王 震 鄭 波 李宗清 張方霞 徐會(huì)圃

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 濱州 256603)

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心肌聲學(xué)造影評(píng)價(jià)非ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能

王 震 鄭 波 李宗清 張方霞 徐會(huì)圃

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 濱州 256603)

目的 探討心肌聲學(xué)造影在非ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后心功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2012年5月至2015年12月因心肌梗死住院并行PCI術(shù)患者80例為研究對(duì)象。采用GEVivid19型超聲心動(dòng)儀進(jìn)行六氟化硫心肌聲學(xué)造影，在小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷下觀察正常冠脈供血區(qū)、梗死冠脈供血區(qū)的心肌造影結(jié)果并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 負(fù)荷后心肌顯影強(qiáng)度、曲線上升斜率、心肌血流量均高于負(fù)荷前，正常冠脈供血區(qū)負(fù)荷前后心肌顯影強(qiáng)度、曲線上升斜率、心肌血流量均高于梗死冠脈供血區(qū)(P<0.05)。梗死冠脈供血區(qū)存活心肌負(fù)荷前后心肌顯影強(qiáng)度、曲線上升斜率、心肌血流量均高于非存活心肌(P<0.05)。心肌聲學(xué)造影記分指數(shù)(CSI)>0.8的患者左心室射血分?jǐn)?shù)高于CSI≤0.8的患者(P<0.05)。結(jié)論 六氟化硫心肌聲學(xué)造影檢查可有效評(píng)價(jià)非ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能狀況，在小劑量多巴酚丁胺的負(fù)荷下，作為一種安全無創(chuàng)的檢測(cè)手段，能正確反映心肌微循環(huán)灌注情況。

心肌梗死；心肌聲學(xué)造影；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；多巴酚丁胺

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是治療心肌梗死最有效的方法之一，可經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注。臨床上常采用TIMI血流分級(jí)結(jié)果評(píng)估心肌梗死冠脈內(nèi)溶栓后冠脈血流的情況，但TIMI血流分級(jí)結(jié)果主要取決于觀察者的主觀判斷，重復(fù)性較差，影響了其在臨床及科研上的進(jìn)一步應(yīng)用〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)，在機(jī)體冠脈微循環(huán)受損的情況下，即使心臟大血管再灌注成功，心肌組織部分血流仍不能完全恢復(fù)正?！?〕。心肌聲學(xué)造影(MCE)是將含有微小氣泡的溶液經(jīng)血管快速注入冠狀動(dòng)脈微循環(huán)而產(chǎn)生心肌超聲造影效應(yīng)的一種新技術(shù)〔3～5〕，近年來逐漸應(yīng)用于冠脈病變患者PCI術(shù)后心功能評(píng)價(jià)中。本研究旨在探討MCE在非ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能評(píng)價(jià)方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年5月至2015年12月因非ST段抬高型心肌梗死在我院住院并行PCI術(shù)的80例患者為研究對(duì)象，男55例，女25例，年齡42～65歲，平均(51.4±7.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肌梗死的臨床診斷均符合WHO關(guān)于缺血性心臟病的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)非ST段抬高型心肌梗死；(3)均為超過1 w的陳舊性心肌梗死；(4)符合PCI 治療的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性心臟病、急性心力衰竭患者；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全及惡性腫瘤患者；(3)存在造影劑過敏的患者；(4)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯患者。

1.2 MCE檢查方法 檢查前12 h停用影響冠脈微循環(huán)及心肌收縮力的藥物，行常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)及GEVivid19型超聲心動(dòng)儀檢查。聲學(xué)造影劑為注射用六氟化硫微泡(聲諾維)，先以生理鹽水5 ml稀釋，震蕩后形成微泡混懸液，左肘正中靜脈緩慢注射六氟化硫2 ml并觀察心肌顯影，待左心室內(nèi)充滿造影劑后，采用高能量脈沖破壞心肌內(nèi)的造影劑微泡，觀察心肌再灌注情況，記錄心?；颊咴煊拔⑴莸某溆癄顟B(tài)，收集20個(gè)心動(dòng)周期圖像，待心腔內(nèi)造影微泡消失后，往左心室泵入多巴酚丁胺，記錄此時(shí)心動(dòng)周期圖像。

