王旭華

胸腰椎骨折后方韌帶復(fù)合體損傷的MRI診斷

王旭華

目的探討胸腰椎骨折后方韌帶復(fù)合體（PLC）損傷的MRI診斷方法與效果。方法選擇2009年4月～2014年4月在我院骨科診治的80例胸腰椎骨折患者，術(shù)前均經(jīng)MRI檢查，然后進(jìn)行手術(shù)探查確診。結(jié)果術(shù)前MRI診斷為PLC損傷28例，手術(shù)所見PLC損傷30例，MRI診斷的敏感性與特異性分別為93.3%和100.0%。隨著PLC損傷程度的增加，脊髓損傷百分比明顯增加（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，體重指數(shù)、腰椎間盤病變和骨贅為導(dǎo)致PLC損傷發(fā)生的主要獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論胸腰椎骨折中PLC損傷比較常見，體重指數(shù)、腰椎間盤病變和骨贅為主要的危險因素，MRI診斷PLC具有很好的敏感性、特異性。

胸腰椎；骨折；后方韌帶復(fù)合體；損傷；MRI；診斷

在正常機體結(jié)構(gòu)負(fù)荷下，胸腰椎能維持椎體之間的正常位置關(guān)系，不產(chǎn)生畸形或疼痛［1］。不過胸腰椎的穩(wěn)定性取決于骨和軟組織結(jié)構(gòu)的完整性，胸腰椎骨折可導(dǎo)致胸腰椎不穩(wěn)定［2］。而與脊柱穩(wěn)定性相關(guān)的軟組織結(jié)構(gòu)包括前縱韌帶（ALL）、椎間盤、后縱韌帶（PLL）和后方韌帶復(fù)合體（posterior ligamentous complex，PLC），其中后方韌帶復(fù)合體包括黃韌帶（LF）、棘間韌帶（ISL）、棘上韌帶（SSL）和小關(guān)節(jié)囊（CFJ）等［3-4］。PLC有協(xié)助控制運動的功能，作為基本的牽張性負(fù)荷承載結(jié)構(gòu)，是運動節(jié)段結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，對胸腰椎的穩(wěn)定性有重要作用［5］。通過X線片與CT能間接評估PLC損傷程度，如局部后凸畸形、棘突間隙增寬、關(guān)節(jié)脫位、棘突和椎板骨折、旋轉(zhuǎn)等，但是缺少與解剖結(jié)構(gòu)的實際損傷情況相比較，因而其診斷的正確率均不夠客觀［6］。磁共振成像（MRI）當(dāng)前廣泛應(yīng)用于臨床診斷，具有重建橫斷面/冠狀面/矢狀面的斷層圖像、良好的軟組織對比、無輻射危害、無創(chuàng)等優(yōu)點，已成為胸腰椎骨折患者的標(biāo)準(zhǔn)影像常規(guī)檢查之一［7-8］。本研究探討了胸腰椎骨折PLC損傷的MRI診斷方法與價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2009年4月～2014年4月在我院骨科診治的80例胸腰椎骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確胸腰椎外傷史；臨床資料完整；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)；適合行手術(shù)治療；椎體無明顯骨折脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、心肝腎異常；妊娠與哺乳期婦女。其中男65例，女15例；年齡18～78（56.33±4.13）歲；骨折原因：高處墜落傷47例，交通事故13例，重物壓傷20例；骨折類型：屈曲壓縮骨折46例，爆裂骨折24例，屈曲牽開型骨折10例；損傷節(jié)段為T6～L4；MRI檢查距離手術(shù)時間2～89（49.55±3.12）h。

1.2 MRI診斷方法選擇鑫高益公司0.5 T的開放式永磁機XGY和OPER 0.5 MR掃描儀，使用自旋回波脈沖系列成像。矢狀面層厚4 mm，T1加權(quán)為TME=500/12，T2加權(quán)為TME=4000/112。MRI診斷由一名不參加患者臨床診療的高年資外科醫(yī)師和一名高年資放射科醫(yī)師各自單獨進(jìn)行評定，遇到結(jié)果不一致時進(jìn)行協(xié)商處理。

