蘭清，劉成，鄭祥德（達州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川635000）

徒手盲視鼻空腸營養(yǎng)管置管法在危重癥患者中的應(yīng)用

蘭清，劉成，鄭祥德△
（達州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川635000）

目的探討床旁徒手盲視鼻空腸營養(yǎng)管置管法在重癥監(jiān)護室（ICU）危重癥患者中的應(yīng)用價值。方法選擇該科2014年2月至2015年2月收治的83例需行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，將其分為對照組（41例）和觀察組（42例）。對照組采用普通胃管置入術(shù)，觀察組采用徒手盲視鼻空腸營養(yǎng)管置管術(shù)。比較兩組置管成功率，置管次數(shù)，操作時間，早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間，血紅蛋白、總蛋白水平及并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果兩組總置管成功率無明顯差異，其中觀察組置管時間為（29.2±6.4）min。觀察組早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，且血紅蛋白、總蛋白水平較對照組改善明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.01）。結(jié)論徒手盲視鼻空腸營養(yǎng)管置管法具有成功率高、并發(fā)癥極少等優(yōu)點，在ICU危重癥患者中有應(yīng)用推廣價值。

危重??；鼻；腸道營養(yǎng)；導(dǎo)管，留置

合理臨床營養(yǎng)支持是臨床治療及康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療已成為危重癥患者最重要的臨床治療措施之一[1]。據(jù)資料顯示，經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)的患者中60%可能出現(xiàn)胃排空障礙等胃腸道并發(fā)癥，尤其伴胃動力障礙的患者更為嚴重，該并發(fā)癥使喂養(yǎng)中斷，營養(yǎng)難以達到預(yù)期喂養(yǎng)目標，且增加肺炎發(fā)生率，延長重癥監(jiān)護室（ICU）住院時間，住院費用增加。對經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受或有誤吸等并發(fā)癥高危患者常需要行經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)[2-3]。傳統(tǒng)空腸營養(yǎng)管置管法常常需要內(nèi)窺鏡引導(dǎo)、行空腸造瘺、介入輔助引導(dǎo)等，費用較高，耗費時間，需要經(jīng)驗豐富的技術(shù)人員操作，對危重患者的應(yīng)用有較大限制[4]。本科開展床旁徒手盲視安置鼻空腸營養(yǎng)管，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本科2014年2月至2015年2月共83例需行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，將其分為對照組（41例）和觀察組（42例）。83例患者中男49例，女34例；年齡27～86歲，平均（59.01±15.47）歲；均行急性生理和慢性健康評估（APACHEⅡ）評分（12.83±5.47）分。入選患者病種包括：重癥胰腺炎20例，吸入性肺炎11例，重度顱腦損傷19例，腦血管意外19例，缺氧性腦病4例，高位截癱10例，上消化道出血12例，意識昏迷46例，人工氣道41例，機械通氣40例。其中兩組入選患者均需排除：（1）遠端腸道梗阻或穿孔者；（2）對甲氧氯普胺（胃復(fù)安）有禁忌者；（3）年齡小于16歲者；（4）近期無鼻部創(chuàng)傷手術(shù)史及鼻出血病史者。每例患者均由同一操作者實施。

1.2方法

1.2.1喂養(yǎng)方法兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)液均選用能全力（荷蘭紐迪希亞公司），且兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)早期均按照“允許性低熱卡喂養(yǎng)”原則進行，即給予20～25 mL/（kg·d）喂養(yǎng)，目的在于避免營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂肪沉積等發(fā)生，并以腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，開始時以約30 mL/h泵入，若2 d后患者無腹痛、腹脹等不適發(fā)生，則可逐漸增加泵入速度至60～100mL/h，并可將目標喂養(yǎng)達30～35mL/（kg·d），否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。但需要注意的是，行胃管營養(yǎng)支持的方式，由于胃酸可以起到破壞污染物第一道防線的作用，所以腸內(nèi)營養(yǎng)液喂養(yǎng)時應(yīng)每天停止喂養(yǎng)4～6h，以恢復(fù)胃液生理酸度。

1.2.2置管方法

1.2.2.1對照組選取普通胃管，按照臨床胃管留置方法操作。常規(guī)備齊所需物，用液狀石蠟紗布潤滑胃管前端15～20cm，沿一側(cè)鼻孔插入，當胃管通過咽喉部時（14～16 cm），囑患者做吞咽動作，當患者吞咽時，將胃管迅速推進，從胃管插入鼻腔至胃內(nèi)。對無法配合吞咽動作的昏迷患者，則可采取側(cè)臥位置管法或托下頜置管法等操作。留置胃管長度采用耳垂—鼻尖—劍突或眉心—臍的體表測量法，并可通過回抽胃內(nèi)容物法、氣過水聲法、胃管插入水中無氣泡溢出法仔細判斷，以確定是否將胃管置于胃內(nèi)。

