張倩 張久祥 王韶雙 白曉光

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032)

·論著·

右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼用于清醒開(kāi)顱手術(shù)的麻醉體會(huì)

張倩 張久祥 王韶雙 白曉光*

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032)

目的探討全程清醒開(kāi)顱切除功能區(qū)腦腫瘤手術(shù)的麻醉方法的安全性，有效性及舒適性。方法回顧性分析11例行腦功能區(qū)腦腫瘤切除術(shù)的患者。患者建立靜脈通路后，開(kāi)始持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/kg和瑞芬0.06 μg/(kg·min)，術(shù)中患者保留自主呼吸，并根據(jù)呼吸次數(shù)及呼氣末二氧化碳隨時(shí)調(diào)節(jié)藥物泵注速度。記錄患者入室時(shí)(T1)，放置三釘頭架時(shí)(T2)、開(kāi)顱時(shí)(T3)、定位切除腦腫瘤時(shí)(T4)各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸次數(shù)(RR)，并記錄術(shù)中有無(wú)發(fā)生上呼吸道梗阻、術(shù)中是否使用血管活性藥物。結(jié)果所有手術(shù)均順利完成，無(wú)一例出現(xiàn)語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能障礙，無(wú)一例發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重上呼吸道梗阻。放置三釘頭架時(shí)血壓稍有升高，但與入室時(shí)平均動(dòng)脈壓相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，開(kāi)顱時(shí)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，平均動(dòng)脈壓與入室時(shí)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。有一例患者出現(xiàn)輕度打鼾，SpO2下降至90%，但將患者叫醒后SpO2便上升至100%。結(jié)論術(shù)前充分的與患者溝通，完善的神經(jīng)阻滯及局麻，術(shù)中患者成功的配合，右美托咪定及瑞芬太尼聯(lián)合泵注，用于全程清醒開(kāi)顱手術(shù)是一種安全、有效、舒適的麻醉方式。

膠質(zhì)瘤; 清醒開(kāi)顱; 右美托咪定; 瑞芬太尼; 局麻

神經(jīng)膠質(zhì)瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，目前治療的主要方法仍是手術(shù)切除腫瘤。行這些腫瘤功能區(qū)手術(shù)時(shí)，患者在術(shù)中清醒狀態(tài)下完全或者最大限度的切除腫瘤，并盡可能保留患者的語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)區(qū)，是清醒開(kāi)顱手術(shù)最主要的目的[1]。而此類手術(shù)，使患者在術(shù)中安全、舒適、無(wú)痛，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并在清醒狀態(tài)下配合外科醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)功能定位，是麻醉醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)。

對(duì)象與方法

一、一般資料

收集我院2015年8月至2015年11月神經(jīng)外科收治的清醒開(kāi)顱腦腫瘤切除術(shù)的患者11例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男性患者5例，女性患者6例，平均年齡(50.3±10.3)歲，體重(63.4±7.4)kg，手術(shù)時(shí)間(210±30.5)min。

二、麻醉前訪視

術(shù)前訪視患者是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。除評(píng)估患者的氣道情況外，還需向患者解釋麻醉手術(shù)過(guò)程，告知患者如何解決疼痛、瘙癢、體位、導(dǎo)尿管、噪音等引起的不適，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，向其強(qiáng)調(diào)麻醉及手術(shù)中配合的重要性，消除患者因清醒手術(shù)產(chǎn)生的緊張情緒。最重要的是手術(shù)中定位切除腫瘤時(shí)，配合外科醫(yī)生做出相應(yīng)的指令動(dòng)作，如語(yǔ)言功能區(qū)腫瘤需患者背一首詩(shī)或唱一首歌，運(yùn)動(dòng)功能區(qū)腫瘤需患者運(yùn)動(dòng)病灶對(duì)側(cè)的肢體。

