殷 飛，孫 楊，趙維珊，王美青，王 謙

(1.南京市胸科醫(yī)院麻醉科，南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院麻醉科，無錫 214023)

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·藥物與臨床·

帕洛諾司瓊對舒芬太尼胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛期嘔吐的防治

殷 飛1，孫 楊1，趙維珊1，王美青1，王 謙2

(1.南京市胸科醫(yī)院麻醉科，南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院麻醉科，無錫 214023)

目的 探討帕洛諾司瓊對舒芬太尼胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛期惡心嘔吐的防治效果。方法 將80例胸腔鏡手術(shù)患者按照隨機數(shù)字表法均分為觀察組和對照組，2組患者麻醉方法相同，觀察組于切皮前10min靜脈注射帕洛諾司瓊0.25mg，對照組切皮前10min靜脈注射托烷司瓊5mg，比較2組患者手術(shù)的一般情況、血流動力學(xué)變化及術(shù)后惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率。結(jié)果 2組患者手術(shù)時間、麻醉時間和鎮(zhèn)痛藥用量等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；2組患者手術(shù)各時段平均動脈壓(MAP)和心率(HR)的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者術(shù)后視覺模擬疼痛(VAS)評分呈先升高后降低趨勢，其中2組t2、t3、t4時VAS評分顯著高于t1時段(P<0.05)，2組間術(shù)后各時段VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組患者t1～t4時PONV發(fā)生率逐漸升高，觀察組t3、t4時PONV發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，2組t1、t2時PONV發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.222，P=0.136)。結(jié)論 帕洛諾司瓊和托烷司瓊能夠降低舒芬太尼胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛期惡心嘔吐的發(fā)生率，且不良反應(yīng)發(fā)生率低；帕洛諾司瓊對延遲性嘔吐效果更明顯。

帕洛諾司瓊；托烷司瓊；胸腔鏡；惡心；嘔吐；鎮(zhèn)痛

胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)后惡心、嘔吐(post-operativenauseaandvomiting，PONV)的發(fā)生率較高[1-2],聯(lián)合舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥后，PONV發(fā)生率顯著增加。PONV嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)，當(dāng)發(fā)生嘔吐時，局部壓力驟增會導(dǎo)致傷口開裂、靜脈壓升高、窒息等，持續(xù)嘔吐還會影響體內(nèi)的電解質(zhì)、酸堿平衡。5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑能夠預(yù)防因化療、手術(shù)等引起的持續(xù)嘔吐。本研究對胸腔鏡手術(shù)患者分別注射帕洛諾司瓊和托烷司瓊，探討帕洛諾司瓊對患者舒芬太尼鎮(zhèn)痛期間PONV的防治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2015年1月～2016年3月南京市胸科醫(yī)院收治的80例行胸腔鏡手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各40例。觀察組：男17例，女23例，年齡21～65歲，平均47.8±5.2歲；體質(zhì)量42～84kg，平均56.3±7.2kg；ASA(美國麻醉師協(xié)會[3])Ⅰ級27例，Ⅱ級13例；手術(shù)類型：胸腔鏡肺葉切除術(shù)25例，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)11例，胸腔鏡縱膈占位切除術(shù)4例。對照組男19例，女21例，年齡19～72歲；平均47.9±5.6歲，體質(zhì)量40～81kg，平均56.5±7.1kg；ASAⅠ級29例，Ⅱ級11例；手術(shù)類型：胸腔鏡肺葉切除術(shù)22例，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)16例，胸腔鏡縱膈占位切除術(shù)2例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級和手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②行胸腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)；③術(shù)前完善各項檢查，滿足胸腔鏡手術(shù)指征；④取得患者及家屬同意，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①暈動病史、胃腸道反應(yīng)或其他影響胃腸功能的疾??；②藥物依賴史、酒精依賴史或慢性疼痛史；③術(shù)前24h內(nèi)使用過抗嘔吐藥；④肝、腎功能不全或嚴(yán)重心肺疾病患者；⑤長期使用糖皮質(zhì)激素治療者。

