楊愛成，梁鈺璠，劉小玲，林輝遂，陳芳，姜寧，羅智

1.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院，廣東 江門 529000；2.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院恩平分院，廣東 恩平 529400

健脾益腎排毒方聯(lián)合常規(guī)療法對CKD 4期脾腎氣虛證患者血鉀和腎功能的影響

楊愛成1，梁鈺璠2，劉小玲1，林輝遂1，陳芳1，姜寧1，羅智1

1.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院，廣東 江門 529000；2.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院恩平分院，廣東 恩平 529400

目的：觀察健脾益腎排毒方聯(lián)合常規(guī)療法對CKD 4期脾腎氣虛證患者血鉀和腎功能的影響。方法：選取80例CKD 4期脾腎氣虛證患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和治療組各40例。其中，對照組退出7例，余33例；治療組退出6例，余34例。對照組給予營養(yǎng)飲食、改善鈣磷代謝紊亂、調(diào)節(jié)酸堿代謝平衡、糾正貧血以及降壓、降血糖等對癥治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上予健脾益腎排毒方治療。2組均治療6月。觀察2組治療前后的血鉀濃度和腎功能指標(biāo)［血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）］的變化。結(jié)果：治療前，2組血鉀濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2、4周和3、6月后，2組血鉀濃度均較治療前無變化（P＞0.05）；組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療前，2組患者SCr和BUN水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2周后，2組SCr水平較治療前均上升（P＜0.05）。治療4周、3月后，2組SCr水平雖較治療前均有下降趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療6月后，2組SCr水平均較治療前下降（P＜0.05）；治療組的SCr水平低于對照組（P＜0.05）。治療2、4周和3月后，對照組的BUN水平先有小幅度上升而后下降，治療組的BUN水平均有小幅度下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療6月后，2組BUN水平均較治療前下降（P＜0.05）；治療組的BUN水平低于對照組（P＜ 0.05）。結(jié)論：健脾益腎排毒方聯(lián)合常規(guī)療法治療CKD 4期脾腎氣虛證，能進(jìn)一步改善患者的腎功能，且治療過程中僅有個別患者發(fā)生高血鉀癥，臨床用藥較為安全。

慢性腎臟病（CKD）；脾腎氣虛證；中西醫(yī)結(jié)合療法；健脾益腎排毒方；血鉀；腎功能

慢性腎臟病(CKD)是各種原發(fā)性或繼發(fā)性病因?qū)е碌穆阅I臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。CKD分為5期，患者一旦發(fā)展到CKD 4期，則通過飲食控制、改善鈣磷代謝紊亂、糾正貧血、控制血壓、血糖等方法治療，以延緩病情。在上述治療基礎(chǔ)上給予中藥治療有其獨特優(yōu)勢，但有研究認(rèn)為服用中藥是引發(fā)患者高鉀血癥的重要原因[1]，也有研究認(rèn)為CKD患者長期服用中藥，不會引發(fā)高鉀血癥[2]。近來筆者發(fā)現(xiàn)，采用健脾益腎排毒方治療CKD 4期脾腎氣虛證，可延緩患者腎功能減退的速度，改善患者的生存質(zhì)量[3]。為進(jìn)一步探討健脾益腎排毒方聯(lián)合常規(guī)治療手段對CKD 4期脾腎氣虛證患者血鉀和腎功能的影響，筆者選取80例CKD 4期脾腎氣虛證患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2012年4月—2014年12月在暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院腎病科接受治療的80例CKD 4期脾腎氣虛證患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和治療組各40例。其中，對照組退出7例，余33例；治療組退出6例，余34例。對照組男17例，女16例；年齡19～68歲，平均(44.97± 13.99)歲；病程1.81～7.36年，平均(4.59±1.76)年。治療組男13例，女21例；年齡21～69歲，平均(42.60±14.50)歲；病程1.59～7.45年，平均(4.80±1.71)年。隨機(jī)抽取治療組10位患者的5個不同時間段健脾益腎排毒方水煎劑，檢測鉀離子濃度平均值，分別為(52.83±4.54)、(50.84±4.09)、(49.65±5.08)、(53.94±4.92)、(51.79±3.46)、(50.87±3.14)、(51.03±5.43)、(51.87±4.03)、(50.84±4.30)、(50.77±4.94) mmol/L。2組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。隨機(jī)抽取10位患者的5個不同時間段健脾益腎排毒方水煎劑鉀離子濃度平均值整體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明所有患者服用的健脾益腎排毒方水煎劑鉀離子濃度趨于恒定，符合臨床研究要求。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》[4]中CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腎小球濾過率(GFR)數(shù)值分期屬CKD4期者，即GFR：15～29 mL/(min·1.73 m2)；②符合脾腎氣虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟。次癥：脘腹脹滿，大便不實，舌淡白，脈弱；③年齡18～70歲；④未使用利尿劑，血鉀濃度3.5～5.5mmol/L；⑤無感染、酸中毒及電解質(zhì)紊亂者；⑥血糖、血壓控制平穩(wěn)者；⑦自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①需立即血液透析治療或急性腎功能衰竭者；②合并有心、腦、肝及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或惡性腫瘤者；③合并急性感染性疾病、糖尿病酮癥酸中毒者；④精神病患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥血鉀濃度＞5.5 mmol/L；⑦近期有輸血史；⑧通過口服或靜脈補(bǔ)鉀者；⑨對本研究所用藥物過敏或無法耐受者。