1.3 心功能評(píng)價(jià)方法 采用定量分析Qlab軟件及美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的左心室16節(jié)段法由2名超聲檢查經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同完成數(shù)據(jù)分析；靜息狀態(tài)下，共收集畫質(zhì)較好的600個(gè)節(jié)段用于定量分析。心室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分采用4分制，正常運(yùn)動(dòng)記1分，運(yùn)動(dòng)減弱記2分，無運(yùn)動(dòng)記3分，反常運(yùn)動(dòng)記4分。多巴酚丁胺負(fù)荷后左心室壁運(yùn)動(dòng)積分減少小于1分者，此區(qū)域心肌即為存活心肌，反之則為非存活心肌。使用數(shù)據(jù)擬合曲線評(píng)估心功能狀態(tài)，其中心肌顯影強(qiáng)度反映心肌內(nèi)容量，曲線上升斜率反映心肌血流速度，數(shù)據(jù)擬合曲線反映局部心肌血流量。采用MCE評(píng)價(jià)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中造影劑均勻充分、灌注良好為1分，造影劑稀疏、部分或片狀充盈、灌注減弱為0.5分，造影劑充盈缺損、無灌注為0分。再血管化相關(guān)節(jié)段的心肌造影評(píng)分之和除以節(jié)段數(shù)為聲學(xué)造影記分指數(shù)(CSI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、單因素方差-協(xié)方差分析，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析兩種方法對(duì)心肌功能判斷的診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 正常冠脈與梗死冠脈供血區(qū)心功能比較 80例患者在MCE過程中均未出現(xiàn)心率、血壓異常、造影劑過敏等不良反應(yīng)。收集正常冠脈供血區(qū)有效節(jié)段數(shù)380個(gè)，梗死冠脈供血區(qū)有效節(jié)段數(shù)220個(gè)。負(fù)荷前數(shù)據(jù)為協(xié)影響因素，負(fù)荷后數(shù)據(jù)進(jìn)行協(xié)方差分析，結(jié)果顯示，正常冠脈供血區(qū)負(fù)荷前后心肌顯影強(qiáng)度、曲線上升斜率、心肌血流量均高于梗死冠脈供血區(qū)(P<0.05)。負(fù)荷后心肌顯影強(qiáng)度、曲線上升斜率、心肌血流量均高于負(fù)荷前(P<0.05)。見表1。

2.2 存活心肌與非存活心肌供血區(qū)心功能比較 收集梗死冠脈供血區(qū)存活心肌有效節(jié)段150個(gè)，梗死冠脈供血區(qū)非存活心肌有效節(jié)段數(shù)70個(gè)。仍經(jīng)單因素方差-協(xié)方差分析：梗死冠脈供血區(qū)存活心肌負(fù)荷前后曲線上升斜率、心肌血流量均高于非存活心肌(P<0.05)，負(fù)荷后心肌顯影強(qiáng)度、曲線上升斜率、心肌血流量均高于負(fù)荷前(P<0.05)。見表2。

2.3 CSI與左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的關(guān)系 將80例患者根據(jù)CSI分為CSI>0.8組與CSI≤0.8組，CSI>0.8組患者LVEF〔(68.11±18.53)%〕高于CSI≤0.8組患者〔(52.52±12.41)%〕(t=4.500,靈敏度P<0.05)。

2.4 MCE與SPECT對(duì)心肌功能判斷的診斷價(jià)值比較 選取13例患者進(jìn)行比較，ROC分析顯示，MCE及SPECT的靈敏度(分別為0.801 3，0.832 6)和特異度(分別為0.797 6，0.817 3)都比較高。因此，采用多巴酚丁胺與MCE聯(lián)合應(yīng)用可能是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。見圖1。

表1 正常冠脈與梗死冠脈供血區(qū)心功能比較±s)

