孟 巖，吳小娟，李 然，陳 敏，賈 佳，穆 珺，曾靜波，莊曉明

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糖尿病前期患者聽力損失特點(diǎn)分析

孟 巖，吳小娟，李 然，陳 敏，賈 佳，穆 珺，曾靜波，莊曉明

目的 比較糖尿病前期患者與健康人群間純音測(cè)聽、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)和聽性腦干反應(yīng)(ABR)的差異，了解糖尿病前期患者是否存在聽力損失，并分析糖尿病前期患者聽力損失特點(diǎn)。方法 根據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)連續(xù)入組年齡小于60歲的糖尿病前期患者50例，并選取50例同期年齡、性別匹配,OGTT血糖結(jié)果正常的健康體檢人群作為對(duì)照組。收集受試者身高、體重等一般資料，并記錄OGTT空腹及糖負(fù)荷后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白/肌酐比值、血脂和眼底像等結(jié)果。于耳鼻喉科檢查室行純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、DPOAE和ABR檢查，并記錄相關(guān)參數(shù)，包括氣、骨導(dǎo)純音聽閾、DPOAE反應(yīng)幅值及ABR潛伏期。結(jié)果 純音測(cè)聽檢查中，糖尿病前期組25例(50%)，對(duì)照組6例(12%)患者存在聽力損失，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。各頻率(250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz)純音聽閾糖尿病前期組均較對(duì)照組升高，在4 000、800 Hz頻率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。聽力損失表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性氣、骨導(dǎo)聽閾同步升高，氣、骨導(dǎo)差異小于10 dB。DPOAE檢查顯示糖尿病前期組全頻率反應(yīng)幅值下降，與對(duì)照組比較在1 000、1 500、2 000、3 000、4 000、6 000 Hz差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。ABR檢查中，糖尿病前期組與對(duì)照組比較未見潛伏期延長(zhǎng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 糖尿病前期患者存在聽力損失，呈亞臨床表現(xiàn)；糖尿病前期患者的聽力損失表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性感音神經(jīng)性聽力損失，以高頻聽力受損為主；糖尿病前期聽力損失主要部位為耳蝸，表現(xiàn)為外周聽覺器官障礙，尚未發(fā)現(xiàn)聽覺中樞異常。

糖尿病前期；純音測(cè)聽；畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射；聽性腦干反應(yīng)

糖尿病前期是指血糖水平處于正常人群血糖值的上限和診斷糖尿病的血糖切點(diǎn)之間的糖代謝狀態(tài)。2013年的流調(diào)數(shù)據(jù)中我國(guó)糖尿病前期的發(fā)生率已高達(dá)50.1%[1]。隨著糖尿病研究的不斷深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)糖尿病與聽力損失密切相關(guān)。發(fā)病機(jī)制目前多認(rèn)為與微血管病變及神經(jīng)病變有關(guān)[2-3]。研究[4]顯示微血管病變及神經(jīng)病變?cè)诓糠痔悄虿∏捌诨颊咧幸惨呀?jīng)發(fā)生，而糖尿病前期患者中是否存在聽力損失，相關(guān)研究較少。該研究通過比較糖尿病前期患者及健康人群純音測(cè)聽、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product otoacoustic emission examination，DPOAE)和聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response，ABR)等聽力學(xué)檢查結(jié)果，了解糖尿病前期階段患者聽力情況，并初步分析其聽力損失特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 病例資料 根據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)結(jié)果，連續(xù)入選就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院的糖尿病前期患者，共計(jì)50例，其中男23例，女27例；年齡25～59(51.02±7.15)歲。另選同期健康體檢人群，共50例，其中男16例，女34例；年齡31～58(48.18±7.48)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① <60歲；② 糖尿病前期診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)：75 g無(wú)水OGTT，6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L和(或)7.8 mmol/L≤2hPPG<11.1 mmol/L[空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)，餐后血糖 (postprandial plasma glucose，PPG)]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 已確診的糖尿?。虎?血壓高于21/13 kPa；③ 外耳道病變；④ 有中耳疾病史或聲導(dǎo)抗檢查提示中耳異常；⑤ 有耳毒性藥物接觸史、耳外傷、耳手術(shù)史；有噪聲暴露史；⑥ 妊娠狀態(tài)；⑦ 有神經(jīng)系統(tǒng)病史；⑧ 合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病以及其他全身疾?。虎?臥床、癡呆、虛弱、合并有精神疾病患者；⑩ 母系糖尿病家族史，可疑線粒體糖尿病者，行基因檢查除外。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組間比較性別、年齡、BMI、眼底病變、高血壓病史、高脂血癥病史、TG、TC、HDL、LDL和UACR等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，糖尿病前期組的FPG、PPG、空腹胰島素水平及HbA1c顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2 純音測(cè)聽結(jié)果比較 糖尿病前期組聽力損失25例，對(duì)照組聽力損失6例，兩組聽力損失發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.877,P<0.001)。