1.2.2.2觀察組采用庫派營養(yǎng)管（美國庫派公司）盲視置管，空腸營養(yǎng)管采用長145 cm、外徑0.33 cm的CORFLO-Ultra 10Fr或12Fr庫派鼻腸管。所有患者均吸氧、心電監(jiān)護，體位選擇平臥位或斜坡臥位。鼻空腸管置管技術(shù)均參考美國庫派“10-10-10置管流程”[5]。清潔鼻腔，置管前10 min使用1%麻黃堿噴灑兩側(cè)鼻腔，并靜脈注射10 mg胃復(fù)安。首先浸泡導(dǎo)管尖端以激活尖端水活性潤滑劑，將帶引導(dǎo)鋼絲的鼻空腸管經(jīng)一側(cè)鼻腔緩慢置入胃內(nèi)，防止進入氣道。到達預(yù)定刻度，注入空氣，聽氣過水聲或嘗試抽取胃液證實鼻空腸管位于胃內(nèi)。然后退出少許引導(dǎo)鋼絲，使管道前端輕度彎曲，便于管道頭端通過幽門，導(dǎo)管以每次2 cm速度緩慢向前置入，一邊旋轉(zhuǎn)管道，一邊往前推進，并體會阻力變化。當手中輕微阻力突然有落空感后，提示可能已通過幽門，此時回抽到膽汁樣液體可證實，再繼續(xù)推進至營養(yǎng)管體外部分10 cm為止，從末端注入20～30 mL等滲鹽水，沖洗管腔退出引導(dǎo)鋼絲，固定鼻空腸管。

1.2.3觀察指標經(jīng)鼻腔留置胃管后仔細判斷胃管是否成功保留于胃內(nèi)。經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置管后均行床邊腹部X線片證實，管端位于Treitz韌帶以遠及注水試驗示鼻空腸管通暢為“成功”，計算操作時間以開始置管到拔出引導(dǎo)鋼絲為止。兩組均記錄患者置管后導(dǎo)管尖端位置、置管次數(shù)、置管時間、早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，以及置管前后營養(yǎng)指標（血紅蛋白、總蛋白水平）。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　兩組患者置管情況比較

表2　兩組患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2　結(jié)果

2.1兩組患者置管情況比較對照組置管總成功率為100.00%，觀察組置管總成功率為97.62%（41/42），其中一次操作成功率76.19%（32/42），二次操作成功率21.43%（9/42）。觀察組平均置管時間為（29.2±6.4）min，長于對照組置管時間（18.6±2.7）min，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。觀察組42例患者中空腸管在口腔、十二指腸盤曲0例，胃部盤曲的5例患者發(fā)現(xiàn)盤曲后拔管，行二次重新置入，4例獲得成功，失敗1例為重癥胰腺炎患者，失敗原因考慮與安置空腸營養(yǎng)管時間段為胰腺水腫高峰期，導(dǎo)致十二指腸區(qū)域高度水腫梗阻，從而致空腸營養(yǎng)管無法通過。觀察組中另5例需行二次置管的患者因首次操作時間過長（>30 min），但空腸營養(yǎng)管遠端仍位于幽門或十二指腸區(qū)域，未獲成功，故行“姑息等待法”，即暫時不經(jīng)空腸營養(yǎng)管行任何營養(yǎng)支持、操作等，待24 h后，繼續(xù)予以每次2 cm速度緩慢向前推進（不拔管），至營養(yǎng)管外露體外部分10 cm為止，最終均獲成功。見表1。兩組患者操作過程中均未出現(xiàn)心律失常、誤入氣管、胃腸道出血、窒息等并發(fā)癥。

2.2兩組患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者開始啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組均未出現(xiàn)嘔吐、反流、吸入性肺炎，而對照組嘔吐、反流、吸入性肺炎、腹瀉、便秘及其他并發(fā)癥的發(fā)生率較觀察組明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3兩組患者置管前后營養(yǎng)指標比較置管前，兩組患者血紅蛋白、總蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；置管第5天時，兩組患者血紅蛋白、總蛋白水平開始有所下降，分別與同組置管前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；置管第10天時，兩組患者血紅蛋白、總蛋白水平繼續(xù)下降，分別與同組置管前和置管第5天比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。置管第5、10天時，觀察組血紅蛋白、總蛋白水平較對照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者置管前后營養(yǎng)指標比較（±s，g/L）