1.4退出標(biāo)準(zhǔn)①治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)者；②不堅持用藥或失訪者；③治療期間出現(xiàn)GFR＜15 mL/(min· 1.73 m2)或血肌酐(SCr)較基線值升高超過30%者。

2　治療方法

2.1對照組給予營養(yǎng)飲食、改善鈣磷代謝紊亂、調(diào)節(jié)酸堿代謝平衡、糾正貧血等治療；給予針對原發(fā)病的治療，如患高血壓病者給予降壓治療，患糖尿病者給予降血糖治療等。

2.2治療組在對照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾益腎排毒方治療。處方：黃芪、山藥各30 g，黨參、肉豆蔻、杜仲、法半夏、紫蘇葉、山楂、神曲、丹參各15 g，陳皮、砂仁、大黃、干姜、車前子、當(dāng)歸各10 g，黃連5 g。每天1劑，以上藥物混合后加水500 mL浸泡20 min，而后武火加熱至水沸騰，再用文火煎煮40 min，去渣取汁200 mL，分早晚2次餐后服用。

2組均連續(xù)治療并觀察6月。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)觀察2組治療前后的血鉀濃度和腎功能指標(biāo)[SCr、血尿素氮(BUN)]水平的變化。分別于治療前，治療2、4周和3、6月后檢測患者的血鉀濃度和腎功能指標(biāo)，于患者空腹10 h后經(jīng)肘靜脈采血2 mL，肝素鋰抗凝管充分搖勻后1 h內(nèi)送檢。采用德國羅氏Cobas8000全自動生化分析儀進(jìn)行檢測。

3.2統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫處理數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗；整體比較采用方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4　治療結(jié)果

4.12組治療前后血鉀濃度比較見表1。治療前，2組血鉀濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療2、4周和3、6月后，2組血鉀濃度均較治療前無變化(P＞0.05)；組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1　2組治療前后血鉀濃度比較(±s)　mmol/L

表1　2組治療前后血鉀濃度比較(±s)　mmol/L

時間治療前治療2 w治療4 w治療3月治療6月對照組(n=33) 4.49±0.41 4.28±0.48 4.49±0.40 4.44±0.62 4.41±0.40治療組(n=34) 4.28±0.45 4.28±0.43 4.34±0.57 4.35±0.60 4.47±0.51 P值0.070 0.728 0.778 0.547 0.591

4.22組治療前后腎功能指標(biāo)比較見表2。治療前，2組SCr和BUN水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療2周后，2組SCr水平較治療前均上升(P＜0.05)。治療4周、3月后，2組SCr水平雖較治療前均有下降趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療6月后，2組SCr水平均較治療前下降(P＜0.05)；治療組的SCr水平低于對照組(P＜0.05)。治療2、4周和3月后，對照組的BUN水平先有小幅度上升而后下降，治療組的BUN水平均有小幅度下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療6月后，2組BUN水平均較治療前下降(P＜0.05)；治療組的BUN水平低于對照組(P＜0.05)。

4.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療期間，對照組發(fā)生消化道不適2例，高鉀血癥1例，輕度皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.12%；治療組發(fā)生消化道不適1例，高鉀血癥1例，輕度皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.82%。2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2　2組治療前后腎功能指標(biāo)比較(±s)