1.3 方法 2組患者術(shù)前禁食24h、禁水12h；術(shù)前30min肌注硫酸阿托品(成都倍特藥業(yè)有限公司，批號：140917)0.5g、苯巴比妥鈉(哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，批號：140324)0.1～0.2g；麻醉前10min靜脈滴注乳酸鈉林格液(上海百特醫(yī)療用品有限公司，批號：131109)，輸注速度15mL·(kg·h)-1；患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、平均動脈壓、心率以及血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.2～0.4mg·kg-1、芬太尼0.2μg·kg-1(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、丙泊酚2mg·kg-1(西安力邦制藥有限公司，批號：1601133)、羅庫溴銨1mg·kg-1(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：150907)；麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，機械通氣控制呼吸，設(shè)置潮氣量6～8mL·kg-1，根據(jù)呼末二氧化碳分壓(PETCO2)及時調(diào)整參數(shù)，維持PETCO2在40～45mmHg。術(shù)中靜脈輸注丙泊酚4～6mg·(kg·h)-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：6151006)0.5～0.8μg·(kg·h)-1按需加順阿曲庫銨維持麻醉深度。觀察組于切皮前10min靜脈注射帕洛諾司瓊(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號：130319)0.25mg，對照組切皮前10min靜脈注射托烷司瓊(西南藥業(yè)股份有限公司，批號：160201)5mg。術(shù)后2組患者均給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛，將0.1mg舒芬太尼溶于100mL生理鹽水中，采用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledintravenousanalgesia，PCIA)的方式，設(shè)置PCIA參數(shù)：背景劑量2mL·h-1，單次劑量2mL·h-1，鎖定時間15min。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄2組患者手術(shù)時間、麻醉時間、鎮(zhèn)痛藥用量等一般情況。②分別在手術(shù)即刻、術(shù)中10,30,60和120min記錄2組患者平均動脈壓(meanarterialpressure，MAP)和心率(heartrate，HR)等血流動力學(xué)變化。③分別在術(shù)后4h(t1)、12h(t2)、24h(t3)和48h(t4)時采用視覺模擬評分法[4](visualanalogscale，VAS)評價2組患者疼痛程度，0分代表無痛，10分代表劇烈難以忍受的疼痛。④分別在t1、t2、t3、t4時評價2組患者的PONV發(fā)生率(參考WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)[5])：0級代表無惡心、嘔吐癥狀；Ⅰ級代表存在輕微惡心，但無嘔吐癥狀；Ⅱ級代表有嘔吐動作，但無嘔吐內(nèi)容物；Ⅲ級代表患者存在嚴(yán)重嘔吐癥狀；其中Ⅰ級及以上代表有PONV發(fā)生。⑤記錄2組患者治療前不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)一般情況比較 2組患者手術(shù)時間、麻醉時間和鎮(zhèn)痛藥用量等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)一般情況比較

Tab.1 Comparison of 2 groups of patients with general surgery±s)

2.2 2組患者手術(shù)各時段MAP和HR變化 2組患者手術(shù)各時段MAP、HR變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組間術(shù)中各時段MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)各時段MAP和HR變化變化

組別MAP/mmHg手術(shù)即刻10min30min60min120minHR/次·min-1手術(shù)即刻10min30min60min120min觀察組90.8±5.388.9±4.891.5±5.690.8±4.991.3±5.467.9±3.165.1±3.766.9±4.368.1±4.267.5±4.8對照組91.1±5.289.5±5.190.8±5.491.3±5.790.9±4.768.2±3.465.4±3.967.3±4.668.4±4.568.3±4.1F=0.473,P=0.624F=1.143,P=0.322F=1.119,P=0.379F=0.645,P=0.563F=0.319,P=0.727F=0.739,P=0.480

2.3 2組患者術(shù)后各時段VAS評分比較 2組患者術(shù)后VAS評分呈先升高后降低趨勢，其中2組t2、t3、t4時段VAS評分顯著高于t1時段(P<0.05)，2組間術(shù)后各時段VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后各時段VAS評分比較

Tab.3 Comparison of VAS scores of 2 groups of patients after operation±s)

注：aP<0.05 vst1時段。

2.4 2組患者術(shù)后各時段PONV發(fā)生率比較 2組患者t1～t4時段PONV發(fā)生率逐漸升高，觀察組t3、t4時段PONV發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，2組t1、t2時段PONV發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后各時段PONV發(fā)生率比較

Tab.4 Incidence rate of PONV in 2 groups of patients after operation [n(%)]

2.5 不良反應(yīng) 2組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組頭痛1例，便秘1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率5.0%(2/40)；對照組頭痛3例，皮疹1例，腹瀉2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率15.0%(6/40)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.222，P=0.136)。

