宋建榮 張鵬 呂新文 周小龍 蔡珂 朱峰 張超

(寶雞市中心醫(yī)院神經外科，陜西 寶雞 721008)

·經驗交流·

高血壓基底節(jié)區(qū)重癥腦出血救治中監(jiān)控中心靜脈壓的意義

宋建榮 張鵬*呂新文 周小龍 蔡珂 朱峰 張超

(寶雞市中心醫(yī)院神經外科，陜西 寶雞 721008)

高血壓; 基底節(jié)區(qū); 重癥腦出血; 中心靜脈壓

高血壓腦出血是常見的腦血管疾病，老年人多見，病情急重。重癥腦出血是指腦實質內的出血量在50 ml以上、GCS評分在 8 分以下、中線結構移位在1 cm以上的腦出血患者[1]。選擇我科2012年6月至2015年6月高血壓腦出血患者，出血位于基底節(jié)區(qū)，出血量在50 ml以上，入院時未合并腎功能不全的患者106例，整理病例資料，報道如下。

一、對象與方法

1.一般資料：男性65例，女性41例，年齡45～82歲，平均年齡63.4歲。高血壓病史1～36年，平均6.5年。患者發(fā)病至入院平均時間4.5 h。合并冠心病26例，房顫6例，既往患心肌梗塞者6例，冠狀動脈血管支架置入者2例，慢性阻塞性肺疾病19例，肺部感染12例，糖尿病5例。

2.臨床表現：術前GCS評分：小于6分16例；6～8分28例；9～12分55例；13～15分7例。單側瞳孔散大22例，雙側瞳孔散大15例。伴有呼吸衰竭者15例。嘔吐導致誤吸者12例。

3.影像學檢查：全部病例入院前做頭顱CT平掃，出血部位均位于基底節(jié)區(qū)，血腫量：50～80 ml 73例，80～100 ml 25例，大于100 ml 8例。合并腦室積血35例。中線結構移位大于1.0 cm 32例(圖1,2)。

4.手術治療：所有病例接受急診手術治療，清除基底節(jié)區(qū)血腫。合并腦疝者，清除血腫后行去骨瓣減壓術(圖3,4)。12例行腦室外引流術。術后給予脫水降顱壓、保持呼吸道通暢、止血、抑酸、神經營養(yǎng)、下肢氣壓治療、防治并發(fā)癥等措施。氣管切開術者46例。亞低溫冬眠治療12例。全部病例監(jiān)測生命體征、心電指脈氧、尿量等。通過①腰椎穿刺術；②骨窗處頭皮硬度及膨隆情況；③腦室引流管；④顱內引流管每日引流血性腦脊液量；⑤頭顱CT片或MRI；⑥眼底，尤為伴有瞳孔散大者等，綜合判斷顱內壓。所有病例選用雙腔中心靜脈導管置入上腔靜脈監(jiān)測中心靜脈壓，對未發(fā)生腦疝者手術前置入中心靜脈管，發(fā)生腦疝者手術結束后立即置入中心靜脈導管。87例經右側頸內靜脈置入導管，19例經右側鎖骨下靜脈置入導管?；颊呶Ｖ仄陂g持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓，1 h記錄1次。所有病例術后在常規(guī)治療基礎上，通常保持正常的中心靜脈壓。藥物脫水降顱壓，選用甘露醇及速尿。若靜滴20%甘露醇250 ml每日2次，顱內壓高于250 mmH2O時，予以降顱壓其他措施時給予加強脫水治療，采用速尿20 mg靜注，每日2～4次，此時保持中心靜脈壓波動在5～7 cmH2O，同時密切觀察血壓及心率變化，當發(fā)生血壓下降或脈搏超過120次/min患者，補充血漿、白蛋白等膠體，將中心靜脈壓升至7 cmH2O。采用加強脫水治療者，顱內壓仍高于250 mmH2O時，予以降顱壓其他措施時給予強力脫水治療，采用速尿40～100 mg靜注，每日4～6次，此時保持中心靜脈壓波動在2～4 cmH2O，同時密切觀察血壓和脈搏，尤其是伴有冠心病、房顫等心肺疾病的患者，當發(fā)生血壓下降或脈搏超過120次/min患者，補充膠體，將中心靜脈壓升至5 cmH2O。當中心靜脈壓高于12 cmH2O，尋找原因，若是補液過多，則加強脫水限制補液；若是心功能衰竭，則強心利尿、治療心臟疾病等。

5.治療效果：本組106例高血壓基底節(jié)區(qū)重癥腦出血患者，經上述搶救治療后，正常出院或轉入下級醫(yī)院康復治療88例；手術后1 w內放棄治療5例；死亡13例。死亡原因系嚴重高顱壓導致腦干功能衰竭者8例(占死因61.5%)，嚴重的肺部感染導致心肺功能衰竭3例(占死因23.1%)，惡性心律失常導致心跳驟停者1例(占死因7.7%)，不明原因1例(占死因7.7%)。本組病例并發(fā)急性左心衰2例，強心利尿等后糾正。惡性心律失常者2例，靜脈點滴抗心律失常藥物后1例糾正，另1例因室顫搶救無效死亡。發(fā)生低中心靜脈壓10例，補充膠體、輸血等治療，仍有3例中心靜脈壓低，檢查發(fā)現消化道大出血2例，輸血、抑酸等后糾正，另1例原因不清。肺部感染者42例，根據病情氣管切開、痰培養(yǎng)選擇敏感抗生素等后，39例治愈，3例死亡。深靜脈血栓者1例，低劑量抗凝等治療后痊愈。

