文/朱俊生

從壟斷到競爭：醫(yī)療領域的改革方向

文/朱俊生

醫(yī)療服務供求矛盾與行政壟斷

（一）醫(yī)療服務的供求矛盾

醫(yī)療服務領域存在如下基本的可觀察的經(jīng)驗事實：

一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務需求迅速增加。2014年名義衛(wèi)生總費用是1978年的321倍，剔除同期物價指數(shù)增長5.98倍的因素，衛(wèi)生總費用增長53.7倍。同時，衛(wèi)生總費用占GDP的比例也提高很快，從1978年的3.02%左右提高到2014年的5.6%。這意味著醫(yī)療服務的需求在不斷釋放和快速增加。

另一方面，醫(yī)療服務供給及其資源動員能力非常低下。1978年到2014年，醫(yī)療服務機構的床位數(shù)增長3.23倍，如果剔除同期人口增長42%的因素，床位數(shù)僅增長2.3倍。衛(wèi)生技術人員也是如此，1978年到2014年僅增長3.08倍，剔除人口增長因素，實際僅增長2.17倍。一直以來，醫(yī)療服務機構床位數(shù)與衛(wèi)生技術人員的同時期增長速度遠遠低于衛(wèi)生總費用。

上述可觀察的經(jīng)驗事實表明，醫(yī)療服務供求嚴重失衡，供不應求是其主要矛盾。這進一步使得醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院具有買方與賣方雙向壟斷地位，即面對眾多的藥廠，具有較大規(guī)模藥品購買數(shù)量的公立醫(yī)院處于一種買方優(yōu)勢地位。同時，公費醫(yī)療和醫(yī)療保險定點醫(yī)院也主要以公立醫(yī)院為主，而且這種定點資格很難被取消，這進一步強化了公立醫(yī)院的買方壟斷地位；面對患者，公立醫(yī)院的賣方壟斷主要體現(xiàn)在交易地位的不對稱，即醫(yī)生與醫(yī)院具有對患者的處方權以及藥品與醫(yī)療服務供給種類和數(shù)量決定權。

（二）醫(yī)療服務管制與行政壟斷

醫(yī)療服務供求失衡的根本原因在于行政管制與壟斷。長期以來，衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療服務實行嚴格的行政管制，包括進入管制、價格管制、生產(chǎn)管制、人員管制等；同時，通過行業(yè)政策、財政政策，在醫(yī)療行業(yè)體系內(nèi)根據(jù)醫(yī)院等級、所有制性質(zhì)等進行資源分配，形成事實上的行政壟斷。行政管制與壟斷造成醫(yī)療服務領域開放不足，大量的市場資源、民間資源與國際資源難以進入醫(yī)療服務市場，從而導致嚴重的供求矛盾?？傊t(yī)療衛(wèi)生體制問題的癥結在于行政壟斷。對內(nèi)體現(xiàn)為民營醫(yī)院的市場準入面臨諸多壁壘，對外則體現(xiàn)為外資醫(yī)院進入國內(nèi)市場舉步維艱。行政體制管制與壟斷使得市場準入受到嚴格限制，無法形成多元化、競爭充分的醫(yī)療服務供給格局，造成公立醫(yī)院事實上的壟斷地位。從2008年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，民營醫(yī)院床位數(shù)占比雖然有所增加，但2014年仍僅占16.84%。同時，受制于醫(yī)療保險定點醫(yī)院準入的限制等因素的影響，民營醫(yī)院的病床使用率遠遠低于公立醫(yī)院，2014年二者相差近30個百分點。這進一步使得民營醫(yī)院的門診人數(shù)和住院人數(shù)占比更低，2014年分別僅占全國門診人數(shù)和住院人數(shù)的11.07%和12.75%。

同時，居于壟斷地位的公立醫(yī)院本身又成為行政化的附庸，行政等級制在資源配置中起決定性作用，既缺乏效率，也無公正可言。

另外，我國長期實行醫(yī)療服務價格和藥品價格管制。這種管制顯然無效，造成了諸如以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療等問題。同時，管制還帶來了“非意圖后果”，比如，扭曲醫(yī)療服務市場，衍生出紅包、回扣、醫(yī)療機構和醫(yī)護人員聲譽差、醫(yī)患關系緊張等問題，這也進一步削弱了醫(yī)療資源的動員能力。

醫(yī)療保險低效運行與行政壟斷

（一）醫(yī)療保險運行效率低下

醫(yī)療保險制度的基本功能是資金籌集、風險集合與服務購買。任何一個國家實施的政策都通過影響醫(yī)療保險制度的上述三大功能，來動員足夠的資源提供基本衛(wèi)生服務，為發(fā)生大額醫(yī)療費用支出的社會成員提供財務保障，避免其陷入貧困。同樣由于行政壟斷，我國醫(yī)療保險運行低效，上述功能的發(fā)揮很不充分。