表3　兩組患者置管前后營養(yǎng)指標比較（±s，g/L）

注：與同組同指標置管前比較，aP＜0.05；與同組同指標置管第5天時比較，bP＜0.05；與對照組同指標同時間點比較，cP＜0.05。

組別觀察組對照組n 42 41置管前總蛋白血紅蛋白39.1±5.6 38.5±6.2 128.1±13.3 131.7±14.6置管第5天總蛋白血紅蛋白36.5±4.0ac34.7±4.1a120.4±11.2ac125.7±12.9a置管第10天總蛋白血紅蛋白33.8±2.4abc32.4±3.7ab113.6±9.7abc118.8±13.4ab

3　討論

早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥患者進入ICU第1個24h的重要治療方案[6]?；颊咴谌胱CU后即要開始進行臨床評估，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)計劃，只要胃腸道功能存在或部分存在但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，但由于臨床病例的限制，特別是消化道相關(guān)疾?。ㄈ缫认傺?、上消化道出血等），普通胃管往往使患者的臨床腸內(nèi)營養(yǎng)啟動計劃時間延長。

本研究在對兩組患者的喂養(yǎng)過程中，均需對兩組患者進行常規(guī)胃殘余量（GRV）測定，當GRV＞200～500 mL，小腸內(nèi)潴留量大于200 mL時，應(yīng)減量或停用腸內(nèi)營養(yǎng)治療[7]，但GRV的測定值需要結(jié)合單位時間綜合喂養(yǎng)量綜合評價，對于小劑量輸注的患者，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評價。本研究結(jié)果顯示，相較于置管前，兩組患者行腸內(nèi)營養(yǎng)后，早期（置管第5天）均出現(xiàn)了總蛋白、血紅蛋白水平不同程度的下降，與置管第10天比較，觀察組的下降程度明顯低于對照組，說明同等條件下，經(jīng)空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于經(jīng)胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，且患者的并發(fā)癥更少，營養(yǎng)指標改善更佳，表明空腸營養(yǎng)管置管組比胃管置管組更易獲得更高的營養(yǎng)支持。這可能與危重患者本身病情危重，胃潴留發(fā)生率高，且常常需要給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物如苯二氮類、阿片類受體激動劑等，從而抑制胃動力，使患者不能耐受經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)吸收差，而經(jīng)空腸營養(yǎng)管支持者，可保護小腸黏膜，使之營養(yǎng)吸收較佳有關(guān)。

