王京華

佛山中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528100

手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定治療距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折

王京華

佛山中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528100

目的：探討手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定治療距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折的臨床療效。方法：對30例（32足）距下關(guān)節(jié)移位的閉合性跟骨骨折患者，施行手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定。結(jié)果：術(shù)后X線片測量：B?hler角平均31°，Gissane角平均133°；Gissane角、B?hler角在術(shù)后4月后測量與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。足部功能按Maryland評分系統(tǒng)評定：優(yōu)19足，良12足，可1足，優(yōu)良率達(dá)96.88%。結(jié)論：手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定技術(shù)治療距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折療效顯著。

跟骨骨折；手法復(fù)位；克氏針內(nèi)固定；植骨術(shù)

跟骨主要為松質(zhì)骨，骨折大多波及跟距關(guān)節(jié)，形成跟距關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損、跟骨變寬[1]。一般非手術(shù)治療容易發(fā)生跟骨畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重影響了患者的負(fù)重和運動功能，降低生活質(zhì)量。因此，一般認(rèn)為跟骨骨折的治療效果較差，致殘率較高[2]。本研究探討手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定治療距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

所有病例均為2015年1月—2016年1月在佛山中醫(yī)院三水醫(yī)院骨傷科就診的閉合性跟骨骨折患者，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為距下關(guān)節(jié)移位的跟骨骨折類型，共30例(32足)，其中男22例(24足)，女8例(8足)；年齡20～62歲；受傷至手術(shù)時間約5～10天，平均時間為7天。

2　治療方法

手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定治療。①術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查：影像學(xué)檢查明確診斷。抬高患足并配合本院制劑傷科黃水紗外敷小夾板超踝制動，同時辨證施治配合活血化瘀、消腫止痛之藥物。選擇合適的手術(shù)時間。②手術(shù)方法：在外踝尖下前2 cm做小弧型切口(長約3 cm)，切開筋膜顯露腓骨長、短肌肌腱，將腓骨肌腱鞘向后外牽開，切斷部分跟腓韌帶，暴露距下關(guān)節(jié)及外側(cè)壁骨折塊前緣，向外掀開跟骨外側(cè)壁，用骨膜剝離器將壓縮的骨折塊及關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位。關(guān)節(jié)面復(fù)位后，行關(guān)節(jié)面下人工骨植骨，再予外側(cè)壁骨折塊復(fù)位，術(shù)者應(yīng)用本院傳統(tǒng)正骨十四法進(jìn)行手法整復(fù)恢復(fù)跟骨橫徑、高度同時研磨跟距關(guān)節(jié)面，增加距下關(guān)節(jié)面的平整性，同時，助手通過拔伸牽引恢復(fù)B?hler角。若手法整復(fù)后高度仍不理想，可從跟骨結(jié)節(jié)部插入1根骨圓針給予牽引，同時，再次運用正骨手法進(jìn)一步復(fù)位。C臂機(jī)透視下見骨折復(fù)位滿意后，用1～2枚克氏針從距骨前內(nèi)緣穿過已復(fù)位塌陷距下關(guān)節(jié)面，固定到跟骨結(jié)節(jié)骨折塊上，克氏針折彎剪短埋于皮下，縫合術(shù)口放置引流膠片，術(shù)后24 h拔除，石膏托固定踝關(guān)節(jié)中立位，常規(guī)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，切口每天換藥。術(shù)后第2天即配合服用我院協(xié)定處方骨一方，連續(xù)服用2周；術(shù)后2周術(shù)口拆線及去掉石膏托，并應(yīng)用本院舒筋洗顆粒進(jìn)行熏洗，再配合傷科黃水紗外敷；期間配合中頻電治療等物理治療，指導(dǎo)患者適當(dāng)功能鍛煉。術(shù)后12周在門診局麻下行內(nèi)固定克氏針取出術(shù)，術(shù)后負(fù)重下地。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①術(shù)后測量、記錄Gissane角及B?hler角。②早期并發(fā)癥：切口皮緣壞死、感染，腓腸神經(jīng)損傷。③術(shù)后隨訪4月時臨床療效：Gissane角、B?hler角的丟失，距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨愈合不良、腓骨肌腱炎撞擊征等。