首先，資金籌集的可持續(xù)性不足。醫(yī)療保險制度的資金籌集是指從居民、企業(yè)以及其他渠道籌集資金的方式，其對于動員足夠的資源為基本衛(wèi)生服務籌資至關重要。足夠的資源是相對于待遇水平而言，二者之間應建立精算上的聯(lián)系。但目前我國對于醫(yī)療保險的待遇水平主要是由行政來確定，并沒有建立與之相聯(lián)系的精算機制。很多時候通過政治手段、行政命令來確定繳費與待遇水平，通過“制度外”機制動員資源，缺乏精算管理和風險控制機制。這種方式強化了政府行政功能，弱化了制度自身調(diào)節(jié)功能，造成地方政府之間某種程度上存在福利競賽與保險福利化的現(xiàn)象，制度可持續(xù)性堪憂。

其次，集合與分散風險的功能不顯著。醫(yī)療保險的風險集合功能是指把籌集上來的資金集中管理共同使用。這一般被稱為醫(yī)療保險制度的“保險功能”，最主要的目的是大家一起來分攤由疾病帶來的費用方面的風險。適合保險機制分散的風險通常具有“發(fā)生概率比較低、損失程度比較大”的特征。但目前醫(yī)療保險采取“社會統(tǒng)籌+個人賬戶”的制度模式，試圖對任何風險特征的醫(yī)療風險都予以承保，結果造成醫(yī)療保險的運行缺乏效率。在投保人出現(xiàn)災難性醫(yī)療費用的時候，醫(yī)療保險制度反而缺乏必要的止損機制，使得其集合與分散風險的功能大打折扣。

最后，服務購買功能發(fā)揮不充分。購買服務是指向公共或私營衛(wèi)生服務提供者獲取服務的機制。戰(zhàn)略性購買服務是提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效的核心機制，支付方式是提高醫(yī)療保險基金使用效率的關鍵，因而也是完善醫(yī)保制度的核心議題。我國醫(yī)療服務購買機制不完善。一是購買者談判能力不強，難以形成有效約束。影響購買服務效率的重要因素在于統(tǒng)籌與風險集合的層次太低。由于缺乏有效的風險集合，醫(yī)療保險部門就缺乏對衛(wèi)生服務遞送的控制力，和衛(wèi)生服務提供者談判時就缺乏優(yōu)勢。另外，分割的制度還可能使不同的衛(wèi)生服務或遞送機制面臨不同的甚至是相互沖突的激勵機制，這也進一步扭曲了衛(wèi)生服務市場。二是支付機制存在缺陷，難以控制費用攀升。目前按服務付費仍然是對醫(yī)院衛(wèi)生服務的主要支付方式。這樣，即便采取了起付線、封頂線和共同支付等需求方控制措施，但由于供給方控制不力，衛(wèi)生服務提供者也仍然有很強的提供不必要衛(wèi)生服務的經(jīng)濟激勵。

（二）醫(yī)療保險管理體制壟斷

醫(yī)療保險運行效率低下的重要根源是其管理體制的行政壟斷，表現(xiàn)為強制性的社會醫(yī)療保險與管辦不分。一方面，社會醫(yī)療保險實施的強制性與個人選擇自由之間形成沖突。事實上，每個人會選擇最適合自身情境的決策，而強制性保險的制度設計則背離了這一常識。另一方面，目前社會醫(yī)療保險的管理和經(jīng)辦的主體主要是各級政府部門。截至2014年底，全國醫(yī)保經(jīng)辦機構編制人員共39276人，共設置副廳級、正處級、副處級、正科級、副科及以下規(guī)則的經(jīng)辦機構2115個，其中1057個經(jīng)辦機構參照公務員管理。醫(yī)保經(jīng)辦的壟斷性造成管辦不分，醫(yī)保行政主管部門與經(jīng)辦機構具有事實上的行政隸屬關系，前者既履行監(jiān)管職能，又參與微觀經(jīng)辦，而后者沒有獨立性。這主要表現(xiàn)為：醫(yī)保行政主管部門既是“游戲規(guī)則”的設計者，又是“游戲”的參與者；既當“裁判員”，又當“領隊”和“運動員”；醫(yī)保行政主管部門對經(jīng)辦機構的人、財、物具有高度管制權，二者形成特殊的“父子”關系。管辦不分是我國醫(yī)保管理的頑疾，危害到全民醫(yī)保體系的運行。具體表現(xiàn)為：管辦不分造成權力運行難以得到有效的約束；管辦不分造成醫(yī)療保險經(jīng)辦機構壟斷；管辦不分帶來的既得利益格局使得醫(yī)保的體制和機制改革停滯不前；管辦不分造成醫(yī)療保險治理結構失衡。