糖尿病前期組各頻率純音聽閾均較對(duì)照組升高，在4 000、8 000 Hz頻率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(右耳4 000 Hz：t=3.107，P=0.003；右耳8 000 Hz：t=5.400，P<0.001；左耳4 000 Hz：t=5.116，P<0.001；左耳8 000 Hz：t=5.832，P<0.001)，余頻率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聽力圖上表現(xiàn)為高頻陡降，見表2。 在糖尿病前期組中，對(duì)聽力損失者進(jìn)一步比較左、右耳純音聽閾，未見兩耳間存在差異，表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性聽力下降，見圖1。比較氣、骨導(dǎo)純音聽閾，各頻率聽閾氣、骨導(dǎo)一致升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

2.3 DPOAE結(jié)果比較 糖尿病前期組的DPOAE各頻率幅值均低于對(duì)照組，在1 000、1 500、2 000、3 000、4 000、6 000 Hz頻率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3，圖3。

表1 糖尿病前期組與對(duì)照組一般臨床資料比較 (n=50)

圖1 糖尿病前期組左、右耳間純音聽閾比較

分組頻率(Hz)250500100020004000 8000 糖尿病前期組 左耳14．91±6．1815．60±7．1415．00±6．8216．38±8．3125．34±12．17??? 35．17±18．78??? 右耳14．74±8．3515．52±7．2417．41±7．6215．69±7．4024．4±13．15???37．41±27．02???對(duì)照組 左耳13．00±6．3913．60±5．8113．70±6．6113．90±6．1715．60±7．3318．40±10．47 右耳12．00±6．3114．30±6．1515．00±6．4714．20±5．8318．40±6．1015．80±13．11

與對(duì)照組比較：***P<0.001

圖2 糖尿病前期組聽力損失患者氣、骨導(dǎo)純音聽閾比較

圖3 糖尿病前期組與對(duì)照組DPOAE反應(yīng)幅值比較

2.4 ABR結(jié)果比較 糖尿病前期組與對(duì)照組比較，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期和Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波間潛伏期未見明顯延長(zhǎng)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

圖4 糖尿病前期組與對(duì)照組ABR潛伏期比較

3 討論

本研究的50例糖尿病前期患者中有25例(50%)存在聽力損失，對(duì)照組僅有6例(12%)。研究結(jié)果提示糖尿病前期患者存在較高比例的聽力損失。糖尿病前期的聽力損失以高頻聽力受損為主，在聽力圖上表現(xiàn)為高頻陡降。Konrad-Martin et al[6]在退伍軍人中調(diào)查了23例糖尿病前期患者和50例糖耐量正常者，對(duì)受試者進(jìn)行了純音測(cè)聽檢查，包括低頻、中頻、高頻和擴(kuò)展高頻，結(jié)果顯示糖尿病前期患者的高頻及擴(kuò)展高頻聽閾明顯升高，本研究結(jié)果與之相一致。高頻聽力損失的原因與內(nèi)耳的解剖及生理有關(guān)，聲音傳到內(nèi)耳后鐙骨底板的振動(dòng)導(dǎo)致基底膜波動(dòng)性的運(yùn)動(dòng)由蝸底傳向蝸尖，這稱為行波。不同頻率的聲音在基底膜不同的部位產(chǎn)生行波的峰值，高頻聲在近蝸底處產(chǎn)生波峰，所以蝸底處的異常更易造成高頻聽力損失。研究[7]顯示，微血管病變、神經(jīng)纖維減少、毛細(xì)胞缺失等表現(xiàn)在蝸底尤為明顯，推測(cè)這可能是高頻聽力較低中頻率更易受損的原因。

