姜月宜

三明市第二醫(yī)院 366000

紙質(zhì)病案信息化管理的效果評價
——以福建三明市第二醫(yī)院病案信息化建設為例

姜月宜

三明市第二醫(yī)院 366000

隨著信息和計算機網(wǎng)絡技術(shù)的發(fā)展，為紙質(zhì)病案管理改革提供了難得機遇。福建三明市第二醫(yī)院引進病案縮微數(shù)字一體化技術(shù)，對紙質(zhì)病案進行信息化管理，檔案資源的共享，提高了病案檔案的利用效率及病案的安全性，并節(jié)省了大量存貯空間，取得良好的管理效益。

紙質(zhì)病案；信息化；實踐效果

福建省三明市第二醫(yī)院始建于1937年，是一家集臨床、教學、科研于一體的三級綜合性醫(yī)院，醫(yī)院存有紙質(zhì)醫(yī)療病案50余萬份。近年來，隨著信息化、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)+等各類有關(guān)醫(yī)院信息化概念的不斷出現(xiàn)，及醫(yī)院信息化建設的不斷深入推進，以及HIS、LIS、PACS、EMR等相關(guān)信息系統(tǒng)的陸續(xù)上線，為醫(yī)院的日常管理帶來了極大的方便，也為醫(yī)療病案管理手段的革新提供了難得的機遇。作為全國醫(yī)改的重點示范區(qū)三明市屬醫(yī)院，醫(yī)院抓住機遇、大膽改革，加快信息化建設步伐，率先采取縮微數(shù)字一體化技術(shù)對紙質(zhì)醫(yī)療病案進行加工轉(zhuǎn)換，完成實現(xiàn)紙質(zhì)病案縮微、數(shù)字化，納入縮微數(shù)字化管理系統(tǒng)進行信息化管理，取得了良好的管理效益。

一、紙質(zhì)病案傳統(tǒng)管理向信息化管理模式轉(zhuǎn)變

2013年新頒發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)病歷管理條例明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病案進行縮微處理后保存，為我們探索傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的管理改革提供了參考依據(jù)。有了政策依據(jù)，同時為盡快解決病案傳統(tǒng)管理方式帶來的不便，筆者醫(yī)院結(jié)合自身的實際情況，進行了廣泛深入的調(diào)研論證，適時引進了病案縮微數(shù)字一體化信息系統(tǒng)。

病案縮微數(shù)字一體化管理系統(tǒng)，是采用縮微技術(shù)與數(shù)字影像技術(shù)二者相結(jié)合的復合型技術(shù)，在對紙質(zhì)的病案檔案原件進行拍攝的同時，同步產(chǎn)生一份縮微影像和一份彩色的數(shù)字影像，縮微影像用于病案原件具有法律效力的安全保存，數(shù)字影像用于醫(yī)院日常工作中的查詢與調(diào)閱。信息化條件下，這一管理系統(tǒng)起著紙質(zhì)病案與電子病案的橋梁作用，可以有效地解決紙質(zhì)病案存貯及利用等一系列問題，2015年醫(yī)院引進病案縮微數(shù)字一體化信息系統(tǒng)管理后，一舉實現(xiàn)了紙質(zhì)病案傳統(tǒng)管理模式向信息化管理模式的轉(zhuǎn)變。

二、紙質(zhì)病案縮微數(shù)字化的實施方案

結(jié)合醫(yī)院實際情況綜合考慮，計劃按階段分三期為期三年時間完成現(xiàn)存紙質(zhì)老病案的縮微數(shù)字化處理，同時根據(jù)病案使用情況采取新老紙質(zhì)病案同時進行數(shù)字化處理，第一期從2014年開始往前翻拍全本出院病案，第二期將2015年新紙質(zhì)病案縮微完成后接著前期未做的老病案往前繼續(xù)翻拍，后期制作以此類推直至完成現(xiàn)存的所有紙質(zhì)老病案。將縮微數(shù)字化系統(tǒng)與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及實達老病案首頁管理系統(tǒng)有效對接，直接提取兩系統(tǒng)已有的電子首頁數(shù)據(jù)，實現(xiàn)資源共享的同時，可防止病案漏拍，保證縮微數(shù)據(jù)的準確，2002年以前沒有電子首頁的老病案，采用補錄的辦法完善首頁基本信息，并采用最新版疾病和手術(shù)操作ICD編碼對首頁疾病診斷及手術(shù)操作重新編碼，延續(xù)醫(yī)院整個病案數(shù)據(jù)的完整。縮微的紙質(zhì)老病案下架打包異地存放，采用條形碼進行示蹤定位管理。專人負責做好與承包公司翻拍人員的病案交接工作，定期按一定比例抽查翻拍后的數(shù)字影像，缺陷數(shù)字病案及時重新翻拍，保證病案數(shù)字化影像的質(zhì)量，目前已完成15萬份縮微病案。

