費(fèi)力 趙遠(yuǎn)黨 李榮剛

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201508)

·病例報(bào)告·

腦室-心房分流術(shù)中遭遇頸內(nèi)靜脈缺如1例

費(fèi)力 趙遠(yuǎn)黨 李榮剛*

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201508)

腦積水; 腦室-心房分流術(shù); 頸內(nèi)靜脈

腦室心房分流術(shù)是腦積水治療的有效方法，我們最近遇到一例目標(biāo)頸內(nèi)靜脈缺如病例，文獻(xiàn)類似報(bào)道甚少。

患者，男性，50歲。2014年2月10日摔倒致頭部外傷在外院行左側(cè)顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，2014年4月3日繼發(fā)腦積水行右側(cè)側(cè)腦室額角置管腦室腹腔分流加顱骨成形術(shù)。術(shù)后早期恢復(fù)良好，基本生活自理。傷后9個(gè)月出現(xiàn)右側(cè)肢體肌力下降伴失語(yǔ)，影像學(xué)檢查顯示腦積水復(fù)發(fā)，經(jīng)下調(diào)分流閥開放壓力后癥狀緩解，但不久病情再次惡化，行腰大池持續(xù)引流后好轉(zhuǎn)?；颊哂?015年1月3日更換分流裝置閥門并中斷腰大池引流后病情繼續(xù)加重、出現(xiàn)昏迷。 繼續(xù)腰大池引流后好轉(zhuǎn)，3 w后再次手術(shù)行左側(cè)側(cè)腦室枕角置管腦室腹腔分流術(shù)。 考慮患者既往有上腹部手術(shù)史， 分流失敗可能與腹腔粘連有關(guān)，二次分流時(shí)在腹腔鏡輔助下置入分流管腹腔端，但術(shù)后發(fā)現(xiàn)計(jì)劃置入盆腔的分流管遠(yuǎn)端最終還是橫置于中腹部。術(shù)后患者意識(shí)狀況和右側(cè)肢體肌力恢復(fù)不滿意，于2015年5月12日轉(zhuǎn)我院就診，5月15日在全麻下行腦室心房分流術(shù)。手術(shù)常規(guī)取右側(cè)下頜角外下方切口，術(shù)中反復(fù)探查直到顯露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和迷走神經(jīng)后仍未能找到頸內(nèi)靜脈。遍嘗未果后取右側(cè)頸外靜脈置管，在C臂機(jī)定位下經(jīng)2次調(diào)整最終確認(rèn)分流管遠(yuǎn)端經(jīng)鎖骨下靜脈向近心端置入，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后頸部B超(圖1)和CTA(圖2,3)證實(shí)患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈缺失。術(shù)后2個(gè)月電話隨訪患者言語(yǔ)和意識(shí)狀況明顯好轉(zhuǎn)，已能下地行走，進(jìn)一步康復(fù)治療中。

圖1 頸部血管超聲圖，顯示右側(cè)頸內(nèi)靜脈缺失
A：右側(cè)頸總動(dòng)脈(黑色箭頭)；B：左側(cè)頸總動(dòng)脈(黑色箭頭)，左側(cè)頸內(nèi)靜脈(白色箭頭)

圖2 頸部經(jīng)舌骨平面軸位增強(qiáng)CT，顯示右側(cè)頸內(nèi)靜脈缺失
注:右側(cè)頸總動(dòng)脈(向右黑色箭頭)，左側(cè)頸總動(dòng)脈(向左黑色箭頭)，左側(cè)頸內(nèi)靜脈(向上白色箭頭)，右側(cè)頸外靜脈內(nèi)可見分流管(向左下斜向黑色箭頭)

圖3 頸部血管CTA，顯示右側(cè)頸內(nèi)靜脈缺失
注:左側(cè)頸內(nèi)靜脈顯示良好(向左白色箭頭)，右側(cè)對(duì)應(yīng)部位頸內(nèi)靜脈缺如；分流管末端位于第二胸椎中部(向左下斜向黑色箭頭)，沒有到達(dá)理想的心房水平

討論：人群中頸內(nèi)靜脈缺如的發(fā)生率尚不清楚，大宗病例報(bào)道數(shù)據(jù)來(lái)自于超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管，隨受檢目標(biāo)人群的不同高低各異。Troianos等報(bào)道的1000多例次胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)部位血管超聲中未見右側(cè)頸內(nèi)靜脈缺如報(bào)道[1]。但在目標(biāo)靜脈有反復(fù)穿刺或長(zhǎng)時(shí)間置管經(jīng)歷的血液透析或器官移植等病例中，血管超聲發(fā)現(xiàn)的右側(cè)頸內(nèi)靜脈缺如并不罕見[2,3]。后者可能與頸內(nèi)靜脈反復(fù)穿刺或長(zhǎng)時(shí)間置管后的血栓形成、靜脈閉塞有關(guān)。我們的患者既往有重型顱腦損傷手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間住院病史，不能排除經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)時(shí)間置管可能，但鑒于患者家屬無(wú)法提供確切病史，也就難以確定該例頸內(nèi)靜脈缺如是否與此有關(guān)。

腦室心房分流術(shù)常在腦室腹腔分流失敗或因各種原因不適合進(jìn)行腦室腹腔分流的情況下實(shí)施，如果術(shù)前不知道目標(biāo)頸內(nèi)靜脈缺如，術(shù)中將非常被動(dòng)。我們的病例雖然最終經(jīng)頸外靜脈成功將分流管遠(yuǎn)端放置到右側(cè)鎖骨下靜脈注入上腔靜脈處，但由于術(shù)中過(guò)早根據(jù)術(shù)前測(cè)量結(jié)果截短了分流管，造成分流管長(zhǎng)度不夠，分流管遠(yuǎn)端沒能到達(dá)理想位置。

這個(gè)病例警示我們腦室心房分流術(shù)前通過(guò)超聲或CTA等手段確認(rèn)目標(biāo)靜脈解剖結(jié)構(gòu)正常的重要性，而一旦遇到罕見的右側(cè)頸內(nèi)靜脈缺如或異常細(xì)小，可以選擇經(jīng)頸外靜脈或左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，在術(shù)中X線透視或攝片指導(dǎo)下也能將分流管末端置入預(yù)定位置。

1Troianos CA,Kuwik RJ,Pasqual JR,et al. Internal jugular vein and carotid artery anatomic relation as determined by ultrasonography [J]. Anesthesiology,1996,85(1):43-48.

2徐晨,胡小鵬. 體表定位穿刺失敗后行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管23例分析 [J]. 國(guó)際移植與血液凈化雜志,2009,7(1):40-41.

3Denys BG,Uretsky BF. Anatomical variations of internal jugular vein location：impact on central venous access [J]. Crit Care Med,1991,19(12):1516-1519.

1671-2897(2016)15-549-02

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費(fèi)力，副主任醫(yī)師，E-mail:18930819998@189.cn

*通訊作者：李榮剛，主治醫(yī)師，E-mail:18930819992@163.com

2015-07-07；

2015-09-20)