表3 糖尿病前期組與對(duì)照組各頻率DPOAE反應(yīng)幅值比較

在聽力損失特點(diǎn)方面，Konrad-Martin et al[6]的研究對(duì)23例糖尿病前期患者進(jìn)行了純音測(cè)聽檢查，結(jié)果顯示糖尿病前期的患者高頻聽閾明顯升高，與感音神經(jīng)性聾的特征相符，但該研究未完善骨導(dǎo)聽閾的測(cè)定。本研究對(duì)糖尿病前期組中存在聽力損失者進(jìn)一步比較了左右耳差異，并完善了骨導(dǎo)純音測(cè)聽檢查，結(jié)果顯示左右耳間純音聽閾未見明顯差異，表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性聽力下降。骨導(dǎo)檢查結(jié)果為氣、骨導(dǎo)同步下降，氣、骨導(dǎo)差異<10 dB，符合感音神經(jīng)性聽力損失表現(xiàn)。

DPOAE是一種客觀的聽力檢查法，主要反應(yīng)耳蝸外毛細(xì)胞功能狀態(tài)，可為鑒別蝸性和蝸后聽力損失提供一定依據(jù)。Baiduc et al[8]認(rèn)為僅靠純音測(cè)聽難以檢出高血糖對(duì)聽覺系統(tǒng)的早期損害，而DPOAE敏感性高于主觀的純音測(cè)聽。本研究中糖尿病前期組DPOAE幅值在各頻率均低于對(duì)照組，并在1 000～6 000 Hz差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在糖尿病前期階段已出現(xiàn)耳蝸外毛細(xì)胞功能受損。糖尿病前期的病理生理研究顯示，明顯增高的胰島素抵抗水平和β細(xì)胞功能缺陷是導(dǎo)致該階段血糖代謝紊亂的主要原因。Fowler et al[9]研究了高胰島素血癥對(duì)聽覺系統(tǒng)的影響, 研究選用恒河猴,對(duì)正常對(duì)照組和高胰島素血癥組均進(jìn)行DPOAE測(cè)試，結(jié)果顯示各測(cè)試頻率高胰島素血癥組的信噪比均明顯低于正常對(duì)照組，研究者認(rèn)為高胰島素血癥對(duì)聽覺的影響主要部位為耳蝸，本研究結(jié)果與之相一致。在形態(tài)學(xué)方面，目前尚無(wú)糖尿病前期人群的相關(guān)研究，但在糖尿病人群中已經(jīng)顯示存在耳蝸外毛細(xì)胞缺失、基底膜增厚、血管紋萎縮、螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量減少[10]，推測(cè)糖尿病前期階段同樣存在上述形態(tài)學(xué)改變，這有待于病理學(xué)的進(jìn)一步研究證實(shí)。

ABR主要反應(yīng)蝸后神經(jīng)及腦干是否存在異常。電聲信號(hào)在聽覺腦干的各部分之間傳導(dǎo)形成了潛伏期，潛伏期延長(zhǎng)表明患者存在聽覺信號(hào)的傳導(dǎo)延遲。本研究中糖尿病前期組與對(duì)照組比較在Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波間潛伏期均未見延長(zhǎng)，表明糖尿病前期尚未出現(xiàn)腦干聽覺通路的神經(jīng)傳導(dǎo)異常。Fowler et al[9]的研究也得出了相同的結(jié)果，該研究顯示高胰島素血癥時(shí)期ABR的閾值已出現(xiàn)升高，但潛伏期尚未延長(zhǎng)，研究認(rèn)為在糖尿病前期聽覺系統(tǒng)的損害主要為外周聽覺系統(tǒng)即耳蝸。

