù)中準確外翻截骨；徹底去除側(cè)方、后方骨贅；恰當(dāng)?shù)能浗M織平衡；重視旋轉(zhuǎn)對線，保證屈伸間隙平衡，特別是屈曲間隙的穩(wěn)定；安裝大小合適的假體。

本研究不足之處，首先是關(guān)于松動率的研究，目前對于高屈曲假體的爭議〔12〕，認為在增加膝關(guān)節(jié)高屈曲度同時會增加聚乙烯后方的磨損及增加金屬脛骨墊拔出力，導(dǎo)致早期聚乙烯磨損及金屬脛骨墊松動概率。本次研究未發(fā)現(xiàn)高屈曲假體松動率較普通后穩(wěn)定假體高，這可能與本研究為中短期隨訪及隨訪的大多數(shù)患者平時未有頻繁的行膝關(guān)節(jié)高屈曲動作有關(guān)。因此后續(xù)還需延長隨訪時間以及對置換術(shù)后需要高屈曲動作人群隨訪。其次是關(guān)于術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度的研究，雖然在的末次隨訪中了解到高屈曲假體術(shù)后屈曲度較普通后穩(wěn)定假體屈曲度有改善，但沒有患者術(shù)后達到NexGen LPS Flex所設(shè)計的155°的屈曲度要求。在隨訪時交流后分析，認為這與接受假體置換的病員本身經(jīng)濟條件、生活條件較好及接受教育程度相對較高、術(shù)后較重視對膝關(guān)節(jié)保護，同時在行膝關(guān)節(jié)高屈曲極限行為時有恐懼感有關(guān)，另外患者平時日常生活中對于膝關(guān)節(jié)屈曲超過140°動作需求較少也是原因之一。此外，本研究為中短期研究，遠期康復(fù)效果還需進一步研究。

1 呂厚山,袁燕林,寇伯龍,等.1336個人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床特點分析〔J〕.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2002;34(5):618-22.

2 Rhee SJ,Hong SM,Suh JT.High-flexion total knee arthroplasty using nexgen LPS-flex system:minimum 5-year follow-up results〔J〕.Knee Surg Relat Res,2015;27(3):156-62.

3 Ha CW,Ravichandran C,Lee CH,etal.Performing high flexion activities does not seem to be crucial in developing early femoral component loosening after high-flexion TKA〔J〕.BMC Musculoskelet Disord,2015;16(1):353.

4 趙建寧,周利武,陸維舉,等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證選擇及療效分析〔J〕.中國矯形外科雜志,2002;9(2):140-2.

5 Sugitani K,Arai Y,Takamiya H,etal.Factors affecting range of motion after total knee arthroplasty in patients with more than 120 degrees of preoperative flexion angle〔J〕.Int Orthop,2015;39(8):1535-40.

6 Busch CA,Shore BJ,Bhandari R,etal.Efficacy of periarticular mutimodal drug injection in total knee arthroplasty.A randomized trial〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2006;88(5):959-63.

7 Wong J,Abrishami A,El Beheiry H,etal.Topical application of tranexamic acid reduces post operative blood loss in total knee arthroplasty:a randomized,controlled trial〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2010;92(15):2503-13.

8 Nakano N,Matsumoto T,Muratsu H,etal.Results of total knee arthroplasty with NexGen LPS-Flex for osteoarthritis in the valgus knee:a study of 26 patients followed for a minimum of 2 years〔J〕.Eur J Orthop Surg Traumatol,2015;25(2):375-80.

9 Kang CH,Lee KJ,Bae KC,etal.Results of Total Knee Arthroplasty with NexGen LPS-flex Implant Using Navigation System(Brain Lab):Results with a 5-year Follow-up〔J〕.Knee Surg Relat Res,2012;24(4):208-13.

10 Han HS,Kang SB.Brief followup report:Does high-flexion total knee arthroplasty allow deep flexion safely in Asian patients?〔J〕.Clin Orthop Relat Res,2013;471(5):1492-7.

11 Argenson JN,Scuderi CR,Komistek RD;etal.In vivo kinematic evaluation and design consideration related to high flexion in total knee arthroplasty〔J〕.J Biomech,2005;38(2):277-89.

12 Zelle J,Janssen D,Van Eijden J Does high-flexion total knee arthroplasty promote early loosening of the femoral component?〔J〕J Orthop Res,2011;29(7):976-83.

〔2015-12-30修回〕

(編輯 袁左鳴)

王瀚儀(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科方面的研究。

R68

A

1005-9202(2016)20-5102-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.077

1 貴州省人民醫(yī)院骨科 2 眉山市人民醫(yī)院兒科