醫(yī)療領域的行政管制與壟斷的理論反思及政府的恰當定位

如前所述，行政壟斷造成醫(yī)療服務供求失衡與醫(yī)療保險低效運行。政府在醫(yī)療領域進行各種形式的干預與管制，其背后除了現(xiàn)實利益的糾葛，更有觀念的爭論。一些主流話語，包括非競爭性、非排他性、非營利性、外部性、信息不對稱、市場失靈、（準）公共產(chǎn)品等，試圖論證醫(yī)療是一個特殊的領域，政府的行政管制與壟斷理所當然。但這些論證并不充分，需要進一步的理論反思。第一，以“完全競爭市場”和“一般均衡”為理論前提假設，以“非競爭性”“非排他性”以及“非盈利性”等特征作為分類依據(jù)，將市場上的產(chǎn)品歸為公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品，論證醫(yī)療服務與醫(yī)療保險的“公共產(chǎn)品”屬性經(jīng)不起推敲。第二，以“外部性”論證政府介入的必要性存在缺陷。醫(yī)療服務與醫(yī)療保險并不一定會因為其具有正的外部性就無人提供或出現(xiàn)供給不足，而不得不等待政府的強行干預。第三，即使存在嚴重的信息不對稱，也不應該訴諸于政府的全面干預。信息不對稱普遍存在，政府自身具有信息的局限性。而市場才是不斷學習和發(fā)現(xiàn)的過程，從而減少信息不對稱的程度。

基于上述理論反思，政府在醫(yī)療領域的恰當定位需要秉持4個原則。第一，實現(xiàn)統(tǒng)治性職能與服務性職能的分離。反對毫無理由地在政府履行諸如醫(yī)療服務、醫(yī)療保險等服務性職能時為它謀求作為保障法律和秩序的維護者時才應當享有的特權。第二，要實現(xiàn)提供與生產(chǎn)的分離。政府可以為所謂的“公共產(chǎn)品或服務”的提供籌集資金時，但在服務生產(chǎn)過程中，不可以使用強制權。即得到經(jīng)由強制性征稅措施的資助后，政府不應該再施以管制和支配。第三，堅持臨時性原則。政府在服務或產(chǎn)品的生產(chǎn)過程中，不可攫取壟斷權，而應作為一個平等的競爭性主體介入，永遠被置于一種動態(tài)的檢驗之中。任何時候，這個領域?qū)θ魏紊a(chǎn)者來說都應是自由準入的。第四，實現(xiàn)多中心治理結構。獨立部門（如，基金會、私立協(xié)會、民間組織等）在該領域的作用應予以重視。獨立部門能夠得到發(fā)展且它的潛能可被開放出來，它將有助于有效防阻政府全面支配社會生活的可能。

總之，政府沒必要因為醫(yī)療保險領域的些許特殊性，就強制性地去替代市場、大肆對其進行全面干預。相反，政府應保持理性的謙卑和對自發(fā)秩序尊重，恪守抽象的一般規(guī)則，實現(xiàn)不同所有制形式和協(xié)調(diào)機制之間競爭，貫徹選擇、競爭和效率激勵等福利改革的一般原則。

改革方向：從壟斷走向競爭

如前所述，行政壟斷造成醫(yī)療服務供求失衡與醫(yī)療保險低效運行。醫(yī)療領域的改革方向是從壟斷走向競爭。具體而言，在醫(yī)療服務領域，要實現(xiàn)對內(nèi)對外的雙向開放，同時推動公立醫(yī)院體制改革，推動醫(yī)療服務和藥品價格的市場化。不同的服務生產(chǎn)形式之間應該是平等競爭的，因為只有競爭才能帶來高效的激勵。政府不應把醫(yī)療保險服務關系國計民生且存在市場失靈等作為理由，來為自己謀取市場壟斷權。在醫(yī)療服務生產(chǎn)過程中，要打破公立醫(yī)院“管辦合一”的局面，為醫(yī)療服務的生產(chǎn)提供一個好的基礎秩序。同時，政府應遵照“提供和生產(chǎn)可以相分離”的理念，嚴格恪守“部門中性”的原則，真正平等的對待公立醫(yī)院與民營醫(yī)院。堅持“部門中性”的原則要求不對不同的所有制進行歧視，以生產(chǎn)者的資質(zhì)和能力而不是所有制的性質(zhì)作為評價生產(chǎn)者的標準，盡可能為各種所有制醫(yī)院之間的競爭創(chuàng)造公平的環(huán)境。處理公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的關鍵是在開放競爭中試錯，相關的改革就是要啟動一個開放的演化進程。