然而在糖尿病的ABR研究中，多數(shù)研究[11-13]結(jié)果均存在ABR潛伏期延長(zhǎng)。曲雁[14]對(duì)糖尿病大鼠進(jìn)行了ABR檢測(cè)，結(jié)果顯示造模后2個(gè)月糖尿病大鼠與對(duì)照組比較，ABR結(jié)果顯示波潛伏期及波間潛伏期均有延長(zhǎng)。分析原因可能與聽力損失的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖尿病微血管病變是聽力損失的主要原因，而位聽神經(jīng)病變是繼發(fā)于微血管病變之后的[15-16]。耳蝸具有豐富的微血管，當(dāng)微血管病變波及耳蝸血管時(shí)，可使其官腔狹窄而導(dǎo)致供血障礙。由于內(nèi)耳動(dòng)脈皆為終末支，各動(dòng)脈之間不存在側(cè)支循環(huán)，一旦發(fā)生供血障礙無(wú)法代償，故耳蝸對(duì)缺血低氧非常敏感，因此在糖尿病前期階段首先累及了外周的聽覺器官即耳蝸，隨著血糖的進(jìn)一步升高，可影響前庭耳蝸神經(jīng)的滋養(yǎng)血管，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷、小膠質(zhì)的激活，進(jìn)而導(dǎo)致聽覺中樞的神經(jīng)病變，造成聽覺信號(hào)的傳導(dǎo)延遲，出現(xiàn)ABR潛伏期延長(zhǎng)[17]。因此推測(cè)高血糖對(duì)聽覺系統(tǒng)損害表現(xiàn)為由外周向中樞逐漸進(jìn)展。

綜上所述，糖尿病前期聽力損失的發(fā)生較非糖尿病者明顯升高，表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性感音神經(jīng)性聽力損失，且以高頻聽力受損為主，糖尿病前期的聽力損失主要表現(xiàn)為耳蝸性聽力損失，為外周聽覺器官功能障礙。因此對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行聽力篩查，發(fā)現(xiàn)早期聽力損失尤為重要。

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Analysis of hearing loss characteristics in pre-diabetic patients

Meng Yan, Wu Xiaojuan, Li Ran, et al

(DeptofEndocrinology,FuxingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038)

Objective To compare the differences of pure tone audiometry (PTA), distortion product otoacoustic emission (DPOAE) and auditory brainstem response (ABR) among pre-diabetic patients and controls. To investigate the auditory functions in pre-diabetic patients and their characteristics of hearing loss. Methods All participants underwent Oral Glucose Tolerance Test. 50 pre-diabetic patients younger than 60 years were enrolled with 50 age and sexmatched controls. Weight, height, and other general information were collected in all subjects. Laboratory tests including hemoglobin A1C, fasting blood glucose, 2-hour postprandial blood glucose, triglyceride, high density lipoprotein cholesterol, low density lipoprotein cholesterol were checked. Urine albumin-creatinine ratios were calculated. All subjects underwent PTA, DPOAE and ABR examinations. All relevant parameters including air and bone conduction pure tone audiometry, DPOAE amplitude and ABR latencies were collected. Results There were 25 cases with hearing loss in pre-diabetes (50%), while 6 cases in control group(12%) by PTA, the difference was statistically significant(P<0.001). Compared with the control group, the hearing thresholds at each frequency (250,500,1 000,2 000,4 000 and 8 000 Hz) in the pre-diabetes were higher than those in controls, but only statistically significant at 4 000 and 8 000 Hz (P<0.001). Air- and bone-conduction pure-tone thresholds synchronization increased. The difference between air conduction and bone conduction checked by PTA was less than 10 dB. DPOAE amplitude at each frequency in the pre-diabetes group was lower than control group, there were statistical significances at 1 000, 1 500, 2 000, 3 000, 4 000, 6 000 Hz (P<0.001). There were no significant differences of latencies between pre-diabetes and control group by ABR. Conclusion Loss of auditory function begin in the pre-diabetes stage, sub-clinical presentations are more pronounced. Bilateral symmetry sensorineural hearing loss, especially in high-frequency is very characteristic in pre-diabetic patients. The location of the damage is mainly cochlear, not in central nerve system.

pre-diabetes; pure tone audiometry; distortion product otoacousticemissions; auditory brainstem response

時(shí)間：2016-8-10 11:04:49

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160810.1104.019.html

2016-07-21接收

北京市教委科技計(jì)劃面上項(xiàng)目(編號(hào)：KM201610025020)；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)(編號(hào)： 首發(fā)2016-2-7022)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院青年基金項(xiàng)目(編號(hào)：2014YQN03)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100038

孟 巖，女，主治醫(yī)師；

莊曉明，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail: zhuangxiaoming101@163.com

R 58

A

1000-1492(2016)10-1481-05

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.10.019