三、縮微數(shù)字一體化技術(shù)管理的效果

病案縮微數(shù)字一體化信息管理系統(tǒng)經(jīng)過一年多的運行，在極大提高醫(yī)院病案管理效益的同時，創(chuàng)造出可觀的經(jīng)濟效益，得到了臨床科室及院內(nèi)相關(guān)管理人員的一致認可，具體效果體現(xiàn)如下：

（一）提高病案應用效率。

1、提高復印效率。病案是患者在醫(yī)療機構(gòu)診治情況的原始記錄，隨著醫(yī)改的深入及人們法律意識的不斷增強，病案資料作為醫(yī)療及保險付費、傷殘鑒定、法律訴訟的憑證更加廣泛地運用于社會，病案復印“窗口”也就成為醫(yī)院對外服務的重要窗口，病案檔案復印量不斷增加，傳統(tǒng)的病案復印模式已無法滿足當前人們對病案服務的需求，如遇丟失、錯位歸檔查找不到所需病案時易引起醫(yī)療糾紛。病案進行縮微數(shù)字化加工制作后，手工復印模式變?yōu)殡娔X打印，申請人需復印病案檔案資料時，病案管理人員只需通過系統(tǒng)進行快速檢索、選擇打印，系統(tǒng)設置了相應的打印套餐，如：醫(yī)保報銷、新農(nóng)合、商業(yè)保險等，相關(guān)打印套餐的病案內(nèi)容已全面設定好，同時在系統(tǒng)自動添加打印日志，準確記錄打印的相關(guān)內(nèi)容，一鍵操作就可完成病案打印及登記工作，高效準確，簡化了原先查找、抽調(diào)、復印、歸位的病案復印環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了真正意義上的信息化管理，復印一份病案約可節(jié)省十分鐘，縮短復印者排隊等候的時間，解決了擁擠現(xiàn)象，病案復印流程的改進，提高了復印效率，不僅減輕了病案管理人員的工作負荷，復印申請者同時也受益，服務滿意度提高，醫(yī)院取得良好的社會效益。

2、簡化借閱流程。系統(tǒng)實現(xiàn)了紙質(zhì)病案信息的共享，醫(yī)護人員可通過網(wǎng)絡終端直接調(diào)閱病案，且可以多個用戶同時調(diào)閱同一份病案，不再局限于傳統(tǒng)的一本病案同一時段只能被一個用戶查閱的情況。當臨床醫(yī)生在對再入院的患者進行診療的過程中需要調(diào)取患者在本院的歷次病案時，可直接通過醫(yī)院HIS、電子病歷系統(tǒng)單點登錄，便捷的查詢到當前所需病案，并可根據(jù)需求定位到此病案的具體內(nèi)容，如首頁、病程記錄、手術(shù)記錄等，只有當需借閱跨科以往病案時才需持審批單到病案室辦理借閱手續(xù)，為臨床醫(yī)護人員及病案人員節(jié)約了大量的寶貴時間，也為醫(yī)院節(jié)約了部分醫(yī)療資源，提高了醫(yī)療質(zhì)量與管理效益。

3、方便科研。科研人員進行課題研究時，需調(diào)閱大量病案資料，傳統(tǒng)的病案查詢與利用主要依靠人力在庫房對病案進行逐份、逐架進行查找，即使經(jīng)驗豐富的病案人員也很難高效查找大量的病案原件，使用后又需按順序逐份上架存放，科研數(shù)據(jù)需依靠手工整理匯總，不僅工作量大且效率低。病案縮微處理后，科研人員通過系統(tǒng)的病案號批量查詢、疾病名稱及編碼、手術(shù)名稱及編碼、診療情況等不同條件進行檢索，可快速從海量病案資料中獲取所需數(shù)據(jù)進行匯總統(tǒng)計分析，有利于醫(yī)院科研的開展。

