晏鑫

羅哌卡因與布比卡因CSEA對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)的影響

晏鑫

目的探討羅哌卡因與布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)影響。方法選擇140例接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各70例，觀察組接受羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，對(duì)照組接受布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，比較兩組的血流動(dòng)力學(xué)情況、感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況、不良反應(yīng)情況。結(jié)果血流動(dòng)力學(xué)：給藥5 min后、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束即刻，兩組平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SaO2）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束即刻，兩組HR均明顯低于給藥前（P＜0.05），但觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。麻醉質(zhì)量：觀察組感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯達(dá)最高平面時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)最大阻滯時(shí)間均明顯長于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；不良反應(yīng)：觀察組發(fā)生惡心嘔吐、血壓下降、心動(dòng)過緩、呼吸困難等不良反應(yīng)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉有助于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，產(chǎn)婦恢復(fù)快。

剖宮產(chǎn)；麻醉；血流動(dòng)力學(xué)；羅哌卡因；布比卡因

剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)麻醉的要求較高，不僅需要鎮(zhèn)痛效果確切，同時(shí)還需要肌肉松弛效果好、對(duì)母體和胎兒的影響?。?］。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，麻醉起效迅速、肌肉松弛效果好，同時(shí)還具有術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，是目前臨床上進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)用最廣泛的麻醉方式。羅哌卡因和布比卡因是常用的麻醉藥物［2］，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)多集中于鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)展開研究，少有從血流動(dòng)力進(jìn)行比較分析的。筆者采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討羅哌卡因與布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)及麻醉質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2013年5月～2015年8月期間在我院接受剖宮產(chǎn)的140例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，均符合剖宮產(chǎn)的指征。本研究報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)，所有對(duì)象均簽署知情同意書。根據(jù)產(chǎn)婦手術(shù)順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各70例。觀察組：年齡22～35（28.79± 3.04）歲，體重51～75（62.15±6.85）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)55例，Ⅱ級(jí)15例。對(duì)照組：年齡23～36（28.33± 2.89）歲；體重50～76（62.33±6.77）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)56例，Ⅱ級(jí)14例。兩組年齡、體重、ASA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法兩組進(jìn)入手術(shù)室后均進(jìn)行常規(guī)吸氧，建立靜脈通路后輸注復(fù)方乳酸鈉，而后擺放左側(cè)臥位，取腰椎3～4間隙進(jìn)行穿刺，依次通過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜后見到有腦脊液流出，向蛛網(wǎng)膜下腔注入預(yù)先配置好的重比重局麻藥物，觀察組注入0.75%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716），對(duì)照組注入0.75%布比卡因（江西青峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090253），體積均為2 ml，注入速度均為0.1 ml/s。注射完成后，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，長度約3～4 cm，5 min內(nèi)向硬膜外導(dǎo)管內(nèi)注入1.5 ml的2%利多卡因。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在給藥前、給藥后5 min、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束即刻，通過心電監(jiān)護(hù)直接記錄患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SaO2）。

1.3.2 麻醉效果觀察記錄患者感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯的情況，包括感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯達(dá)最高平面時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)最大阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。

1.3.3 不良反應(yīng)觀察記錄患者術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸困難等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)在給藥前和給藥后5 min，兩組MAP、HR、SaO2比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；在手術(shù)結(jié)束即刻，兩組MAP、SaO2均明顯低于給藥前（P＜0.05）；在手術(shù)中和手術(shù)結(jié)束即刻，兩組MAP、SaO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但兩組HR均明顯低于給藥前，而觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 麻醉質(zhì)量觀察組感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯達(dá)最高平面時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)最大阻滯時(shí)間均明顯長于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

2.3 不良反應(yīng)觀察組發(fā)生惡心嘔吐、血壓下降、心動(dòng)過緩、呼吸困難等不良反應(yīng)均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常用的麻醉方法，選擇合適的麻醉藥物能改善麻醉效果，保證剖宮產(chǎn)手術(shù)的順利實(shí)施，同時(shí)有利于穩(wěn)定產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)情況［3-4］。布比卡因是最早用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的長效酰胺類局麻藥物，麻醉效果確切，起效迅速，但是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性相對(duì)較大［5］。羅哌卡因是新型的酰胺類局麻藥物，是布比卡因哌啶環(huán)第三位氮原子被丙基取代后的產(chǎn)物，其分子結(jié)構(gòu)是S-鏡像體。因?yàn)樵撍幬餅榧冏笮疆悩?gòu)體，本身的毒性比右旋異構(gòu)體低，進(jìn)入體內(nèi)后對(duì)中樞系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒副作用?。?］。此外，羅哌卡因的理化性質(zhì)介于利多卡因與布比卡因之間，具有感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯的特點(diǎn)［7］。

表1 兩組給藥前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=70）

表2 兩組感覺阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較（n=70）

血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定是麻醉過程中首先要考慮的問題。本研究中，兩組不同時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束前，兩組心率均明顯低于給藥前，且對(duì)照組明顯低于觀察組。國內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道［8-9］，提示使用布比卡因進(jìn)行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉時(shí)，會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的心率造成較大影響，不利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；而羅哌卡因?qū)π穆蕩缀醪辉斐捎绊?，有利于血流?dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