1.3 手術(shù)探查方式所有患者采取后路手術(shù)或同時合并前路手術(shù)，術(shù)者均為資深主任或副主任醫(yī)師。用神經(jīng)剝離器仔細(xì)探查PLC的完整性，術(shù)畢由術(shù)者詳細(xì)記錄PLC損傷情況，韌帶斷裂和部分?jǐn)嗔丫鶜w為損傷。

1.4 分析指標(biāo)（1）采用查閱患者病歷與詢問的方式，記錄患者的性別、年齡、受傷原因、合并傷、PLC損傷程度、神經(jīng)癥狀及體征、骨折類型、損傷節(jié)段、術(shù)前MRI檢查時間等。（2）PLC損傷程度分級：0級：無損傷；1級：單純棘間韌帶部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔眩?級：棘間韌帶和棘上韌帶同時撕裂（伴或不伴黃韌帶撕裂斷裂）；3級：單純黃韌帶撕裂伴有小關(guān)節(jié)骨折或PLC完全斷裂。（3）診斷分類：以術(shù)中探查結(jié)果作為PLC診斷金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷PLC損傷且術(shù)中也發(fā)現(xiàn)PLC損傷視為陽性，MRI診斷PLC未損傷且術(shù)中也未發(fā)現(xiàn)PLC損傷視為陰性，MRI診斷PLC損傷而術(shù)中未發(fā)現(xiàn)PLC損傷者視為假陽性，MRI診斷PLC無損傷而術(shù)中發(fā)現(xiàn)有損傷者視為假陰性，計算診斷敏感性與特異性。（4）脊髓損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)：各種深淺感覺及運動功能檢查結(jié)果顯示，相應(yīng)部位的生理反射減弱或消失，損傷程度相應(yīng)的分為0～5級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法選擇SPSS14.00軟件進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)以x±s表示，計數(shù)數(shù)據(jù)采用例和百分比表示，對比以χ2分析；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析，相對危險度用OR值及95%CI估計，P＜O.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI診斷與手術(shù)探查結(jié)果在本組80例中，MRI診斷為PLC損傷28例，而手術(shù)所見PLC損傷30例，MRI診斷敏感性與特異性分別為93.3%和100.0%（表1）。

表1 胸腰椎骨折PLC損傷的MRI診斷敏感性與特異性（例）

2.2 PLC損傷與脊髓損傷的關(guān)系從表2可見，隨著PLC損傷程度的增加，脊髓損傷百分比明顯增加，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 PLC損傷與脊髓損傷的關(guān)系

2.3 發(fā)生PLC損傷的危險因素以患者的病歷調(diào)查指標(biāo)作為自變量，以PLC損傷作為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示，體重指數(shù)、腰椎間盤病變和骨贅為PLC損傷發(fā)生的主要獨立危險因素（P＜0.05，表3）。

表3 發(fā)生PLC損傷的危險因素

3 討論

在選擇胸腰椎骨折治療方案時，準(zhǔn)確評價脊柱穩(wěn)定性至關(guān)重要。X線平片和CT掃描能夠顯示脊柱骨性結(jié)構(gòu)的損傷情況，但是只能間接認(rèn)識韌帶結(jié)構(gòu)［9］，而PLC的完整性是評估脊柱骨折穩(wěn)定性的重要因素。生物力學(xué)研究顯示，脊柱承受屈曲畸形應(yīng)力時，PLC承擔(dān)著重要的張力載，PLC損傷伴前中柱骨折會促使進(jìn)行性后凸畸形和機械性不穩(wěn)定［10］。從結(jié)構(gòu)上分析，后柱韌帶復(fù)合體包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、小關(guān)節(jié)囊等，當(dāng)前脊柱屈曲牽張時，最大的抵抗集中在椎間盤和相關(guān)韌帶的屈曲點上，隨后PLC開始撕裂，最先開始于棘上韌帶、棘間韌帶［11］。