隨著臨床的不斷實踐，“全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)、腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用”已成為營養(yǎng)支持途徑選擇的“金標準”[8]。對于危重癥患者，空腸營養(yǎng)不僅僅是營養(yǎng)支持作用，更是在維持腸道功能，防止腸道菌群移位，預(yù)防多器官功能障礙綜合征發(fā)生起到關(guān)鍵作用[9-10]。盡管經(jīng)胃管內(nèi)喂養(yǎng)較小腸內(nèi)喂養(yǎng)更經(jīng)濟、便利，但是也更容易導(dǎo)致反流、誤吸及吸入性肺炎等，于是臨床專家多傾向于在危重患者中選擇小腸內(nèi)喂養(yǎng)，相較于普通胃管置管組患者，空腸營養(yǎng)管置管組發(fā)生嘔吐、誤吸等并發(fā)癥的概率更低，大大降低了吸入性肺炎發(fā)生的可能[11]，對后期危重癥患者康復(fù)、縮短ICU住院時間等有重要意義?？漳c營養(yǎng)管置管組開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時間更早，對于像重癥胰腺炎等合并消化道疾病，且在傳統(tǒng)治療上需早期禁食的危重癥患者，其意義更為重要。早期對重癥胰腺炎患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有利于維持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，修復(fù)及維護腸黏膜的機械屏障、生物屏障、免疫屏障和化學(xué)屏障功能，降低細菌移位，減少腸源性感染，改善患者的預(yù)后，不會明顯增加胰腺外分泌，加重病情，有利于胃腸道功能恢復(fù)，提高機體免疫力及抵抗力[12]。傳統(tǒng)空腸營養(yǎng)管置入耗時、費用高、需特殊設(shè)備和技能，ICU危重癥患者由于無法搬動，其應(yīng)用受到限制；而床旁徒手盲視鼻空腸營養(yǎng)管置管術(shù)由于使用材料軟硬適中，具有專利超滑子彈頭設(shè)計，且具有操作簡單、成功率高、并發(fā)癥少、患者無須搬動等優(yōu)點，拓寬了空腸營養(yǎng)管適用人群。安置空腸營養(yǎng)管需正確評估患者胃腸道功能和結(jié)構(gòu)特點，了解營養(yǎng)導(dǎo)管走行需經(jīng)過的“六道關(guān)”（食道入口、賁門、幽門、球部、降段和十二指腸空腸曲），反復(fù)聽診氣過水聲最強點位置及仔細體會經(jīng)過每道關(guān)的阻力變化，并根據(jù)阻力大小判斷導(dǎo)管走行位置，從而確定操作者推力的大小和速度。如遇置管困難，切不可“急躁冒進”，需反復(fù)回退導(dǎo)管或?qū)Ыz，仔細體會阻力的變化，再次試置便可成功。關(guān)于如何判斷導(dǎo)管是否已經(jīng)到達指定位置，推薦方法較多，包括聽氣過水聲及其最響處的位置變化、真空試驗、回抽消化液進行pH值測定等。盡管上述技術(shù)可用于判斷導(dǎo)管位置，但仍以腹部X線片作為置管成功的“金標準”，只有當空腸管位置達到或超出了Treitz韌帶以遠的位置進行空腸營養(yǎng)時，才能減少對幽門的刺激和抑制胃竇的壓力，特別是對于重癥胰腺炎的患者，建議導(dǎo)管遠端最好到達Treitz韌帶下30～60 cm或更遠，以減少對胰腺外分泌的刺激和保證早期患病胰腺的充分休息[13]。后期行腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中，需定時抽血復(fù)查肝腎功能、血脂、總蛋白、清蛋白和血糖，以利于調(diào)整優(yōu)化營養(yǎng)治療方案。對于空腸營養(yǎng)管的臨床護理，需注意常見并發(fā)癥，如腹脹腹瀉、口腔感染、導(dǎo)管移位等，并準確記錄24 h出入量，在輸注營養(yǎng)液時，需密切觀察輸注速度、濃度、營養(yǎng)液溫度等。護理人員需定時檢查導(dǎo)管外露刻度，定時使用生理鹽水沖洗管道，若發(fā)現(xiàn)管道不通暢時，可使用10～20 mL 5%碳酸氫鈉溶液沖洗，一般情況下均能再次使管道通暢。

綜上所述，徒手盲視鼻空腸營養(yǎng)管置管法操作簡單、快捷、安全，成功率高，患者耐受性好，是目前對危重癥患者實施床邊空腸營養(yǎng)的有效置管方法，適合在ICU中推廣應(yīng)用。

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Application of manual blind placement of nasal jejunum nutrition tube method in critically ill patients

Lan Qing，Liu Cheng，Zheng Xiangde△
（Department of Critical Care Medicine，Dazhou Municipal Central Hospital，Dazhou，Sichuan 635000，China）

Objective To explore the application value of the bedside manual blind placement method of nasal jejunum nutrition tube in ICU critically ill patients.Methods Eighty-three patients requiring enteral nutrition（EN）support in ICU of our hospital from February 2014 to February 2015 were selected and divided into the control group（41 cases）and observation group（42 cases）.The control group adopted the common gastric catheterization，while the observation group adopted the manual blind placement method of nasal jejunum nutrition tube.The tube placing success rates，catheterization times，operation time，time of early starting EN，Hb，TP and complications occurrence，etc.were compared between the two groups.Results There were no statistical difference in the total catheterization success rate between the two groups，in which，the catheterization time in the observation group was（29.2±6.4）min.The time for early starting EN in the observation group was shorter than that in the control group and the incidence rate of complicatopns was significantly lower than that in the control group，moreover the levels of Hb and TP in the observation group were more significantly improved compared with the control group（P<0.05 or 0.01）.Conclusion The manual blind placement method of nasal jejunum nutrition tube has the advantages of high success rates and fewer complications and possesses the application and promotion value in the ICU critically ill patients.

Critical illness；Nose；Enteral nutrition；Catheters，indwelling

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.012

A

1009-5519（2016）21-3295-03

蘭清（1981-），主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)方面的研究。

△，E-mail：519149143@qq.com。

（2016-05-05）