陳磊，朱士彬，支青，王朝陽

（盱眙縣中醫(yī)院/南方醫(yī)科大學(xué)附屬蘇北醫(yī)院心胸外科，江蘇淮安211700）

手術(shù)治療老年患者肺大皰并發(fā)自發(fā)性氣胸的療效分析

陳磊，朱士彬，支青，王朝陽

（盱眙縣中醫(yī)院/南方醫(yī)科大學(xué)附屬蘇北醫(yī)院心胸外科，江蘇淮安211700）

目的探討手術(shù)治療老年患者肺大皰并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床療效。方法選取該院胸外科于2008年2月至2015年9月收治肺大皰并發(fā)自發(fā)性氣胸的老年患者42例，其中觀察組（16例）采用腋下小切口或前外側(cè)經(jīng)第四肋間切口進(jìn)胸手術(shù)治療，對照組（26例）采用胸腔閉式引流術(shù)保守治療，術(shù)后隨訪6個月至3年，比較兩組患者肺功能改變情況、復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后2周、1個月、3個月兩組肺活量、1 s用力呼氣容積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組氣胸復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論手術(shù)治療老年患者肺大皰合并自發(fā)性氣胸具有復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，改善肺功能的優(yōu)點(diǎn)，是一種治療老年患者肺大皰并發(fā)自發(fā)性氣胸較好的方法，值得應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

肺疾病/并發(fā)癥；氣胸；外科手術(shù)；老年人

隨著人類平均壽命的延長，老年人肺大皰發(fā)病率越來越高，不少患者會突發(fā)自發(fā)性氣胸而影響呼吸功能，必須到醫(yī)院及時就診，行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)治療，其中一部分患者因胸腔閉式引流后肺大皰破口經(jīng)久不愈或肺大皰較大而需要手術(shù)治療。但很多醫(yī)生認(rèn)為老年患者肺功能較差，基礎(chǔ)疾病較多，不愿意冒險(xiǎn)手術(shù)，給予長期胸腔閉式引流保守治療。本院對16例患者采用腋下小切口或前外側(cè)經(jīng)第四肋間切口進(jìn)胸手術(shù)治療，在精心監(jiān)護(hù)與護(hù)理下取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2008年2月至2015年9月收治的肺大皰并發(fā)自發(fā)性氣胸的老年患者42例，其中男40例，女2例；年齡60～72歲，平均66.25歲。所有病例均經(jīng)胸部CT檢查確診。4例既往有氣胸病史，并行胸腔閉式引流術(shù)，9例合并2型糖尿病，21例合并高血壓，4例有過腦梗死病史，2例1級心功能不全，均合并慢性支氣管炎及肺氣腫疾病。將42例患者分為觀察組（16例）和對照組（26例），兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)肺疾病、術(shù)前胸腔閉式引流時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法觀察組采用腋下小切口或前外側(cè)經(jīng)第四肋間切口進(jìn)胸手術(shù)治療。手術(shù)方法如下：麻醉采用全身麻醉，雙腔管行單肺通氣?；颊呷〗?cè)臥位，在腋下或前外側(cè)做10～15 cm切口，經(jīng)第4、5肋間進(jìn)入胸腔，進(jìn)胸后剝離胸膜腔粘連，分離出肺大皰，大者行肺大皰切開修補(bǔ)術(shù)，小者予以結(jié)扎切除，并且行胸膜摩擦固定術(shù)，術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流。對照組采用胸腔閉式引流術(shù)保守治療。手術(shù)方法如下：穿刺點(diǎn)常選擇鎖骨中線第2肋間，如存在明顯粘連者則根據(jù)術(shù)前X射線及CT定位選擇穿刺點(diǎn)，麻醉采用肋間穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，做小切口進(jìn)胸放置閉式引流管。兩組患者均重視并發(fā)癥的處理，并予止痛、霧化吸入、吸氧和預(yù)防感染、平喘解痙等綜合治療，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。

1.2.2療效評價術(shù)后隨訪6個月至3年。采用吹氣法測量通氣功能及彌散功能，比較兩組患者術(shù)后1、2周，術(shù)后1、3個月的肺功能改變情況[評價指標(biāo)包括潮氣量（VT）、肺活量（VC）、1 s用力呼氣容積（FEV1）]、氣胸復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)包括肺部感染、肺不張、胸腔感染等）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者肺功能監(jiān)測情況比較術(shù)后1周，兩組VT、VC、FEV1比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且兩組肺功能未見明顯變化；術(shù)后2周、1個月及3個月，兩組VC、FEV1比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組VT在各個時間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。見表1。

2.2兩組氣胸復(fù)發(fā)率比較術(shù)后隨訪6個月至3年，觀察組有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.25%，對照組有12例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為46.15%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生肺部感染1例，肺不張3例，胸腔感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為31.25%；對照組發(fā)生肺部感染2例，肺不張4例，胸腔感染2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為30.76%。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者肺功能監(jiān)測情況比較（實(shí)測值/預(yù)測值）（±s）

