程兆明，寇劍銘，莊祿昌

（連云港市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇222023）

不同方法治療肱骨近端骨折療效的比較研究

程兆明，寇劍銘，莊祿昌

（連云港市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇222023）

目的探討改良皮牽甩肩法治療肱骨近端骨折療效。方法將2012年1月至2015年6月該院收治的64例肱骨近端骨折患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各32例。治療組和對照組分別采用改良皮牽甩肩法及石膏外固定法，采用視覺模擬疼痛評分（VAS）及Constant-Murley法評價(jià)效果。結(jié)果兩組患者治療前后VAS及治療1年后Constant-Murley評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論改良皮牽甩肩法治療肱骨近端骨折，損傷小，固定好，可早期功能鍛煉，預(yù)后恢復(fù)好，療效滿意，值得臨床推廣，在老年肱骨近端骨折患者中更實(shí)用。

骨折；肱骨；骨折固定術(shù)；牽引術(shù)；肩關(guān)節(jié)

肱骨近端骨折是骨科常見病，占全身骨折的4%～9%，常見于老年和青年患者，是繼髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折的第三大常見骨折，其骨折類型復(fù)雜，治療方法不一，療效不定[1]。本研究采用皮牽甩肩法與石膏外固定法對比研究治療肱骨近端骨折，探討保守治療肱骨近端骨折的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2015年6月在本院骨科門診及住院的64例肱骨近端骨折患者，均為非開放性骨折，且無血管、神經(jīng)組織損傷。將64例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各32例。治療組中男21例，女11例；平均年齡（60.9±10.9）歲；摔傷22例，高處墜落傷6例，撞傷4例。對照組患者中男20例，女12例；平均年齡（59.9±12.3）歲；摔傷20例，高處墜落傷7例，撞傷5例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法治療組采用改良皮牽甩肩法，即不是黨規(guī)將2條寬5 cm的長條膠布置于傷肢尺橈側(cè)，從肩部骨折遠(yuǎn)端處直至手指尖處粘貼牢固后，經(jīng)一擴(kuò)張板，然后在膠布外側(cè)輔以紗布繃帶從上到下至腕部纏扎，松緊應(yīng)適度，同時(shí)對骨折進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖址ɑ驙恳龔?fù)位，在通過擴(kuò)張板后置一0.5～2.0 kg的米袋作為牽引錘。而是將0.5～2.0 kg重的牽引錘（或同等重物）直接環(huán)扣于患者腕部作牽引使用，視患者病情、體質(zhì)及耐受程度等重量可適量調(diào)整，囑患者傷肢緊貼胸部，使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，健側(cè)手掌托住傷側(cè)屈曲的肘關(guān)節(jié)，然后逐漸伸直肘關(guān)節(jié)，同時(shí)醫(yī)生給予協(xié)助，待患者能自主時(shí)，除去醫(yī)生及健側(cè)協(xié)助托持手，傷肢即能自主下垂于中立位，待疼痛緩解后，緩緩開始甩肩。首先將患肩前后甩動(dòng)，在適應(yīng)后采用身體前傾左右擺動(dòng)，最后練習(xí)身體前傾下做劃圓運(yùn)動(dòng)。每種姿勢根據(jù)患者的體質(zhì)與對疼痛的耐受程度做10～30次。坐位休息時(shí)以三角巾將前臂懸吊于胸前；臥位休息時(shí)，一般將患肢置軟枕墊高伸直放于身側(cè)。甩肩3、7d及2周復(fù)查X線片，調(diào)整牽引重量及甩臂方向，同時(shí)活動(dòng)患者手指、腕關(guān)節(jié)等肌肉收縮活動(dòng)等。對照組應(yīng)用手法復(fù)位后進(jìn)行超肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)石膏外固定，并同時(shí)囑患者相應(yīng)地進(jìn)行握拳、屈伸肘與腕關(guān)節(jié)的肌肉收縮及關(guān)節(jié)功能鍛煉等，并同樣在固定后的3、7 d及2周復(fù)查X線片。治療組患者即可手提牽引錘進(jìn)行甩肩運(yùn)動(dòng)。1～2 d進(jìn)行前后擺動(dòng)訓(xùn)練；3～4 d進(jìn)行左右擺動(dòng)訓(xùn)練；5 d進(jìn)行水平面劃圈擺動(dòng)訓(xùn)練，盡量加大訓(xùn)練幅度。5 d后行X射線檢查，若患肢未復(fù)位則加大牽引錘重量；若患肢復(fù)位則按原重量治療3周后，改至1/2重量到骨折后6周。對照組患者的功能鍛煉的方法為患肢固定后即可進(jìn)行，3周后增加肩關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)的訓(xùn)練，每天10余次，6周左右固定物可拆除。