三、麻醉方法

患者入室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓及脈搏氧飽和度，并將呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀放置在患者鼻孔處，便可監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率及呼末二氧化碳數(shù)值(EtCO2)。在病灶同側(cè)的下肢建立一條靜脈通路。右美托咪定的初始劑量為0.5 μg/kg持續(xù)泵注，瑞芬太尼的初始劑量為0.06 μg/(kg·min)持續(xù)泵注。通過(guò)隨時(shí)觀察患者的意識(shí)、呼吸頻率、呼吸幅度、EtCO2，實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)右美托咪定和瑞芬太尼的用量。待患者處于嗜睡狀態(tài)時(shí)行病灶同側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，同時(shí)行導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量。1%利多卡因+0.2%左旋布比卡因+生理鹽水配制成總量為60 ml的局麻液，加入1∶200 000的腎上腺素，在頭部放置三釘頭架前局麻行枕大、耳顳、框上神經(jīng)阻滯，并在三釘放置的部位行局麻阻滯。體位擺放完成后，常規(guī)消毒、鋪單，應(yīng)使患者的臉部在麻醉醫(yī)生可視的位置，以便術(shù)中隨時(shí)觀察患者情況及進(jìn)行交流。局麻藥行手術(shù)切口部位浸潤(rùn)麻醉，開(kāi)顱顯露硬腦膜后，使用2%利多卡因浸潤(rùn)的棉片浸潤(rùn)硬腦膜5 min，剪開(kāi)硬腦膜后，停止泵注右美托咪定和瑞芬太尼，以便患者術(shù)中配合外科醫(yī)生切除腫瘤。

神經(jīng)外科醫(yī)師在定位后的功能區(qū)切除腫瘤時(shí)，患者與之配合，進(jìn)行間歇性的“映射”，在盡可能最大程度切除腫瘤的情況下保留患者腦功能區(qū)，一旦患者出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，即停止腫瘤切除并重新引導(dǎo)定位。病灶切除后，對(duì)患者語(yǔ)言中樞及運(yùn)動(dòng)中樞再次進(jìn)行功能評(píng)定。術(shù)后給予NSAIDS類鎮(zhèn)痛藥及托烷司瓊止吐。

手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸頻率，指脈氧飽和度及呼氣末二氧化碳，一旦患者呼吸頻率變慢，出現(xiàn)打鼾或者上呼吸道輕微梗阻癥狀，可適當(dāng)減少右美托咪定及瑞芬太尼泵注劑量，并叫醒患者。腫瘤切除完畢，止血后開(kāi)始關(guān)顱時(shí)，可加大右美托咪定及瑞芬太尼泵注劑量，使患者舒適的處于睡眠狀態(tài)，減少患者的不適感。

四、觀察指標(biāo)

記錄患者入室時(shí)(T1)，放置三釘頭架時(shí)(T2)、開(kāi)顱時(shí)(T3)、定位切除腦腫瘤時(shí)(T4)各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸次數(shù)(RR)，并記錄術(shù)中有無(wú)發(fā)生上呼吸道梗阻、術(shù)中是否使用血管活性藥物。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

TimeMBP(mmHg)HR(bpm) T194．8±8．775．3±13．2 T299．7±8．664．7±10．9a T399．1±12．765．7±9．9b T492．4±9．664．4±8．9

aPgt;0.05,vsT1;bPgt;0.05,vsT1.

結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，無(wú)一例出現(xiàn)語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能障礙，無(wú)一例發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重上呼吸道梗阻。放置三釘頭架時(shí)血壓稍有升高，但與入室時(shí)平均動(dòng)脈壓相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，開(kāi)顱時(shí)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，平均動(dòng)脈壓與入室時(shí)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。(如表1)整個(gè)手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)，除需要患者清醒配合外科醫(yī)生切除腫瘤的時(shí)間，其余時(shí)間患者均處于安靜、睡眠狀態(tài)，輕聲呼喚便可清醒。有一例患者出現(xiàn)輕度打鼾，SpO2下降至90%，但將患者叫醒后SpO2便上升至100%。手術(shù)出血20～100 ml，平均手術(shù)時(shí)間(210±30.5)min。

