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·論著·

大環(huán)內酯類耐藥和敏感的肺炎支原體肺炎臨床特點病例對照研究

馮雪莉1李勤靜2孫 琳2焦偉偉2徐保平1殷 菊1郭 琰1申 晨2李潔瓊2徐 放2綦 輝2肖 婧2申阿東2

目的 分析大環(huán)內酯類耐藥肺炎支原體(MP)肺炎臨床特點。 方法 納入2014年1月至2015年12月北京兒童醫(yī)院呼吸科病房收治的MP肺炎患兒，入院當天采集咽拭子行MP的DNA及大環(huán)內酯類耐藥基因檢測，根據耐藥檢測結果分為大環(huán)內酯類耐藥(MR)組和敏感(MS)組，分析兩組的臨床特點和療效指標。結果 225例行大環(huán)內酯類耐藥基因檢測的病例進入本文分析，MR組195例和MS組30例。兩組均表現為高熱及咳嗽，在性別、年齡、最高體溫、重癥肺炎所占的比例，急性期外周血WBC、中性粒細胞計數和CRP水平方面的差異無統(tǒng)計學意義；兩組均表現為大葉性實變影，以右肺單側為主，但MR組發(fā)生雙側病變的比例略高于MS組(P=0.056)。MR組較MS組的總病程[(18.3±6.1)vs(16.5±4.2) d,P=0.031]及使用大環(huán)內酯類藥物后的發(fā)熱時間[(7.0±4.3)vs(4.7±3.4) d ,P=0.003]均顯著延長。對MS組患兒行療效分析發(fā)現，初選大環(huán)內酯類藥物較初選β-內酰胺類藥物治療患兒的總發(fā)熱時間[(9.6±3.5)vs(12.1±5.6) d，P<0.001]和總病程[(16.1±4.1)vs(19.3±6.6) d，P<0.001]顯著縮短。結論 MP耐藥率較高。MP耐藥患兒發(fā)生雙側肺病變的風險增高、總病程及發(fā)熱時間顯著延長。早期診斷并及時應用大環(huán)內酯類藥物治療仍能縮短大環(huán)內酯類耐藥患兒的病程和發(fā)熱時間。

兒童； 肺炎支原體； 耐藥； 肺炎

肺炎支原體(MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一,肺炎支原體肺炎(MPP)導致的后遺癥和肺外并發(fā)癥給兒童健康帶來極大威脅。大環(huán)內酯類抗生素是治療MP感染的首選藥物，近年來全球由大環(huán)內酯類耐藥(MR)菌株引起的兒童肺炎病例逐年增多[1,2]。研究證實，MP可以在大環(huán)內酯類抗生素壓力下發(fā)生基因突變并表達相應的耐藥表型，基因突變主要表現為MP 23S rRNA編碼基因上2063或2064位置的點突變，以A2063G和A2064G最為常見。目前研究認為，MP 23S rRNA編碼基因上2063或2064位置的點突變可以作為其發(fā)生大環(huán)內酯類藥物耐藥的分子診斷標記[1,3]。中國MP耐藥形勢十分嚴峻，耐藥率可高達90%以上[4]，但MR-MPP患兒的臨床特點及大環(huán)內酯類抗生素的治療效果還有待進一步研究。因此，本研究對首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院(我院)呼吸科收治的MPP患兒行病原及其大環(huán)內酯類藥物耐藥性的檢測，并結合患兒的臨床信息，分析MR-MPP的臨床特點和治療轉歸。

1 方法

1.1 倫理和知情同意 本研究獲得我院倫理委員會批準，涉及MP耐藥基因的檢測征得患兒監(jiān)護人的知情同意。

1.2 診斷標準 MPP的臨床診斷標準參考《兒童肺炎支原體肺炎專家共識》2015年版[5]標準，重癥肺炎的診斷標準參考《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013年修訂版)》[6]標準。

