漆建 茍章洋 唐曉平 唐文國 馮凌 楊彬彬

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

·經(jīng)驗交流·

亞低溫治療對重型顱腦損傷患者免疫功能及預后的影響

漆建 茍章洋 唐曉平*唐文國 馮凌 楊彬彬

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

亞低溫治療; 重型顱腦損傷; 免疫功能; 預后

本研究選用我科2013年1月至2014年12月收治的符合入選條件的82例重型顱腦損傷患者，隨機分為亞低溫治療組和常規(guī)治療組(對照組)，通過檢測不同時間段外周靜脈血中T淋巴細胞轉(zhuǎn)化率及T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值，同時測定不同時間段顱內(nèi)壓的變化，統(tǒng)計并發(fā)肺部感染病例數(shù)，3個月后以GOS評定預后，比較兩組間的差異，探討亞低溫治療對重型顱腦損傷患者免疫功能及預后的影響。

一、對象與方法

1.一般資料：研究對象為傷后6 h內(nèi)入院的急性重型顱腦損傷患者，且無重要臟器合并傷或功能衰竭，既往無免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史。本組共82例，男52例，女30例，年齡16～65歲，平均(37.2±5.6)歲。

2.臨床表現(xiàn)：所有患者傷后即刻發(fā)生昏迷，持續(xù)時間不等，入院時GCS評分均≤8分，有21例發(fā)生腦疝，其中一側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔散大7例。

3.影像學檢查：經(jīng)頭顱CT檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診損傷類型為腦挫裂傷伴或不伴有顱內(nèi)血腫62例，原發(fā)性腦干損傷8例，彌散性軸索損傷12例。

4.分組：入院后隨機分為亞低溫治療組和常規(guī)治療組(對照組)各41例。亞低溫治療組平均年齡為(35.4±7.3)歲，平均GCS評分為(5.6±1.2)分；常規(guī)治療組平均年齡(38.5±5.4)歲，平均GCS評分為(5.8±1.4)分，兩組患者年齡和GCS評分用統(tǒng)計軟件行t檢驗無統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)。

5.治療方法：所有患者均進行常規(guī)藥物治療，即補液、脫水降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、對癥等治療。有手術(shù)指征者行急診開顱手術(shù)。手術(shù)方式有顱內(nèi)血腫或毀損腦組織清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭植入術(shù)等。手術(shù)治療49例，其中25例行亞低溫治療；非手術(shù)治療33例，其中16例行亞低溫治療。亞低溫治療組除常規(guī)治療外，入院時或手術(shù)后立即使用亞低溫治療儀(Blanketrol Ⅱ型，美國)行全身及頭部降溫，同時持續(xù)靜脈滴注冬眠合劑(等滲鹽水500 ml+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+苯磺酸阿曲庫銨400 mg)，其用量和速度根據(jù)患者體溫、心率、血壓、肌張力等情況進行調(diào)節(jié)，使直腸溫度控制在32℃～35℃。必要時行氣管插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸。視患者病情及顱內(nèi)壓情況確定亞低溫治療時程，一般3～7 d。停止亞低溫治療后采用自然復溫法，每6 h左右復溫1℃，至36.5℃～37.5℃后維持。

6.檢測項目及方法：所有患者于入院后第1天、第3天、第5天、第7天早晨7時空腹抽取外周靜脈血，分離血清，置-20℃下冷凍保存，成批檢測。用廣東中山生物工程有限公司試劑測定外周血T淋巴細胞轉(zhuǎn)化率，同時用上海研晶生物有限公司提供的T淋巴細胞亞群檢測盒(SPA法)檢測T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+陽性細胞，CD4+/CD8+陽性細胞比值。分別于入院第3天、第5天、第7天用一次性無菌吸痰管采集呼吸道分泌物送檢細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