在醫(yī)療保險領域，要秉持自愿的原則，避免大一統(tǒng)的社會醫(yī)療保險成為支配和取代個人意志的強制性制度安排。目前我國要求所有勞動者參加政府舉辦的社會醫(yī)療保險。這樣，政府其實跨越了強制的邊界，一方面侵犯了公民本可享有的私域，另一方面擠壓了商業(yè)保險等其他籌資形式的發(fā)展空間。政府對勞動者參加社會保險的強制，無形中侵犯著個人本可享受的私域和自由選擇權。醫(yī)療保險籌資過程中應給予市場充分的自由。自由是發(fā)展的首要目的，也是促進發(fā)展的不可缺少的重要手段。因而，政府在推動醫(yī)療保險發(fā)展的過程中應盡可能地給予公民和市場充分的自由，將“強制”作為次優(yōu)的籌資方案。為充分保障個人自由，政府不僅需尊重公民參加社會醫(yī)療保險還是商業(yè)健康保險的選擇權，還需要使各醫(yī)療保險供給主體能享受到充分的競爭自由，以便提供多種形式醫(yī)療保險供個體需求者選擇。為能使各醫(yī)療保險供給者能展開有效的自由競爭，政府一方面要使社會醫(yī)療保險擺脫強制與外力協(xié)助，走上“自我實施”的軌道；另一方面要放開對其他保障形式（如商業(yè)健康保險）限制。其他保障形態(tài)不僅僅是社會醫(yī)療保險的簡單補充，而是醫(yī)療保險體系的重要組成部分，也是社會醫(yī)療保險強有力的競爭者。在社會保險的提供主體和方式上，必須有競爭，以便人們能夠選擇。不應該存在任何形式的政府的壟斷，應允許存在不同所有制形式和協(xié)調(diào)機制之間存在競爭。要實現(xiàn)社會保險提供從政府到市場與社會的多元部門的轉(zhuǎn)型，從單中心走向多中心的治理結構。也就是說，要實現(xiàn)“管辦分開”，即政府機構制定政策和監(jiān)管政策執(zhí)行，具體的醫(yī)療保險經(jīng)辦、微觀管理方面的決策必須留給經(jīng)辦機構自身，讓其成為獨立法人。同時，要引入競爭機制，改變經(jīng)辦機構的壟斷格局，實現(xiàn)從單一付款人向多個付款人的轉(zhuǎn)變。

醫(yī)療領域從壟斷走向競爭的改革取向關乎自由。在迷信國家干預和福利國家主義盛行的今天，應以消極自由的方法論堅守自由主義的基本立場，防止福利淪為支配和取代個人意志的強制性制度安排。人們需要福利，也需要自由，但歸根到底需要的是自由。在奴役中平等，還是在自由中平等，這是嚴肅而艱難的抉擇。在自由社會中，政府不許諾更多的福利，但許諾有保障的自由。因此，要警惕對于國家提供福利的盲目崇拜。要建立多元福利提供者結構，從福利的國家提供轉(zhuǎn)型到福利的多元提供模式，實現(xiàn)福利提供從國家到多元部門的轉(zhuǎn)型。

醫(yī)療領域從壟斷走向競爭的改革取向也關乎企業(yè)家精神。醫(yī)療服務是一個市場，醫(yī)療保險也是一個市場。企業(yè)家精神是市場發(fā)展的根本驅(qū)動力，為了企業(yè)家精神的成長，必須堅持市場化改革、減少政府控制和干預以及實現(xiàn)法治。唯有如此，才可以避免改革的步伐被反改革的心態(tài)和政策所阻礙。以彰顯企業(yè)家精神為基本取向的改革，才能成為醫(yī)療服務市場和醫(yī)療保險發(fā)展的最大制度紅利。惟其如此，才可能真正開放醫(yī)療服務市場，提升資源動員能力，還病人以體面；惟其如此，才可能真正推動公立醫(yī)院體制改革，實現(xiàn)醫(yī)療服務價格的市場化定價，還醫(yī)生以體面；惟其如此，才可以推動醫(yī)療體制改革，實現(xiàn)藥品的市場化定價，還藥廠和藥商以體面；惟其如此，國人才有可能告別“看病貴”“看病難”造成的制度性羞辱與日常性羞辱，過良善的生活。

（作者系首都經(jīng)濟貿(mào)易大學勞動經(jīng)濟學院教授；摘自《學術界》2016年第3期）