1.3 納入標準 我院呼吸科2014年1月至2015年12月收治的社區(qū)獲得性MPP患兒 ，由本文第二作者負責納入其在病房當值期間(每周5 d)的MPP病例。

1.4 排除標準 ①免疫缺陷性疾病、結核病及反復呼吸道感染的病例；②入院后行病原學檢測合并細菌和病毒感染的病例；③本文需要截取的臨床資料不完整的病例。

1.5 耐藥基因檢測方法 MPP患兒均于入院當天留取咽拭子，采用MP核酸及耐藥突變位點檢測試劑盒(熒光PCR法；江蘇默樂生物科技有限公司)行MPP-DNA和大環(huán)內酯類藥物耐藥基因檢測。試劑盒采用PCR結合Taqman熒光探針技術，針對P1基因保守區(qū)設計引物探針檢測MPP，針對23S rRNA基因突變位點設計引物探針檢測A2063G和A2064G突變。按說明書流程進行操作和結果判讀。

1.6 治療原則 我院MPP的治療常規(guī)為：阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1, qd；連用3 d，隔3 d重復第2個療程。

1.7 分組 根據耐藥基因檢測結果將MPP患兒分為MR組和大環(huán)內酯類敏感(MS)組，并對MR組根據初始治療藥物(大環(huán)內酯類或β-內酰胺類)行分層分析。

1.8 資料截取 從病史中截取以下指標分析，①一般情況：性別、年齡、入院前病程、最高體溫、重癥肺炎所占的比例；采集入院24 h內的X線胸片表現(采集于影像學報告描述),急性期(入院24 h內)外周血WBC、中性粒細胞比例和CRP等指標；②MPP患兒的臨床療效指標：總病程、住院時間、總發(fā)熱時間，大環(huán)內酯類治療后的發(fā)熱時間和治療后體溫≥38℃的時間。

2 結果

2.1 MP的耐藥情況 我院呼吸科2年中住院的社區(qū)獲得性MPP 336例，270例臨床確診的MPP患兒中行MPP-DNA檢測陽性為233例(86.5%)，其中耐藥基因檢測陽性為202例(86.7%，202/233)。排除臨床資料不完整的病例45例 ，最終共納入MP-DNA檢測陽性的225例，MR組195例，MS組30例(圖1)。

圖1 研究對象篩選流程

2.2 MR-MPP的臨床特點 表1顯示，MR組與MS組患兒比較，性別、年齡、最高體溫、重癥肺炎所占的比例、急性期外周血WBC計數、中性粒細胞比例和急性期CRP等指標，差異均無統(tǒng)計學意義。兩組均預后良好，無肺外并發(fā)癥發(fā)生。

195例MR組患兒的X線胸部正位片示大葉性實變影176例(90.3%)，其中右側肺88例(45.1%)、左側肺54例(27.7%)、雙側肺34例(17.4%)；小斑片樣致密影17例，小結節(jié)及磨玻璃樣影2例。與MS組患兒相比，MR組多表現為大葉性實變影，且均以右肺單側實變影為主，但MR組患兒中發(fā)生雙側實變影的比例高于MS組患兒(17.4%vs3.3%，P=0.056) (表1)。

表1 2組患兒的臨床特點分析

2.3 大環(huán)內酯類藥物的敏感性對臨床治療效果的影響 225例MPP患兒在治療過程中均使用了大環(huán)內酯類藥物，MR組患兒的總病程、大環(huán)內酯類治療后的發(fā)熱時間和治療后體溫≥38℃的時間均較MS組顯著延長(P=0.031、0.003和0.002)，其總發(fā)熱時間也較敏感組略長(表1)。

2.4 初選不同抗生素對MR-MPP療效的影響 初始用大環(huán)內酯類抗生素58例和初始用β-內酰胺類抗生素137例。初選β-內酰胺類患兒平均在病程的第(6.0±3.0)d更換為大環(huán)內酯類治療。初選大環(huán)內酯類患兒的總發(fā)熱時間和總病程均顯著短于初選β-內酰胺類患兒(表2)。