討 論

傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)是在全身麻醉下進(jìn)行的，往往患者在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)障礙或失語(yǔ)等后遺癥，大大降低了術(shù)后患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)喚醒麻醉用于神經(jīng)外科腦功能區(qū)手術(shù)質(zhì)量得到顯著提高[2]。

為使患者在術(shù)中保持清醒，并能舒適地配合手術(shù)醫(yī)生切除腫瘤，制定合適的麻醉方案非常重要。目前常用的術(shù)中喚醒開(kāi)顱手術(shù)有3種麻醉方法：①單純局麻；②局麻復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜；③局麻復(fù)合深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉(睡眠-清醒-睡眠方法)。而以往的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，多采用睡眠-清醒-睡眠方法[3]，即患者在開(kāi)顱期處于喉罩[4]或氣管插管[5]全身麻醉，術(shù)中喚醒患者，拔除喉罩或氣管導(dǎo)管，實(shí)現(xiàn)術(shù)中清醒配合外科醫(yī)生切除腫瘤，而在關(guān)顱期重新置入喉罩繼續(xù)全身麻醉直至手術(shù)結(jié)束。

我們采用局麻復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉，術(shù)前要充分的和患者溝通，包括麻醉方式的介紹，術(shù)中體位以及尿管刺激帶來(lái)的不適，術(shù)中聽(tīng)到的各種器械發(fā)出的聲音等等，并向其強(qiáng)調(diào)麻醉及手術(shù)中配合的重要性，消除患者因清醒手術(shù)產(chǎn)生的緊張情緒。外科醫(yī)師通過(guò)行枕大、耳顳、框上神經(jīng)阻滯，并在放置三釘?shù)牟课患笆中g(shù)切口處行充分局麻阻滯，同時(shí)麻醉醫(yī)生通過(guò)靜脈給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥右美托咪定和瑞芬太尼持續(xù)泵注，使患者處于安靜、舒適、輕度睡眠狀態(tài)，始終保留患者自主呼吸。當(dāng)切除功能區(qū)腫瘤需要患者配合時(shí)便可叫醒患者。此類麻醉方法避免了機(jī)械通氣引起的肺部損傷、可能導(dǎo)致的肺部炎癥，以及對(duì)其他系統(tǒng)器官功能的干擾[6,7]，同時(shí)使患者處于安靜狀態(tài)，隨時(shí)可蘇醒配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行功能定位。然而，由于清醒患者的氣道不在我們掌控的范圍內(nèi)，尤其在開(kāi)顱初期，鎮(zhèn)靜過(guò)深易導(dǎo)致上呼吸道梗阻，導(dǎo)致低飽和高碳酸血癥[4]，因此一方面要實(shí)時(shí)關(guān)注患者的呼吸頻率及呼氣末二氧化碳，在鎮(zhèn)靜過(guò)深出現(xiàn)打鼾癥狀或指脈氧飽和度出現(xiàn)下降時(shí)及時(shí)喚醒患者，并囑其深呼吸；另一方面應(yīng)備好各型號(hào)的喉罩及丙泊酚，必要時(shí)快速置入喉罩維持通氣。

右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠與抗交感神經(jīng)作用。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用類似于自然睡眠，稱為可喚醒鎮(zhèn)靜或合作鎮(zhèn)靜。Bekker等[8]在2001年首次報(bào)道了將右美托咪定用于腦部腫瘤切除手術(shù)，該研究發(fā)現(xiàn)在語(yǔ)言定位、腫瘤切除過(guò)程中，右美托咪定既可保證患者清醒合作，又能達(dá)到滿意的血流動(dòng)力學(xué)效果。我們的研究同樣發(fā)現(xiàn)，右美托咪定0.5 μg/h聯(lián)合瑞芬太尼0.06 μg/(kg·min)泵注13 min左右，患者便可進(jìn)入睡眠狀態(tài)，輕聲呼喚患者便可清醒，同時(shí)需要患者配合時(shí)，減小藥物泵注劑量即可。