二、結(jié)果

1.亞低溫治療組與對照組不同時間段T淋巴細胞轉(zhuǎn)化率比較(表1)，差異無顯著性(Pgt;0.05)。

2.亞低溫治療組與對照組不同時間段T淋巴細胞亞群動態(tài)變化比較(表2)，差異無顯著性(Pgt;0.05)。

3.亞低溫治療組與對照組不同時間段顱內(nèi)壓值比較：腦傷后第1天亞低溫治療組顱內(nèi)壓為(18.28±3.46)mmHg，對照組為(19.59±2.83)mmHg，差異無顯著性(Pgt;0.05)；腦傷后第3天亞低溫組顱內(nèi)壓為(14.64±3.12)mmHg，對照組為(23.18±1.25)mmHg；腦傷后第5天亞低溫組顱內(nèi)壓為(11.66±2.15)mmHg，對照組(21.47±1.45)mmHg；腦傷后第7天亞低溫組顱內(nèi)壓為(10.82±2.05)mmHg，對照組為(20.46±3.55)mmHg。提示傷后第3天起亞低溫治療組患者顱內(nèi)壓即逐漸且明顯降低，與對照組比較差異有顯著性(Plt;0.05)。

4.兩組患者GOS預后比較(表3)：差異有顯著性(Plt;0.05)。亞低溫治療組患者恢復良好率明顯高于對照組，而死亡率明顯低于對照組。

表1 兩組患者不同時間段T淋巴細胞轉(zhuǎn)化率比較(例數(shù),%)

組別例數(shù)腦傷后1d腦傷后3d腦傷后5d腦傷后7d 亞低溫治療組4178．23±11．4574．36±10．5370．55±12．4775．25±10．48 對照組4177．34±12．5873．28±11．3671．25±10．3274．56±11．73

表2 兩組患者不同時間段T淋巴細胞亞群動態(tài)比較(例數(shù),%)

組別例數(shù)時間CD4+CD8+CD4+/CD8+ 亞低溫治療組41腦傷后1d34．58±7．5427．35±5．341．61±0．32 腦傷后3d30．75±3．2829．66±4．351．15±0．28 腦傷后5d25．23±4．4532．18±3．930．87±0．41 腦傷后7d32．47±2．8328．96±2．741．32±0．29 對照組41腦傷后1d32．64±6．4328．45±4．351．26±0．53 腦傷后3d25．33±4．5732．21±3．450．96±0．33 腦傷后5d22．42±3．2837．34±5．380．74±0．47 腦傷后7d30．37±5．6529．53±2．551．12±0．45

表3 兩組患者3個月后GOS預后比較(例數(shù),%)

組別例數(shù)恢復良好中殘重殘植物生存死亡 亞低溫治療組4121(51．2)a11(26．8)2(4．8)1(2．4)6(14．6)a 對照組4114(34．1)9(22)4(9．8)2(4．9)12(29．3)

aPlt;0.05,vs對照組

住院期間經(jīng)多次痰培養(yǎng)證實合并肺部感染共計45例，其中亞低溫治療組23例，感染率為56.1%，常規(guī)治療組22例，感染率為53.7%，兩組比較差異無顯著性(Pgt;0.05)。

三、討論

重型顱腦損傷患者常因腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫導致顱內(nèi)壓升高，繼發(fā)腦缺血、缺氧、腦水腫、腦組織代謝及微循環(huán)障礙、神經(jīng)元凋亡等一系列病理生理改變，造成嚴重的繼發(fā)性腦損傷，即二次腦損傷。這是重型顱腦損傷患者傷殘率和死亡率居高不下的重要原因。如何才能更加透徹的研究二次腦損傷的機制，以及探討腦保護的機理，阻斷或減輕二次腦損傷的發(fā)生、發(fā)展是當前神經(jīng)外科醫(yī)生及神經(jīng)創(chuàng)傷學者需要解決的重大課題之一[1]。國內(nèi)外針對重型顱腦損傷的各種研究中，低溫技術(shù)對腦的保護作用已得到公認，特別是20世紀90年代以來，大量實驗研究及廣泛臨床應用的亞低溫技術(shù)，已成為治療重型顱腦損傷的重要方法之一[2]。研究證實，亞低溫治療不但可以減輕腦損傷的病理損害，而且可以促進神經(jīng)功能恢復[3,4]。如能早期應用并聯(lián)合高壓氧治療可顯著改善重型顱腦損傷患者預后[5,6]。本研究結(jié)果顯示，亞低溫治療第3天起顱內(nèi)壓即逐漸且明顯降低，與常規(guī)治療組比較差異顯著(Plt;0.05)。3個月后作GOS預后比較，亞低溫治療組恢復良好率為51.2%，死亡率為14.6%，而常規(guī)治療組分別為34.1%和29.3%，前者預后明顯優(yōu)于后者，兩組比較差異有顯著性(Plt;0.05)。