圖1 發(fā)病3 h入院，左側基底節(jié)區(qū)出血10 ml(箭頭所示)

圖2 入院3 h病情加重，復查CT 顯示左側基底節(jié)區(qū)出血110 ml(箭頭所示)

圖3 術后第1天，左側基底節(jié)區(qū)血腫清除術后CT(箭頭所示)

圖4 術后第8天，復查頭顱CT，血腫已清除(箭頭所示)

二、結果

出院的88例患者隨訪3～36個月，平均隨訪12.5個月。以最后一次隨訪結果，按GOS預后分級，恢復良好9例(10.2%)，輕度殘疾22例(25.0%)，重度殘疾30例(34.1%)，植物生存16例(18.2%)，死亡11例(12.5%)，死亡原因為肺部感染6例、腦出血2例、急性心肌梗塞1例、在家中猝死2例。

三、討論

中心靜脈壓是危重患者常用的監(jiān)測指標。中心靜脈壓正常值為5～12 cmH2O。中心靜脈壓值低于正常值時,提示有效循環(huán)血量不足,不利于腦供血。中心靜脈壓值高于正常值時,提示輸液量過大或過快：導致血容量過多，增加腦血流量，不利于降低顱內壓； 心功能不全、胸腔壓力增高等：不利于腦靜脈回流,加重顱內壓升高。我們通過對106例重癥高血壓腦出血搶救過程中，監(jiān)測中心靜脈壓，并且將其控制在適當范圍，總結如下：

1.持續(xù)有效地監(jiān)控中心靜脈壓對安全地最大程度脫水治療幫助明顯[2]：重癥高血壓腦出血患者穩(wěn)定顱內壓是治療的重要環(huán)節(jié)，是決定病情預后的重要因素。脫水利尿是降顱壓最常用的措施，過度脫水后易出現循環(huán)血量不足，心排出量下降，血壓降低，腦灌注壓下降甚至循環(huán)衰竭[3]。我們采取持續(xù)有效的監(jiān)控控制中心靜脈壓在適當范圍，使機體避免嚴重脫水、循環(huán)血量不足、血液循環(huán)衰竭等風險，最終實現了最大程度脫水治療，有益于降低顱內壓，提高療效。

2.監(jiān)測中心靜脈壓有利于判斷有效循環(huán)血量狀況：重癥高血壓腦出血患者常伴心肺疾病，手術中失血，術中輸血，脫水利尿，補液等處理，常導致有效循環(huán)血量急劇變化，以至于術后早期的有效血量情況不易判斷。若不及時處理或處理不當，將導致腦缺血及重要臟器供血不足，嚴重地影響腦復蘇等。我們有效地持續(xù)監(jiān)控中心靜脈壓，能在術后隨時掌握患者的有效循環(huán)血量狀況，從而盡快有效地維持循環(huán)血量，改善腦及重要臟器的血流灌注。

3.持續(xù)有效地監(jiān)測中心靜脈壓有利于降低心臟疾病并發(fā)癥：高血壓基底節(jié)區(qū)重癥腦出血多為高齡患者，常伴有心肺基礎疾病，術后心肺負荷明顯增加，容易導致心肺功能衰竭。本組病例中4例(占3.8%)并發(fā)心臟疾病，我們有效地持續(xù)監(jiān)控中心靜脈壓，能夠早期發(fā)現中心靜脈壓異常變化，將輸液量控制在安全范圍，有效地減輕心臟負荷，有助于保障心臟功能。

4.持續(xù)有效地監(jiān)測中心靜脈壓有助于發(fā)現和處理隱匿的并發(fā)癥[4]：高血壓基底節(jié)區(qū)重癥腦出血的治療過程中有些并發(fā)癥發(fā)病隱匿。我們認為有效持續(xù)的監(jiān)控中心靜脈壓有助于發(fā)現和處理隱匿的并發(fā)癥。本組病例中2例并發(fā)消化道大出血的患者，失血早期血壓正常，心率稍快，然而中心靜脈壓明顯下降，一般補液后難以糾正，考慮內臟出血后，經胃管抽出咖啡色液體證實消化道出血，快速輸血、抑酸等措施后好轉；1例下肢深靜脈血栓的患者持續(xù)監(jiān)控的中心靜脈壓基本正常，患者預后良好。

通過本組病例的治療，我們認為持續(xù)有效地監(jiān)測中心靜脈壓，并且將其控制在適當的范圍，對救治高血壓基底節(jié)區(qū)重癥腦出血能提供很大幫助。

1高晨,周敏慧,劉耀明,等. 重癥高血壓腦出血手術治療時機及預后分析 [J]. 中國康復,2010,25(2):115-117.

2張鵬,宋建榮,呂新文,等. 監(jiān)測中心靜脈壓在最大限度安全脫水降顱壓中的應用 [J]. 中華神經外科疾病研究雜志,2015,14(2):173-174.

3王其平,高恒,那漢榮,等. PbtO2聯合顱內壓多參數監(jiān)測對急性重型顱腦損傷合并多發(fā)傷目標治療的影響 [J]. 江蘇醫(yī)藥,2013,39(22):2698-2699.

4孫輝.中心靜脈壓監(jiān)測在重型顱腦損傷治療中的臨床意義 [J]. 創(chuàng)傷外科雜志,2006,8(4):366-367.

1671-2897(2016)15-536-02

R 651

B

宋建榮，副主任醫(yī)師，E-mail:jianrsong@163.com

*通訊作者：張鵬，主任醫(yī)師，E-mail:longniao20000@sina.com

2015-12-09；

2016-04-30)