3 討論

臨床調(diào)查[6]顯示，30%以上PONV發(fā)生于術(shù)后24 h，其中難治性惡心、嘔吐發(fā)生率約為0.1%～0.8%。引起PONV的誘因較多，包括插管對咽喉的刺激、手術(shù)時間過長等，其中胸腔鏡也是導(dǎo)致PONV發(fā)生的主要危險因素。胸腔鏡術(shù)中會提高膈肌，而膈肌提高能夠升高腹壓，誘發(fā)機體產(chǎn)生嘔吐癥狀[7]。蘇仙等[8]報道稱胸腔鏡術(shù)中對各臟器的牽拉刺激會增加迷走神經(jīng)興奮性，當(dāng)反饋至中樞時極易誘發(fā)嘔吐效應(yīng)。另外，術(shù)后留置的胸腔引流管也會持續(xù)刺激膈肌痙攣，進(jìn)而引發(fā)PONV。

國外研究[9]證實，PONV的發(fā)生有賴于神經(jīng)遞質(zhì)5-HT的釋放，5-HT與催吐化學(xué)感受器、孤束核中受體結(jié)合，從而誘發(fā)中樞嘔吐效應(yīng)。帕洛諾司瓊和托烷司瓊均屬于5-HT3受體拮抗劑，能夠拮抗中樞和迷走神經(jīng)的5-HT3受體而發(fā)揮止吐作用。本研究對術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛的胸腔鏡手術(shù)患者分別給予帕洛諾司瓊和托烷司瓊，結(jié)果顯示,2組患者手術(shù)時間、麻醉時間和鎮(zhèn)痛藥用量等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明術(shù)前給予5-HT3受體拮抗劑對正常手術(shù)基本無影響，這也與曹奕等[10]報道結(jié)論一致。對手術(shù)前后血流動力學(xué)觀察，結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)各時段MAP、HR變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實5-HT3受體拮抗劑對術(shù)中患者血流無影響。研究顯示，2組間術(shù)后各時段VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示帕洛諾司瓊和托烷司瓊均未對舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果造成影響，患者術(shù)后能夠獲得持續(xù)鎮(zhèn)痛。

胸腔鏡雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后依然需要鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是常用的阿片類藥物，有報道[11]，舒芬太尼能夠激活5-HT3受體，可誘發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。研究顯示，2組患者t1～t4時段PONV發(fā)生率逐漸升高，觀察組t3、t4時段PONV發(fā)生率顯著低于對照組，說明帕洛諾司瓊對延遲性嘔吐效果更明顯。邱立華等[12]報道，托烷司瓊能夠同時抑制5-HT3和5-HT4受體，且半衰期為8～12 h，對急性嘔吐效果較好。帕洛諾司瓊半衰期為40 h，止吐時間更長。Darmani等[13]證實，帕洛諾司瓊不僅能夠阻斷中樞神經(jīng)元5-HT3受體，還能抑制細(xì)胞內(nèi)5-HT受體，既可阻斷胃腸道迷走神經(jīng)興奮所致的嘔吐，又能抑制5-HT信號的傳遞，因此止吐作用更強，持續(xù)時間也更長[14-15]。分析顯示，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明帕洛諾司瓊并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，帕洛諾司瓊和托烷司瓊能夠降低舒芬太尼胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛期惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不良反應(yīng)的發(fā)生率低；帕洛諾司瓊對延遲性嘔吐效果更明顯。

[1] Alvarez J C， Charbit B， Grassin-Delyle S，et al.Human plasma quantification of droperidol and ondansetron used in preventing postoperative nausea and vomiting with a LC/ESI/MS/MS method[J].J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci，2011，879(2):186-190.

[2] Sinha A C，Singh P M，Williams N W，et al.Aprepitant′s prophylactic efficacy in decreasing postoperative nausea and vomiting in morbidly obese patients undergoing bariatric surgery[J].Obes Surg，2014，24(2):225-231.

[3] Hillis L D，Smith P K，Anderson J L，et al.2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143(1):4-34.

[4] González-Fernández M，Ghosh N，Ellison T，et al.Moving beyond the limitations of the visual analog scale for measuring pain:novel use of the general labeled magnitude scale in a clinical setting[J].Am J Phys Med Rehabil，2014，93(1):75-81.

[5] Silva A C，O′Ryan F，Poor D B.Postoperative nausea and vomiting (PONV) after orthognathic surgery: a retrospective study and literature review[J].J Oral Maxillofac Surg，2006，64(9):1385-1397.

[6] Binning A R， Przesmycki K， Sowinski P，et al.A randomised controlled trial on the efficacy and side-effect profile (nausea/vomiting/sedation) of morphine-6-glucuronide versus morphine for post-operative pain relief after major abdominal surgery[J].Eur J Pain，2011；15(4):402-408.