3.2統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，非正態(tài)分布的計量資料和等級計數(shù)資料采用秩和檢驗，非等級資料采用χ2檢驗。對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)采用MaryLand足部評分系統(tǒng)法[3]評定術(shù)后足部功能：優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：＜50分。

4.2治療結(jié)果本組30例患者均獲4月及以上隨訪，均無皮緣壞死、感染病例；2～3月骨折全部愈合，愈合率達(dá)100%。術(shù)后足部功能評分按Maryland足部評分系統(tǒng)評定：可1足，良12足，優(yōu)19足，優(yōu)良率達(dá)96.88%。

4.3手術(shù)前后及術(shù)后隨訪4月測量Gissane角、B?hler角見表1。Gissane角、B?hler角在術(shù)后4月后測量與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，內(nèi)固定物牢固可靠。

表1　手術(shù)前后及隨訪月Gissane角、B?hler角變化比較(±s)

表1　手術(shù)前后及隨訪月Gissane角、B?hler角變化比較(±s)

項目　平均值正常值G issane角133.21° 131.78° 120°～145° B?hler角術(shù)前術(shù)后隨訪4月術(shù)前術(shù)后隨訪4月范圍84.68°±2.13° 132.71±4.78° 131.97±5.21° 6.32°±4.68° 31.54±4.11° 31.04±4.87° 31.13° 30.76° 25°～40°

5　討論

跟骨骨折占全身骨折的2%，其中有85%～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[4]。治療方法可分為保守和手術(shù)治療。隨著醫(yī)療環(huán)境以及技術(shù)水平得提高，患者對于生活質(zhì)量的要求提高，治療方法越來越傾向于手術(shù)治療。目前，常見的手術(shù)方法大致可分為為閉合撬撥復(fù)位和切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定兩種。本研究采用手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定，較之具有一定的優(yōu)勢。本法采用外側(cè)小切口微創(chuàng)治療，保護(hù)局部血運，防止皮緣壞死，縮短骨折愈合時間，暴露距下關(guān)節(jié)清楚，直視下復(fù)位，保證關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，克氏針放置和植骨的目的是支撐復(fù)位后的關(guān)節(jié)面，固定骨折塊，防止再移位，進(jìn)而利于早期功能鍛煉。該術(shù)式骨折端復(fù)位后用克氏針進(jìn)行超關(guān)節(jié)固定，穩(wěn)定復(fù)位后的“棚架”立體結(jié)構(gòu)[5]。人工骨的植入，填補(bǔ)了骨缺損以及骨壓縮造成的空腔，對復(fù)位后的關(guān)節(jié)面有堅固的支撐作用，使骨折端獲得確切的穩(wěn)定。本研究通過對30例距下關(guān)節(jié)移位的跟骨骨折患者的療效觀察，發(fā)現(xiàn)采用手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定技術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，操作簡單，并發(fā)癥少，療效確切等優(yōu)點，骨折愈合后拔除克氏針方便，避免內(nèi)固定物長期存留、以及再次手術(shù)的弊端。

[1]魏文鵬，楊志.跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折[J].山東醫(yī)藥，2011，51(42)：95-96.

[2]Parmar HV，Triffitt PD，Gregg PJ.Intra-articular fractures of thecalcaneum treated operatively or conservatively A prospective study[J].J Bone Joint Surg(Br)，1993，75(6)：932-937.

[3]Sanders R，F(xiàn)ortin P，Dipasquale J，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop，1993，290(1)：87-95.

[4]張鐵良，于建華.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華骨科雜志，2000，20(2)：117-120.

[5]譚祖明，張兵，呂朝陽，等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位多針超關(guān)節(jié)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中醫(yī)正骨，2008，20(9)：37-38.

（責(zé)任編輯：馮天保）

R683.42

A

0256-7415（2016）11-0086-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.038

2016-06-26

王京華（1981-），男，主治中醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作。