表1　兩組患者肺功能監(jiān)測情況比較（實(shí)測值/預(yù)測值）（±s）

注：與對照組同時間點(diǎn)比較，aP<0.05。

組別觀察組對照組n 16 26 151.2±2.4 142.8±3.4術(shù)后1周VTVCFEV1 53.2±2.6 56.6±3.0 64.2±1.2 68.3±1.2 175.3±4.7 169.5±6.7術(shù)后2周VTVCFEV1 90.4±3.6a60.3±4.0 85.4±3.3a63.2±3.4 169.9±9.7 174.3±8.8術(shù)后1個月VTVCFEV1 111.8±3.8a68.5±4.1 102.5±8.7a70.2±7.6 182.1±11.6 154.7±10.6術(shù)后3個月VTVCFEV1 118.4±10.1a69.3±9.5 115.1±8.9a69.5±7.8

3　討論

隨著中國人口的老齡化，阻塞性肺疾病的發(fā)病率逐年增加，由于阻塞性肺氣腫的患者呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊及肺泡長期持續(xù)充血、水腫、持久性擴(kuò)張而導(dǎo)致纖維增生，多數(shù)細(xì)支氣管呈現(xiàn)半阻塞和扭曲狀態(tài)，肺彈性回縮力減退和容積增大，從而導(dǎo)致活瓣機(jī)制產(chǎn)生肺大皰[1-2]。當(dāng)肺大皰患者劇烈咳嗽、猛烈呼吸或屏氣時肺內(nèi)的壓力會突然上升，會造成肺大皰的驟然破裂，進(jìn)而導(dǎo)致自發(fā)性的氣胸、血胸和血?dú)庑氐劝Y狀。老年患者肺大皰是胸外科常見疾病，較大的肺大皰本身無通氣換氣功能，壓迫正常肺組織，影響健肺肺功能，常常因?yàn)橥话l(fā)自發(fā)性氣胸而出現(xiàn)呼吸困難，影響人體正常呼吸功能，患側(cè)胸腔壓力過大，導(dǎo)致縱隔偏移，嚴(yán)重時影響人體循環(huán)功能。老年患者多數(shù)合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、心功能不全等心、肺慢性疾病，健肺及心臟的代償功能下降，肺功能損害嚴(yán)重，更容易出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳潴留，甚至發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。自發(fā)性氣胸的手術(shù)基礎(chǔ)是肺大皰，因此通過保守治療復(fù)發(fā)率較高，高達(dá)20%～30%[3]。

老年患者由于其心肺功能差，合并基礎(chǔ)疾病較多，常常不愿意冒險(xiǎn)手術(shù)，多采用持續(xù)的胸腔閉式引流治療，讓其在較長時間里出現(xiàn)胸膜粘連，從而避免手術(shù)治療。但這樣既增加了復(fù)發(fā)概率，又對于肺大皰較大患者遠(yuǎn)期肺功能改善無明顯幫助。對于經(jīng)保守治療效果不佳或多次復(fù)發(fā)的患者、單純行胸腔閉式引流不能有效治療存在持續(xù)漏氣的患者，以及對于自發(fā)性氣胸合并血胸的引流量較多、可能存在活動性出血的患者均適合手術(shù)治療[4]，尤其是術(shù)前有反復(fù)的胸腔引流史患者，多存在粘連附近肺大皰或肺組織撕裂而難以愈合的情況，因此保守治療常常不能有效防止復(fù)發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)氣胸患者胸腔內(nèi)存在的殘腔可能與新生肺大皰的形成有關(guān)，對于反復(fù)發(fā)作、保守治療無效的原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)可以選擇手術(shù)治療，對于18個月以上復(fù)發(fā)的原發(fā)性自發(fā)性氣胸可能存在新生肺大皰，建議手術(shù)治療[5]。目前，臨床上對于老年患者的復(fù)發(fā)性氣胸常采用胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、療效可靠、恢復(fù)快、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在老年患者的應(yīng)用中具有明顯優(yōu)勢[6-7]，需要重視的是肺漏氣、復(fù)張性肺水腫、復(fù)發(fā)是其常見并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)發(fā)與患者體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前氣胸發(fā)作次數(shù)及是否聯(lián)合胸膜固定術(shù)有密切關(guān)系[8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用欖香烯乳液作為胸膜硬化劑，可以用于持續(xù)漏氣的難治性氣胸[9]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，對慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸患者進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)治療和常規(guī)開放手術(shù)治療，常規(guī)手術(shù)治療對患者的創(chuàng)傷較大、傷口也較大，術(shù)中出血量較大，術(shù)后引流量也較大，而且手術(shù)時間明顯延長，術(shù)后疼痛劇烈，愈合時間也延長，導(dǎo)致住院時間也增加[8-10]，所以胸腔鏡手術(shù)治療也是基層醫(yī)院今后努力的方向。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療老年患者肺大皰合并自發(fā)性氣胸具有復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，改善患者肺功能等優(yōu)點(diǎn)，對于經(jīng)久不愈及大皰較大者盡量積極手術(shù)治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.033

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（2016-05-13）