表2　2組治療前后腎功能指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

時間治療前治療后2 w治療后4 w治療后3月治療后6月SCr(μmol/L)　BUN(mmol/L)對照組(n=33) 252.27±36.81 266.63±36.82①252.93±32.93 246.63±28.44 233.67±18.94①治療組(n=34) 257.93±40.99 263.30±37.02①256.03±31.86 237.20±17.14 224.57±15.51①②對照組(n=33) 12.48±2.72 12.90±2.66 12.51±2.32 12.37±1.90 11.29±1.29①治療組(n=34) 13.04±2.85 11.60±2.78 11.47±2.14 11.15±1.38 10.40±1.16①②

5　討論

CKD患者一旦發(fā)展到CKD 3期，即發(fā)生了慢性腎功能衰竭，其病機(jī)以脾腎虛損為本，痰、濕、毒、瘀為標(biāo)。在脾腎虛損當(dāng)中又以脾腎氣虛為主，腎氣虛，水液升清降濁失司，見夜尿多、神疲乏力等癥；脾氣虛，則運(yùn)化功能失司，見脘腹脹滿、納谷不香等癥。故治療宜健脾益腎補(bǔ)氣。關(guān)于CKD患者長期服用中藥，是否會導(dǎo)致高鉀血癥，目前尚存在異議。楊紅等[1]認(rèn)為服用中草藥制劑是導(dǎo)致慢性腎衰患者高鉀血癥的主要原因之一。日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，溫脾湯可以延緩CKD患者進(jìn)入終末期腎病的進(jìn)程，且血鉀濃度沒有明顯改變[2]。

本研究所用健脾益腎排毒方君以黃芪、黨參，補(bǔ)氣健脾，山藥、杜仲補(bǔ)腎；臣以丹參、大黃、車前子泄?jié)峤舛?，活血祛瘀生新，使?jié)駶嶂皬亩闩懦?；佐以山楂、神曲、砂仁，消食和胃，配伍陳皮、法半夏行氣散結(jié)，和胃降逆；肉豆蔻溫中澀腸，行氣消食；干姜、黃連，寒熱并用，辛開苦降，調(diào)暢氣機(jī)。全方合用，共奏健脾補(bǔ)腎，活血泄?jié)嶂?。本研究結(jié)果顯示，治療組服藥期間未引起鉀離子升高，考慮為：①患者每天攝入此水平的鉀離子，加上低鉀飲食(1500～1700 mg/d)宣教，鉀離子日攝入總量約2.2 g，尚未達(dá)到生理需要量(3～5 g/d)；②CKD 4期患者GFR＞10 mL/(min·1.73 m2)時，一般很少并發(fā)高鉀血癥；③車前子具有利尿作用，可增加鉀離子排出，而方中黃芪、丹參、大黃、當(dāng)歸等具有改善腎臟微循環(huán)，增加腎臟血流量，加快腎小管尿液流速的作用，可進(jìn)一步促使鉀離子排出[5～8]；④由于健脾益腎排毒方具有健脾泄?jié)嶂Γ颊哂盟幒竺刻齑蟊慵s2～3次，可增加鉀的排出。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，患者在治療早期SCr水平先出現(xiàn)小幅度上升，隨后緩慢下降，治療3月后低于治療前水平。可能與部分初治患者在接受治療時，一些可逆因素如血壓、血糖波動，貧血未糾正等因素有關(guān)。治療6月，2組患者的SCr及BUN水平均低于治療前，而使用健脾益腎排毒方治療的患者下降更明顯，說明聯(lián)合用藥，可進(jìn)一步改善患者的腎功能。治療過程中，2組不良反應(yīng)發(fā)生率無差異。

綜上所述，CKD 4期脾腎氣虛證患者，通過合理的飲食控制，服用健脾益腎排毒方可進(jìn)一步改善患者的腎功能，且治療過程中僅有個別患者發(fā)生高血鉀癥，臨床用藥較為安全。

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（責(zé)任編輯：吳凌，劉迪成）

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A

0256-7415（2016）11-0040-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.018

2016-06-08

2012年江門市科技計劃項目；廣東省建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研課題（20152091）

楊愛成（1969-），男，主任醫(yī)師，主要從事腎病、風(fēng)濕病臨床及基礎(chǔ)研究工作。