（二）提高病案安全性

1、異質(zhì)異地備份保證了病案的安全。紙質(zhì)病案因其特殊性，不但怕火、怕水、怕霉變，而且是“孤本”僅有一份，一旦丟失或損毀，將無法彌補。傳統(tǒng)的病案管理模式，紙質(zhì)病案原件頻繁的被利用，破損、遺失等是不可避免的，影響了病案的使用壽命。病案縮微數(shù)字一體化與信息管理系統(tǒng)上線以來，通過系統(tǒng)就可在線查閱所需的病案檔案資料，紙質(zhì)病案原件基本不再使用，裝箱異地存放于庫房中，對原件起到了很好的保護作用，有效延長了病案的壽命，縮微膠片存放于恒溫存儲柜中，保存期限可達200年，異質(zhì)存儲又進一步保證了病案的安全性。

2、多層面安全設置保證信息安全。系統(tǒng)同時對數(shù)字病案的使用進行相應的信息安全設置。一是調(diào)閱權(quán)限設置。不同的用戶或用戶組所對應的權(quán)限不相同，為便于使用，系統(tǒng)還設置了“本科病案”和“本人病案”。針對本科室病案或本人經(jīng)治的病案，臨床醫(yī)生不需提交借閱申請，登錄后可直接進行查閱；當需要查閱跨科病案時，才需向病案管理部門提交借閱申請，病案管理部門后臺系統(tǒng)頁面每5分鐘進行一次自動刷新，當有新的借閱申請時將適時得到提示，病案人員就能及時進行審批處理。二是動態(tài)水印設置。前臺用戶在系統(tǒng)內(nèi)瀏覽病案時設置了動態(tài)水印，將當前登錄用戶名稱、用戶賬號、IP地址、登錄時間均以水印的方式顯示在病案頁面上，防止病案資料被拍攝，且前臺用戶不開放打印權(quán)限，屏蔽了截屏功能，避免信息外泄。三是日志管理。病案縮微數(shù)字一體化與信息管理系統(tǒng)可對所有用戶在系統(tǒng)內(nèi)所做的任何一步操作均有日志記錄，包括：登錄日志、查詢?nèi)罩?、病案瀏覽日志、調(diào)閱日志、打印日志等，打印日志可以監(jiān)測到具體打印時間及具體內(nèi)容，如首頁、入出院記錄、打印者等，切實保護了病案信息安全及病人隱私。

3、節(jié)省大量存貯空間

病案縮微數(shù)字一體化技術(shù)產(chǎn)生的縮微膠片保存空間僅相當于病案原件保存空間的5％，占地面積不到一平方米的檔案縮微品存儲柜可保存相當于10萬份病案的縮微膠片。經(jīng)過縮微數(shù)字化制作完成后的病案原件，采用專用的檔案箱進行包裝，集中異地存貯，堆放可達八層，可節(jié)約35～40％的存貯空間，并采用條形碼進行定位管理，特殊情況下需要調(diào)取原件時可通過病案號、病人姓名等相關(guān)信息進行檢索并準確定位到相應的存放位置從而順利的進行調(diào)取。有效解決了日益增多的病案與庫房存放空間不足的矛盾。

紙質(zhì)病案數(shù)字后，縮微系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)的無縫對接，加強了電子病案的功能，解決了電子病案和紙質(zhì)病案需要通過不同方式和方法才能實現(xiàn)利用的現(xiàn)狀，使兩者有效結(jié)合。醫(yī)院完成了網(wǎng)絡病案室的構(gòu)建，病案檔案的全信息化管理，使病案信息得到有效的開發(fā)和利用，同時優(yōu)化了病案管理流程，醫(yī)院的病案管理有了質(zhì)的飛躍，縮微數(shù)字化必將成為今后一定時期內(nèi)紙質(zhì)病案管理的一種趨勢。

參與文獻

［1］唐獻策，曾軍杰，崔亞玲，等.病案數(shù)字化系統(tǒng)的實施及體會［J］.中國病案，2011，12（5）：34-35.

［2］趙亞懋.人性化服務在病案管理中的應用［J］.中國病案，2008，9（5）：9.

［3］李哲，傅濤.縮微數(shù)字一體化技術(shù)在檔案管理中的應用——西京醫(yī)院病歷檔案管理的實踐與經(jīng)驗［J］.北京檔案，2011（03）：39-40.

［4］陳小琤，孫 濤.談紙質(zhì)病案的數(shù)字化［J］.中國病案，2013，14（12）：28-29.