表2 梗死冠脈供血區(qū)存活心肌與非存活心肌供血區(qū)心功能比較

圖1 MCE及SPECT方法的診斷價(jià)值ROC分析

3 討 論

相對(duì)于梗死冠脈區(qū)的非存活心肌，存活心肌仍然具有心肌活性劑收縮能力，采取有效的血運(yùn)重建手段可以使之逐漸恢復(fù)到正常心肌功能〔6，7〕。因此，采取有效的評(píng)估手段評(píng)估存活心肌的心臟功能對(duì)于心肌梗死患者后續(xù)治療方案及提高心肌梗死患者PCI術(shù)后的預(yù)后具有重要意義。

目前臨床上常用SPECT及PET進(jìn)行心肌功能的檢測(cè)，但兩者價(jià)格昂貴，因此價(jià)格相對(duì)低廉的MCE逐漸得到了應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，MCE對(duì)存活心肌檢測(cè)的靈敏度、特異度均可達(dá)到80%以上；而在心肌興奮劑負(fù)荷下，能提高心肌的興奮性，改善心肌的充盈程度，提高心肌聲學(xué)造影劑的充盈效果〔8，9〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，多巴酚丁胺負(fù)荷后能提高M(jìn)CE對(duì)心肌的檢測(cè)能力，說明MCE能有效鑒別正常冠脈供血區(qū)與梗死冠脈供血區(qū)。MCE能有效鑒別梗死冠脈供血區(qū)的存活心肌與非存活心肌，而CSI與LVEF存在一定的關(guān)系。

綜上所述，MCE可有效評(píng)價(jià)非ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能狀況，在小劑量多巴酚丁胺的負(fù)荷下，作為一種安全無創(chuàng)的檢測(cè)手段，能正確反映心肌微循環(huán)灌注情況。

1 邢 爽，李玉宏，吳存剛，等． 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)缺血性心臟病患者左室節(jié)段收縮功能的研究〔J〕.山東醫(yī)藥，2010;50(52):50-1．

2 吳 迪，張紅超，姚克純，等．心肌聲學(xué)造影對(duì)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)心肌灌注的評(píng)價(jià)研究〔J〕.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013;5(1):43-5．

3 孫召金，章美華，黃海濤，等.超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟再同步化治療心力衰竭患者療效的評(píng)價(jià)〔J〕.安徽醫(yī)藥，2014;18(6)：1094-6.

4 李衛(wèi)虹，黃向陽，袁 奇，等.超聲心動(dòng)圖在外科微創(chuàng)封堵治療繼發(fā)孔型房間隔缺損中的應(yīng)用〔J〕.安徽醫(yī)藥，2014；18(8)：1494-6.

5 王 紅，黃 嵐．超聲心肌聲學(xué)造影與冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的優(yōu)勢(shì)及意義〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2006；8(2):141-2．

6 金 輝，張志國，裴 非，等.心肌聲學(xué)造影對(duì)急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后心肌微循環(huán)的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2007；27(24)：2405-6.

7 韓蓓蓓，張躍力，陸志剛，等．急性心肌梗死介入術(shù)后心肌水平無再流的危險(xiǎn)因素〔J〕.臨床心血管病雜志，2009；25(7):524-7．

8 湯裕華，錢建芬，林銀康，等.實(shí)時(shí)心肌聲學(xué)造影評(píng)價(jià)急性心肌梗死介入治療后心肌灌注狀況對(duì)其長(zhǎng)期療效的影響〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012；28(23):3883-5.

9 Fernandes DR，Tsutsui JM，Bocchi EA，etal．Qualitative and quantitative real time myocardial contrast echocardiography for detecting hibernating myocardium〔J〕.Echocardiography，2011；28(3):342-9.

〔2016-02-19修回〕

(編輯 徐 杰)

濱州醫(yī)學(xué)院科技計(jì)劃項(xiàng)目(BY2011KJ025 )

徐會(huì)圃(1967-)，男，博士，教授，主要從事冠心病的介入性診斷與治療研究。

王 震(1975-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病的介入性診斷與治療研究。

R54

A

1005-9202(2016)20-5030-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.041