有文獻(xiàn)報(bào)道，羅哌卡因麻醉強(qiáng)度約為布比卡因的62.50%，且0.50%與0.75%兩個(gè)濃度的羅哌卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉均有效［10］。本研究采用等效劑量的0.75%羅哌卡因與0.75%布比卡因用于腰麻-硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中，結(jié)果表明，觀察組的感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯達(dá)最高平面時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)最大阻滯時(shí)間均長于對(duì)照組，而運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組?？赡芘c羅哌卡因具有低脂溶性有關(guān)，表現(xiàn)出明顯的感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離現(xiàn)象［11］。提示羅哌卡因?qū)Ω杏X阻滯的持續(xù)時(shí)間長于布比卡因，對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間短于布比卡因，說明羅哌卡因與布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉有助于提高麻醉質(zhì)量。

兩組術(shù)中均發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，可能與麻醉平面、體位有關(guān)，在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上，給予阿托品與麻黃堿可拮抗低血壓與心動(dòng)過緩并發(fā)癥，而惡心、嘔吐的發(fā)生多與低血壓有關(guān)。本研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可能與羅哌卡因最大阻滯時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間較長有關(guān)［12］。

綜上所述，羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉有助于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，提高麻醉質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生概率。本研究的局限性在于缺乏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)觀察，也沒有對(duì)肌松程度的比較研究，可能會(huì)對(duì)所得結(jié)論造成偏畸，有待于今后擴(kuò)大樣本展開研究。

［1］Arslan Yurtlu D，Kaya K.Ropivacaine，articaine or combination of ropivacaine and articaine for epidural anesthesia in cesarean section:a randomized，prospective，double-blinded study［J］.Braz J Anesthesiol，2013，63（1）:85-91

［2］孫莉君，蔣平.相同劑量和濃度的布比卡因和羅哌卡因在剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉效果的探討［J］.臨床合理用藥，2014，7（3）：109-110.

［3］楊家道，譚燕萍，秦用華，等.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因與芬太尼復(fù)合羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用的比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（10）:102-105

［4］毛玉芬，王美云.腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（18）：1464-1465.

［5］耿雪梅.羅哌卡因與布比卡因用于剖宮產(chǎn)手術(shù)腰鄄硬聯(lián)合麻醉的臨床效果比較［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2015，24（3）：214-215.

［6］Griffiths JD，Le NV，Grant S，et al.Symptomatic local anaesthetic toxicity and plasma ropivacaine concentrations after transversus abdominis plane block for Caesarean section［J］.Br J Anaesth，2013，110（6）:996-1000

［7］宋端怡，唐雪芳.舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中對(duì)寒戰(zhàn)和牽拉痛的預(yù)防效果觀察［J］.中國婦幼保健，2015，30（18）: 3087-3089

［8］王輝，吳永剛，任國玲，等.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)麻醉的臨床效果分析［J］.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，12（3）:142-144

［9］Fassoulaki S，Paraskeva A，Tsaroucha A.Cesarean delivery under spinal anesthesia is associated with decreases in cerebral oxygen saturation as assessed by NIRS:an observational study［J］.Curr Med Res Opin，2014，30（3）:331-337

［10］林梅，徐俊峰，周小紅，等.地佐辛與芬太尼配伍羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的比較［J］.西南國防醫(yī)藥，2014，24（12）: 1324-1326

［11］Hong JY，Jee YS，Jeong HJ，et al.Effects of epidural fentanyl on speed and quality of block for emergency cesarean section in extending continuous epidural labor analgesia using ropivacaine and fentanyl［J］.J Korean Med Sci，2010，25（2）:287-292

［12］劉煉波，何常佑.羅哌卡因與布比卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.四川醫(yī)學(xué)，2014，35（7）：798-800.

Effect of ropivacaine and bupivacaine CSEA on hemodynamics of pregnant women receiving cesarean

Yan XinDepartment of Anesthesiolog，West Branch of Wuhan Xiehe Hospital，Wuhan，Hubei，430012，China

ObjectiveTo study the effects of ropivacaine and bupivacaine combined spinal-epidural anesthesia（CSEA）on the hemodynamics of pregnant women receiving cesarean.Methods140 puerperants receiving cesarean section were selected as research objects and randomly divided into observation group and control group with 70 cases in each group.The observation group received ropivacaine spinal-epidural anesthesia，while the control group received bupivacaine spinal-epidural anesthesia.Comparison was made in the hemodynamics，sensory and motor block，and adverse reactions between the two groups.ResultsHemodynamics:five minutes after the administration，during the operation，and at the end of the operation，there were no significant differences in the MAP and SaO2between the two groups（P＞0.05）.During the operation and at the end of the operation，the HR in the groups were significantly lower than those before the administration（P＜0.05），but that of the observation group was significantly higher than that in the control group（P＜0.05）.Anesthesia quality:In the observation group，the sensory block onset time，the time of sensory block reaching the highest plane，sensory block duration，motor block onset time，and the motor block maximum time were significantly longer than those in the control group，while the motor block recovery time was significantly shorter than that in the latter group（P＜0.05）.Adverse reactions:the incidence of nausea and vomiting，blood pressure decreasing，bradycardia，and breathing difficulties in the observation group was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）.ConclusionRopivacaine combined spinal-epidural anesthesia can help to stabilize the hemodynamics of puerperants receiving caesarean and causes less adverse reactions and faster recovery.

cesarean section；anesthesia；hemodynamics；ropivacaine；bupivacaine

R 614.42/713.4

A

1004-0188（2016）05-0492-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.010

2015-12-07）

430012武漢，武漢協(xié)和醫(yī)院西院麻醉科