[7] Sawatzky J A， Rivet M， Ariano R E，et al.Post-operative nausea and vomiting in the cardiac surgery population: Who is at risk?[J].Heart Lung，2014，43(6):550-554.

[8] 蘇仙，耿志宇，鄭義林.多模式鎮(zhèn)吐措施對預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(1):41-43.

[9] Johnston K D， Lu Z， Rudd J A.Looking beyond 5-HT(3) receptors: a review of the wider role of serotonin in the pharmacology of nausea and vomiting[J].Eur J Pharmacol，2014，722:13-25.

[10]曹奕，王瑚，華曉君，等.不同鎮(zhèn)吐方案對腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者 PONV 的療效比較[J].實用癌癥雜志，2014，29(2):217-219.

[11]魏旭東，王勇剛，魏明艷，等.地佐辛聯(lián)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及對致痛物質(zhì)的影響[J].中國醫(yī)藥，2015，10(11):1691-1694.

[12]邱立華，王華慶，于壯，等.帕洛諾司瓊預(yù)防化療引起胃腸道反應(yīng)的多中心隨機雙盲對照研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(36):2555-2557.

[13]Darmani N A， Zhong W， Chebolu S，et al.Broad-spectrum antiemetic potential of the L-type calcium channel antagonist nifedipine and evidence for its additive antiemetic interaction with the 5-HT(3)receptor antagonist palonosetron in the least shrew (Cryptotisparva)[J].Eur J Pharmacol，2014，722:2-12.

[14]羅小玲，房先杰. 麻醉藥聯(lián)合舒芬太尼在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 西北藥學(xué)雜志，2014，29(6):636-639.

[15]趙繼波，李媛莉，汪業(yè)銘，等. 右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼對老年患者氣管插管前后血流動力學(xué)的影響[J]. 西北藥學(xué)雜志，2015，30(5):635-638.

基金項目：陜西省科技廳科研基金項目(編號：2012K17-02-07)

Post-operative nausea and vomiting prevention effect of palonosetron on thoracoscopy sufentanil analgesia

YINFei1，SUNYang1，ZHAOWeishan1，WANGMeiqing1，WANGQian2

(1.DepartmentofAnesthesia，NanjingThoracicHospital，Nanjing210029，China；2.DepartmentofAnesthesiology，WuxiPeople′sHospital，NanjingMedicalUniversity，Wuxi214023，China)

ObjectiveToexplorethepost-operativenauseaandvomitingpreventioneffectofpalonosetrononthoracoscopysufentanilanalgesia.MethodsAtotalof80casesofthoracoscopysurgeypatientstreatedinhospitalfromJanuary2015toMarch2016wererandomlydividedintoobservationgroup40casesandcontrolgroup40cases.The2groupsofpatientsweretreatedwithsameanesthesiamethod.Theobservationgroupweregivenintravenouslypalonosetron0.25mgbefore10minwithanesthesiainduction，whilethecontrolgroupweregivenintravenouslytropisetron5mgbefore10minwithanesthesiainduction.Thegeneralsurgeryinformation，hemodynamicchangesandpost-operativenauseaandvomiting(PONV)incidencerateswerecomparedbetweenthe2groups.ResultsThe2groupsofpatientswithoperationtime，anesthesiatime，andanalgesicdosageshowdnostatisticaldifference.Themeanarterialpressure(MAP)andheartrate(HR)changesineachperiodofoperationshowednosignificantdifference.2groupsofpatientswithpostoperativevisualanaloguescale(VAS)scorewasfirstincreasedandthendecreased，whichint2，t3，t4periodVASscorewassignificantlyhigherthanthatoft1period(P<0.05)，therewasnosignificantdifferenceinVASscoresbetweenthe2groups.TheincidenceofPONVwasgraduallyincreasedint1tot4period，observationgroupPONVrateswassignificantlylowerthanthatinthecontrolgroupint3，t4period(P<0.05).TherewasnosignificantdifferenceinPONVratesint1，t2periodbetweenthe2groups(P<0.05).Therewasnosignificantdifferenceintheincidenceofadversereactionsbetweenthe2groups(χ2=2.222，P=0.136).ConclusionPalonosetronandtropisetroncandecreasetheincidenceofsufentanilthoracoscopypostoperativeanalgesianauseaandvomiting，withlowincidenceofadversereactions.Ondelayedvomiting,palonosetronisbetterthantropisetron.

palonosetron；tropisetron；thoracoscopy；nausea；vomiting；analgesia

國家自然科學(xué)基金項目(編號：81100814)

10.3969/j.issn.1004-2407.2016.06.019

R

A

2016-06-18)