國外研究表明[7]，腦外傷患者常存在免疫功能障礙，免疫抑制使顱腦損傷患者容易發(fā)生感染等并發(fā)癥，而嚴重感染則是腦外傷后長期昏迷患者死亡的重要原因。腦外傷時應激造成細胞免疫功能抑制是中樞神經(jīng)系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)相互調(diào)節(jié)、共同作用的綜合結(jié)果，是一個由多種神經(jīng)肽、神經(jīng)遞質(zhì)、細胞因子參與的復雜過程。交感神經(jīng)的興奮是應激造成細胞免疫功能抑制的介導途徑之一，其中T淋巴細胞介導的細胞免疫功能受抑制現(xiàn)象尤為突出，且這一變化同傷后感染及預后密切相關。T淋巴細胞不僅是細胞免疫效應細胞，而且是重要的免疫調(diào)節(jié)細胞，其中CD4+和CD8+等亞群細胞在機體的細胞免疫和體液免疫中均發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用。CD4+代表輔助性T淋巴細胞，CD8+代表抑制或殺傷性T淋巴細胞。在正常機體中各T淋巴細胞亞群相互作用，維持機體的正常免疫功能。當不同T淋巴細胞亞群數(shù)量和功能發(fā)生異常時，機體就可發(fā)生免疫功能紊亂并發(fā)生疾病。淋巴細胞轉(zhuǎn)化率屬非特異性淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗，主要反應總的細胞免疫功能，又可呈現(xiàn)對某一特異性抗原的細胞水平。顱腦損傷患者早期即出現(xiàn)免疫功能低下，主要是由于早期出現(xiàn)的蛋白質(zhì)高代謝及高分解導致營養(yǎng)不良，使血清CD4+、CD4+/CD8+值明顯降低，導致細胞免疫功能低下。人體的許多免疫活性細胞和免疫反應功能具有溫度依賴性或溫度敏感性，動物實驗證實[8]，傳統(tǒng)的低溫(lt;28℃)狀態(tài)下免疫功能受抑制，會加重已受損的免疫功能，而33℃的亞低溫對免疫功能未造成影響。林氏實驗研究結(jié)果顯示，亞低溫治療沒有進一步加重細胞免疫損傷[9]。而楊氏認為，重型顱腦損傷患者在早期即有免疫功能受損，亞低溫治療對免疫功能有抑制作用，且隨著治療時間的延長，影響更大，但在治療期間患者院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率并沒有明顯增加，能明顯改善預后[10]。

本研究結(jié)果顯示，所有重型顱腦損傷患者在1～7 d不同時間段檢測的T淋巴細胞轉(zhuǎn)化率均有不同程度降低，特別是在傷后第3天、第5天，最低點在第5天，而亞低溫治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。在1～7 d不同時間段觀察T淋巴細胞亞群動態(tài)變化，兩組患者CD4+、CD4+/ CD8+值均降低，傷后第3天、第5天更明顯，最低點在第5天，但比較其差異無顯著性(Pgt;0.05)。亞低溫治療組并發(fā)肺部感染率為56.1%，對照組為53.7%，無統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)。我們認為，亞低溫治療不會加重重型顱腦損傷患者的免疫功能障礙，也不會增加感染的發(fā)生率，通過3～7 d的治療，可有效降低顱內(nèi)壓，且明顯改善患者的預后，有臨床應用價值。

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1671-2897(2016)15-538-03

R 651.15

B

漆建，教授，碩士生導師，E-mail：qijian@nsmc.edu.cn

*通訊作者：唐曉平，教授，E-mail：Txping1971@163.com

2015-12-20；

2016-06-20)