表2 兩組患兒的臨床特點分析

3 討論

本研究中發(fā)現我院MPP的耐藥率較高，MR-MP可能更易導致廣泛的病變，且MR組的總病程、總發(fā)熱時間和大環(huán)內酯類治療后的發(fā)熱時間均較MS組延長。但同時發(fā)現大環(huán)內酯類對MR-MPP的治療仍有效，195例MR組患兒均預后良好無嚴重并發(fā)癥。

MP是兒童社區(qū)性獲得性肺炎的重要病原體，通過呼吸道傳播，每3～5年發(fā)生1次大流行。MP無細胞壁，對磺胺類、β-內酰胺類和糖肽類等抗生素天然耐藥。目前大環(huán)內酯類是治療MP感染的首選藥物，但由于該類藥物廣泛應用于臨床普通感染患者，近十幾年來各地報道的MR-MPP病例逐漸增多[2, 4, 7]。Okazaki 等[8]在2001年首次報道在肺炎患兒的分泌物分離到MR-MP菌株。隨后Morozumi等[9]分析了2002至2006年收集的10個醫(yī)療機構呼吸道感染患者的樣本中，成功培養(yǎng)MP菌株380株，其大環(huán)內酯類抗生素的耐藥比例分別為2002年0、2003年5%、2004年12.5%、2005年13.5%，2006年急劇上升為30.6%。近期Yamazaki等[2]報道日本MP對大環(huán)內酯類的耐藥率為50%～90%。在中國MP的耐藥情況也十分嚴重，2009年劉楊等[10]報道上海地區(qū)兒童MPP對大環(huán)內酯類耐藥的比例為83%，隨后辛德莉等[11]報告北京地區(qū)兒童MPP對大環(huán)內酯類耐藥的比例為92%。本研究中兒童MPP的耐藥比例為86.7%，與既往研究相似，進一步證實大環(huán)內酯類藥物在中國的耐藥情況十分嚴峻。

MPP患兒的病情差別較大，臨床已有難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)的報道。目前專家共識認為RMPP應符合以下3條[12]：①大環(huán)內酯類抗生素治療效果不佳(正規(guī)應用大環(huán)內酯類抗生素1周左右，病情仍未見好轉)；②合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重；③病程較長(一般可>3周)，甚至遷延不愈，其中相當一部分是重癥MPP。王紅連等[13]研究發(fā)現RMPP患兒對大環(huán)內酯類抗生素的耐藥率明顯高于一般MPP患兒，并提出MR-MP感染是導致RMPP的重要環(huán)節(jié)。張新星等[14]發(fā)現RMPP患兒的MP23SrRNA基因突變率略高于MPP患兒(95.8%vs87.5%)。本研究中也發(fā)現感染MR-MP的患兒更易發(fā)生雙側的肺部病變，病情嚴重。而重癥MPP可導致肺不張等后遺癥，嚴重影響患兒的生活質量。目前認為耐藥菌株的廣泛傳播是導致大環(huán)內酯類藥物耐藥越來越嚴重的重要原因之一，因此及時進行有效的抗菌治療，縮短病程顯得尤為重要。

隨著對MP耐藥情況認識的加深，大環(huán)內酯類抗生素對MPP臨床療效的研究越來越受關注。2008年，Morozumi等[15]研究顯示MR-MP菌株感染患者的退熱時間較MS-MP感染者延長約2 d。隨后，劉楊等[10]對MR-MPP的療效分析中指出雖然耐藥性影響了大環(huán)內酯類藥物治療患者的時間，但菌株的耐藥性的增加并不與臨床治療失敗病例成正比，其研究中48例大環(huán)內酯類耐藥患兒均預后良好。本研究支持以上觀點，MP的耐藥性影響了臨床治療的時間，但對臨床治療結局無顯著影響。這一現象可能是因為MP的耐藥性檢測均為體外實驗，而MP在體內生長的環(huán)境與體外的實驗環(huán)境不同，導致MP的耐藥性檢測結果與臨床治療結局不一致。鮑芳等[16]指出治療初期是否使用有效抗生素是影響MPP治療與轉歸的主要因素。本研究支持上述的觀點，即使對于MR-MPP，早期應用抗MP的藥物可縮短病程和發(fā)熱時間。