1.2.2觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn)所有病例至少在治療后6周、3個(gè)月、半年、1年時(shí)隨訪1次。隨訪方式：（1）患者來院復(fù)查；（2）電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括：術(shù)后1.0、1.5、3.0、6.0個(gè)月拍肱骨近端正側(cè)位X線片，觀察骨折復(fù)位維持及骨折愈合情況，包括骨折成角、移位、骨痂生長等情況；在治療后1年使用視覺模擬疼痛評分（VAS）及平均關(guān)節(jié)Constant-Murley評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者肩關(guān)節(jié)功能水平；了解患者對治療的滿意度（0～10分，0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意）和并發(fā)癥（骨折錯(cuò)位、骨折畸形愈合或骨不連等情況）發(fā)生情況[2]。使用VAS進(jìn)行功能評分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療組并發(fā)癥：皮膚起水泡2例，肱骨頭壞死1例，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯2例。對照組并發(fā)癥：錯(cuò)位加重2例，肱骨頭壞死2例，骨折不愈合2例，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯8例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前后VAS及治療1年后Constant-Murley評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

表1　兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)；與同組治療前比較，aP<0.05。

組別對照組治療組n 治療前治療后32 32 t P --7.69±1.06 7.63±0.99 1.342 >0.05 4.12±1.08a3.16±0.83a2.032 <0.05

表2　兩組患者治療1年后Constant-Murley評分比較（±s，分）

表2　兩組患者治療1年后Constant-Murley評分比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別n疼痛肌力關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍日常活動(dòng)總分對照組治療組69.86±14.69 78.95±15.25 9.325 <0.005 32 32 t P --13.79±1.84 10.63±2.23 8.251 <0.005 16.25±3.25 21.25±4.52 5.214 <0.005 29.40±3.13 37.85±5.52 1.834 <0.050 15.85±4.79 22.54±5.52 2.892 <0.010

3　討論

隨著社會老齡化進(jìn)程的加快和道路交通的飛速發(fā)展，肱骨近端骨折的發(fā)生率逐漸增加，成為繼髖部骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折之后的第3種好發(fā)骨折。目前治療方法主要有石膏外固定保守治療及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等手術(shù)治療，但是總的來說尚未形成一個(gè)穩(wěn)定的、被大多數(shù)患者及醫(yī)生接受的模式[3]。因此，對于肱骨近端骨折治療方案的選擇是比較困難的，倘若治療方案選擇不當(dāng)容易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙、骨不連、肱骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。相關(guān)研究表明，對于嚴(yán)重粉碎性骨折的患者行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)同非置換術(shù)比較未有明顯的優(yōu)勢，而且手術(shù)切開骨折復(fù)位內(nèi)固定則有破壞頭頸部血供造成肱骨頭壞死可能，術(shù)后的制動(dòng)及創(chuàng)傷組織的修復(fù)、粘連同樣造成關(guān)節(jié)功能的受限[5]。

肱骨近端骨折，從一部分骨折到四部分骨折都有，但是以一、二部分骨折為主，兼有部分三、四部分骨折，骨折也是多發(fā)于老年人，都伴不同程度的骨質(zhì)疏松癥及其他內(nèi)科疾病等，對于肩關(guān)節(jié)功能的要求也不高，而手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高等，老年人多伴糖尿病、高血壓、心臟病等一種或多種慢性疾病，這就增加了手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)，也限制了手術(shù)的開展等[6]。保守治療費(fèi)用低、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，而手術(shù)內(nèi)固定療效好但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。因此，多數(shù)患者傾向于選擇非手術(shù)治療，即保守治療肱骨近端骨折，本研究即是通過對比石膏外固定治療法與皮牽甩肩法治療肱骨近端骨折以探究有效的保守治療手段。