MRI不僅可以很好的評價脊柱疾病，而且已經(jīng)用來評價脊柱損傷，同時解剖學(xué)研究和MRI表現(xiàn)高度一致［12］。本研究顯示，胸腰椎骨折PLC損傷的MRI診斷敏感性與特異性分別為93.3%和100.0%，特別是棘間韌帶損傷導(dǎo)致的水腫在MRI T2顯示高信號，周圍的脂肪組織也顯示高信號，而T2抑脂序列可以減少周圍組織的干擾，從而提高了診斷的準(zhǔn)確性。不過也有假陽性與假陰性結(jié)果的存在，特別是小關(guān)節(jié)囊假陽性，原因可能是后突骨塊關(guān)節(jié)囊的發(fā)生，此時MRI表現(xiàn)為高信號；假陰性可能是小關(guān)節(jié)切層不合適，不能顯示PLC損傷所致［13-14］。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著PLC損傷程度的增加，脊髓損傷百分比明顯增加。其中單純的棘上韌帶斷裂時，屈曲牽張的力量通過椎板和棘突傳遞，表明后方結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定［15］。而如果為單純黃韌帶損傷，脊髓損傷的概率明顯下降，但是關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，損傷時有扭轉(zhuǎn)的力量［16］。多因素Logistic回歸分析顯示，體重指數(shù)、腰椎間盤病變和骨贅為導(dǎo)致PLC損傷發(fā)生的主要獨立危險因素（P＜0.05）。其中體重指數(shù)過少，可使得患者在同樣的創(chuàng)傷下的病情更重；而損傷的椎間盤可破壞胸腰椎的穩(wěn)定性，如果撕裂的韌帶有近1/3不愈合，最終往往導(dǎo)致遲發(fā)性胸腰椎不穩(wěn)［17］；骨贅也是引起癥狀加重、繼發(fā)神經(jīng)損害的主要原因，也證實了韌帶結(jié)構(gòu)完整性在脊柱穩(wěn)定性中的重要作用［18-19］。

總之，胸腰椎骨折PLC損傷比較常見，體重指數(shù)、腰椎間盤病變和骨贅為主要的危險因素，MRI診斷具有很好的敏感性、特異性。

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MRI diagnosis of posterior ligamentous complex injury induced by thoracic and lumbar fractures

Wang XuhuaDepartment of Radiology，General Hospital of Handan Mining Group Limited Company，Handan，Hebei，056105，China

ObjectiveTo investigate the MRI diagnosis methods and effects for posterior ligamentous complex（PLC）injury induced by the thoracic and lumbar fractures.Methods80 thoracolumbar fracture patients treated between April 2009 and April 2014 were selected.All the patients received preoperative MRI diagnosis and surgical exploration confirmation.ResultsThere 28 cases diagnosed as PLC injury by MRI before the operation，while there were 30 cases of PLC injury discovered in the operation.The MRI diagnostic sensitivity and specificity were 93.3%and 100.0%.Along with the increase of PLC injury degree，the percentage of spinal cord injury significantly increased（P＜0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that body mass index（BMI），waist disc disease，and osteophytes were the major independent risk factors of the PLC injury（P＜0.05）.ConclusionPLC injury is very common in thoracic and lumbar fractures.BMI，waist disc disease，and osteophytes are the main risk factors.MRI diagnosis has good sensitivity and specificity in the diagnosis of PLC.

thoracic and lumbar vertebra；fracture；posterior ligamentous complex；injury；MRI；diagnosis

R 686.5

A

1004-0188（2016）05-0542-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.028

2015-11-24）

056105河北邯鄲，邯鄲礦業(yè)集團有限公司總醫(yī)院放射科