總之，兒童MPP耐藥形勢嚴峻，早期診斷并及時使用有效的抗生素治療對控制耐藥形勢的蔓延十分重要。雖然大環(huán)內酯類藥物對于MR-MPP的治療療程延長，但對于疾病的轉歸影響不明顯。未來隨著對MP感染的流行病學、病原學、發(fā)病機制以及個體化治療研究的深入，將不斷完善MPP的診斷和治療思路方法。

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(本文編輯：丁俊杰)

The clinical characteristics of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Children: a case-control study

FENG Xue-li1, LI Qing-jing2, SUN Lin2, JIAO Wei-wei2, XU Bao-ping1, YIN Ju1, GUO Yan1, SHEN Chen2, LI Jie-qiong2, XU Fang2, QI Hui2, XIAO Jing2, SHEN A-dong2

(1 Department of Respiratory, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University; 2 MOE Key Laboratory of Major Diseases in Children， National Key Discipline of Pediatrics (Capital Medical University), National Clinical Research Center for Respiratory Diseases，Beijing Key Laboratory of Pediatric Respiratory Infection Diseases, Beijing Pediatric Research Institute, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University，Beijing, 100045, China

SHEN A-dong，E-mail: shenad16@hotmail.com

Objective To analyze the clinical characteristics of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae (MP) pneumonia.MethodsChildren with Mycoplasma pneumoniae pneumonia in the Respiratory Department of Beijing Children's Hospital were included, from January 2014 to December 2015. All children were taken swabs for DNA and drug-resistant gene detection on admission, and were divided into macrolide-resistant group (MR) and macrolide-sensitive (MS) group according to the detection results, the clinical data and curative effect indexes were compared between these two groups.Results225 patients who were detected for the drug-resistant gene were analyzed, including 195 MR cases and 30 MS cases. All patients in two groups were with high fever and cough, and there were no significant differences in gender, age, highest temperature, the proportion of severe pneumonia, acute peripheral blood leukocyte count, acute phase proportion of neutrophils, acute phase CRP value between these two groups; The chest X-ray films of all cases showed lobar consolidation, mainly with unilateral lesion of right lung, but the proportion of bilateral lesions in MR group was higher than that in MS group (P= 0.056). The total course and the fever time after using macrolide in MR group were significantly longer than those in MS group [total course (18.3±6.1)vs(16.5±4.2) d,P=0.031；(7.0±4.3)vs(4.7±3.4) d ,P=0.003]. Analyzing curative effect, the total fever time and the total course in the group using macrolide at beginning were significantly longer than those in the group using other antibiotics at beginning [total fever time (9.6±3.5)vs(12.1±5.6) d；total course (16.1±4.1)vs(19.3±6.6) d；P<0.001].ConclusionThe resistant rate of MP was 87.6% in Beijing Children's Hospital. The patients with MR-MPs had higher risk for bilateral lesions, longer fever time and total course than the patients with MS-MPs. There was no difference for other clinical characteristics between these two groups. In addition, early application of macrolide could shorten course and fever time of patient with MR-MP.

Child; Mycoplasma pneumoniae; Drug resistance; Pneumonia

國家科技支撐計劃：2013BAI09B11；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項：2014-1-2094；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項：2016-1-2092

1 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院呼吸科；2 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院、北京市兒科研究所，兒科學國家重點學科，兒科重大疾病研究教育部重點實驗室，兒童呼吸道感染性疾病研究北京市重點實驗室 北京，100045

申阿東，E-mail: shenad16@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.05.008

2016-09-13

2016-10-06)