肱骨近端骨折靠近肩關(guān)節(jié)，固定比較困難，肩周圍的肌肉比較發(fā)達(dá)，關(guān)節(jié)囊、韌帶相對松弛，骨折后局部血腫容易與周圍組織發(fā)生粘連，肩周炎的發(fā)生概率較高，加之關(guān)節(jié)囊迅速發(fā)生攣縮，易引起凝肩，造成關(guān)節(jié)功能障礙。再加上對患者進(jìn)行石膏外固定，進(jìn)一步加重限制了患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)患者石膏外固定容易產(chǎn)生石膏病，如石膏外固定可造成肢體各種組織的失用性變化，如腫脹、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連攣縮、瘢痕粘連、骨質(zhì)疏松、骨痂形成緩慢、皮膚自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、關(guān)節(jié)僵硬等，從而導(dǎo)致肢體的殘疾或功能障礙，并且石膏無彈性，不能調(diào)節(jié)松緊度以及石膏沉重、不透氣，患者有不同程度的不舒適感等，而且采用石膏外固定方式往往又有固定不確切、有骨折再移位及固定時(shí)間長，進(jìn)一步造成肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限。本組患者中發(fā)現(xiàn)經(jīng)過石膏外固定的患者多數(shù)伴肩關(guān)節(jié)功能障礙，肌肉萎縮明顯，并且骨折的移位也是較為常見，甚至有患者轉(zhuǎn)為行手術(shù)治療，伴不同程度的關(guān)節(jié)疼痛，隨訪的關(guān)節(jié)功能評分不高。

本研究采用改良的皮牽甩肩法治療肱骨近端骨折顯示了良好的治療效果。甩肩法不用直接固定肩關(guān)節(jié)，采用懸吊時(shí)借助手法復(fù)位及重力牽引將骨折予以適當(dāng)?shù)膹?fù)位固定，并且采用持續(xù)的牽引使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張收縮，關(guān)節(jié)囊韌帶緊張性加強(qiáng)，同時(shí)配合進(jìn)行前后、左右地劃弧擺動(dòng)，可以使骨折移位、成角、嵌插畸形得以糾正。在牽引的同時(shí)配合鍛煉可以使肩關(guān)節(jié)能夠早期活動(dòng)，避免骨折后的局部血腫與周圍關(guān)節(jié)囊、肌肉等發(fā)生粘連、攣縮造成凝肩等關(guān)節(jié)功能障礙，患者的活動(dòng)可以逐漸進(jìn)行，循序漸進(jìn)，做到動(dòng)態(tài)平衡，符合中醫(yī)治療骨折之動(dòng)靜結(jié)合觀，能夠最大限度地避免因石膏固定而產(chǎn)生的諸如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連攣縮、瘢痕粘連、骨質(zhì)疏松、骨痂形成緩慢、皮膚自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、關(guān)節(jié)僵硬等肢體各種組織的失用性變化等。該方法將膠布直接粘貼在皮膚上牽引改為在手中直接持握一個(gè)合適重量的牽引袋，既可以避免牽引皮膚紅癢、起水泡等膠布過敏反應(yīng)，還可以不用擔(dān)心牽引帶的失用，而且起到良好的功效。在同石膏外固定組比較發(fā)現(xiàn)骨折愈合沒有明顯區(qū)別，但是肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能較對照組有好轉(zhuǎn)。當(dāng)然，在治療過程中同樣要注意隨訪復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、處理問題，對于骨折明顯移位的可以再次試行復(fù)位繼續(xù)牽引治療，如仍然對位不佳，在條件允許的情況下也可以考慮手術(shù)治療。

綜上所述，肱骨近端骨折尤其是肱骨外科頸粉碎性骨折雖然仍被認(rèn)為是“沒有完全解決的骨折”[7]，但要根據(jù)骨折的特點(diǎn)、患者的需求及利于改善關(guān)節(jié)功能的程度合理選擇相應(yīng)的治療手段。根據(jù)本研究結(jié)果，作者認(rèn)為對于肱骨近端骨折采用改良甩肩法治療可以取得滿意的治療效果，尤其是對于老年患者更為合適，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]劉磊，陳偉，孫家元，等．2003年至2012年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院成人肱骨近端骨折的流行病學(xué)研究[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（4）：320-323．

[2]白露，王天兵，張培訓(xùn)，等.三種評分系統(tǒng)對肱骨近端骨折患者術(shù)后功能評價(jià)作用的多中心回顧研究[J]．中華外科雜志，2012，50（4）：318-322．

[3]王勇，許兵，余作取，等．甩肩法與手術(shù)內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折的病例對照研究[J]．中國骨傷雜志，2014，27（12）：980-983．

[4]姜保國，陳建海．肱骨近端骨折的治療[J]．北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，44（6）：821-823．

[5]高堪達(dá)，吳曉明，高偉，等．肱骨近端骨折保守治療[J]．國際骨科學(xué)雜志，2013，34（6）：399-401．

[6]戴勇華，孟國林，劉建．老年肱骨近端骨折治療效果影響因素的分析研究[J]．中國骨質(zhì)疏松雜志，2013，19（3）：239-242．

[7]董啟榕，陳明.肱骨近端骨折治療的策略與展望[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（5）：388-391.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.037

B

1009-5519（2016）21-3352-03

（2016-06-12）