完善的局麻和神經(jīng)阻滯在清醒開(kāi)顱手術(shù)中至關(guān)重要，Chaki等[9]使用等容量的2%利多卡因和0.75羅哌卡因混合液，加5 μg/ml的腎上腺素，進(jìn)行頭皮神經(jīng)阻滯及局麻，取得了良好的效果。我們的研究中使用了利多卡因和布比卡因混合液，患者在放置三釘頭架及切皮時(shí)，心率及血壓僅有輕度升高，整體血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，同樣取得了良好的效果。

綜上所述，行清醒開(kāi)顱腦功能區(qū)腫瘤切除手術(shù)時(shí)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生配合，術(shù)前充分地與患者溝通解釋，取得良好的醫(yī)患關(guān)系，術(shù)中切除腫瘤時(shí)患者的完全配合至關(guān)重要。完善的神經(jīng)阻滯及局麻，右美托咪定及瑞芬太尼聯(lián)合泵注，用于清醒開(kāi)顱手術(shù)是一種安全、有效、舒適的麻醉方式。

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8Bekker AY,Kaufman B,Samir H,et al. The useof dexmedetomidine infusion for awake craniotomy [J]. Anesth Analg,2001,92(5):1251-1253.

9Chaki T,Sugino S,Janicki PK,et al. Efficacy and safety of a Lidocaine and Ropivacaine mixture for scalp nerve block and local infiltration anesthesia in patients undergoing awake craniotomy [J]. J Neurosurg Anesthesiol,2016,28(1):1-5.

Applicationofdexmedetomidinecombinedwithremifentanilinanesthesiaofawakecraniotomy

ZHANGQian,ZHANGJiuxiang,WANGShaoshuang,BAIXiaoguang

DepartmentofAnesthesia,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032,China

ObjectiveThe safety,effectiveness and comfort of anesthesia in awake craniotomy for resection of brain tumor in functional area are discussed.MethodsA total of 11 cases of awake craniotomy for resection of brain tumor in functional area were analyzed retrospectively. Continuous infusion of dexmedetomidine with 0.5 μg/kg and remifentanil with 0.06 μg/(kg·min) was established immediately by venous pathway. The patients should maintain spontaneously breathing during the operation,and adjust the pump injection speed according to the respiratory rate (RR) and end-tidal CO2(EtCO2). The change of mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR),and RR were recorded at time of the patient going into the operation room (T1),placing three nail head frame (T2),removing the skull (T3) and the brain tumor resection (T4),and the time of upper respiratory tract obstruction and dosage of vasoactive drugs were also recorded.ResultsAll operations were completed safely,and no one has language and sensorimotor dysfuntion and severe upper respiratory tract obstruction. The blood pressure increased when placing three nail head frame,but there was no significant difference compared with T1(Pgt;0.05);the hemodynamic was stable when removing the skull,and also there was no significant difference between T1and T3(Pgt;0.05). One case snored and the SpO2dropped to 90%,and then rose immediately when waking up.ConclusionSufficient pre-operative communication with patients,good nerve block and local anesthesia,and good cooperation of patients,continuous infusion of dexmedetomidine combined with remifentanil can be a safe,effective and comfortable anesthesia in awake craniotomy.

Glioma; Awake craniotomy; Dexmedetomidine; Remifentanil; Local anesthesia

1671-2897(2016)15-523-03

R 739

A

張倩，主治醫(yī)師，E-mail:zhangqian520@126.com

*通訊作者：白曉光，教授、主任醫(yī)師，E-mail:baixg1963@yahoo.com.cn

2015-12-21；

2016-03-20)