是長(zhǎng)峰 王 晨

外剝內(nèi)高扎酌加側(cè)切法治療環(huán)狀混合痔臨床觀察

是長(zhǎng)峰 王 晨

目的 為了減少術(shù)后并發(fā)癥，保護(hù)肛門正常功能，縮短切口愈合時(shí)間。方法 采用外剝內(nèi)高扎酌加側(cè)切法與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎法相比較。結(jié)果 治療組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 該手術(shù)具有并發(fā)癥少，無后遺癥，愈合時(shí)間短，適用范圍廣等特點(diǎn)。

環(huán)狀混合痔；外剝內(nèi)高扎；療效觀察

環(huán)狀混合痔是臨床上一種常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響人們的生活及工作質(zhì)量，治療方面，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)導(dǎo)致肛緣水腫、出血、疼痛等并發(fā)癥頻發(fā)，所以尋求一種更加完善的治療環(huán)狀混合痔的手術(shù)方法是臨床實(shí)踐的需要，也是患者的需要［1］。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

按照國家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布并實(shí)施的《中醫(yī)肛腸科疾病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》選擇符合環(huán)狀混合痔診斷且具有手術(shù)指征的406例患者，隨機(jī)分成兩組，治療組203例，男149例，女54例，年齡20～75歲，平均（36.45±12.18）歲，病程2～38年，采用外剝內(nèi)高扎酌加側(cè)切法，選擇病例均排除其它病癥；對(duì)照組203例，男156例，女47例，年齡23～70歲，平均（33.63±14.26）歲，病程3～38年，采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎法，選擇病例均排除其它疾病。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前12 h禁食，清潔灌腸2次。一般取結(jié)石位，碘伏常規(guī)消毒，麻醉采用骶麻，擴(kuò)肛5 min，充分暴露痔核。治療組：首先查看痔核的分布情況，設(shè)計(jì)分成幾個(gè)部分手術(shù)，達(dá)到即切除病灶，又可保留皮橋的目的。組織鉗鉗夾外痔頂部向外輕輕牽拉，暴露內(nèi)痔，另取組織鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，兩鉗合并提起，用手術(shù)剪在外痔兩側(cè)作“V”型切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離知齒狀線上0.5 cm，大彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，左食指探鉗兩側(cè)勿使黏膜產(chǎn)生張力，穿雙7號(hào)絲線從血管鉗下方中點(diǎn)穿出，于鉗尖處結(jié)扎痔核基底上半部，不剪結(jié)扎線，鉗柄下方結(jié)扎基底下半部，切除大部分殘留組織，同側(cè)結(jié)扎線再次打結(jié)上提肛墊，剪線，并將此結(jié)扎點(diǎn)送回肛內(nèi)，同法處理其它痔核，術(shù)畢前指診若肛管較緊者，于肛門截石位3～4點(diǎn)，或7～8點(diǎn)剝離外痔時(shí)，看清內(nèi)括約肌位置，挑起切斷約1 cm。查無異常情況，黃連油紗條包裹排氣管填壓創(chuàng)面，外加敷料膠布固定。術(shù)后常規(guī)抗炎補(bǔ)液，每天排便后用pp液坐浴20 min。對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，處理環(huán)狀混合痔，術(shù)后治療完全同治療組。

2 治療效果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)肛腸科疾病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

2.2 肛門功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

正常：肛門對(duì)大便腸液腸氣的控制均正常；肛門部分失禁；肛門對(duì)腸液腸氣稀便不能控制或污染內(nèi)褲；肛門完全失禁，肛門對(duì)成型大便不能控制［2］。

2.3 并發(fā)癥

肛門疼痛患者不能忍受而需用藥治療，排尿障礙：用其它方法無效而需導(dǎo)尿。術(shù)后大出血：術(shù)后活動(dòng)性出血1 h出血量大于200 ml。肛門緣水腫，水腫術(shù)后5 d不能消退。排便困難：用其它方法無效需灌腸或用手摳出。

2.4 療效

見表1～2。

3 討論

環(huán)狀型的混合痔是肛腸科難治的肛門疾病之一，而在處理痔核同時(shí)，如何才可保留皮膚粘膜橋以及如何才可開展減輕手術(shù)的的疼痛、并且避免肛管狹窄等并發(fā)癥是最難的問題之一。外剝內(nèi)高扎手術(shù)是中醫(yī)治療環(huán)狀型的混合痔的傳統(tǒng)、特色的手術(shù)之一。但是，傳統(tǒng)的手術(shù)治療時(shí)容易引發(fā)肛門的狹窄，造成便秘，而這類便秘是屬于出口梗阻性便秘。出口梗阻性便秘有兩種，即松弛型、痙攣型兩種。松弛型所包括的直腸內(nèi)脫垂、直腸前突盆底疝等綜合征。痙攣型則包括了盆底痙攣綜合征、內(nèi)括約肌痙攣等。

表1 兩種方法治療環(huán)狀混合痔結(jié)果比較

表2 術(shù)后并發(fā)癥

當(dāng)今，痔已形成新的概念，認(rèn)為肛管上部正常肛墊的肥大即謂之痔，反復(fù)的慢性充血導(dǎo)致parks韌帶伸長(zhǎng)和肥厚，并隨即有Treitze肌的斷裂，若肛墊失去了肌層的支持，即可發(fā)生間歇性脫垂，繼而發(fā)展為持續(xù)性脫垂［3］。

現(xiàn)代概念的痔來自直腸下端的肛墊，肛墊在排便自制中起重要作用，僅僅依靠括約肌的自身收縮，難以有效地維持肛門自制，而類似勃起組織的肛墊可使肛管閉緊，滿意地控制氣體或液體的滲出［4］。

治療組手術(shù)中鉗夾內(nèi)痔基底部時(shí)，手指探壓鉗兩側(cè)不使粘膜產(chǎn)生張力，一則避免了肛門狹窄，使肛管直徑術(shù)前和術(shù)后基本相同，二則保留了部分肛墊組織，避免了損傷肛墊在排便自制中所起的重要作用，將血管鉗下的痔基地部分段結(jié)扎，減少了因基底部結(jié)扎組織過多而引起的線結(jié)扎脫落術(shù)后大出血的并發(fā)癥。同側(cè)結(jié)扎線再次打結(jié)上提肛墊，糾正了因Treitze肌斷裂引出的持久性脫垂。

肛緣水腫是指肛管及肛緣皮膚出血水腫充血隆起或腫脹疼痛的癥狀［5］，一般因術(shù)后局部循環(huán)障礙而引起。治療組外痔部分曲張靜脈團(tuán)剝離徹底，高位結(jié)扎疼痛輕，不易反射引起括約肌痙攣，進(jìn)而減輕疼痛改善局部的循環(huán)，避免或減少水腫的發(fā)生，大小便困難也相應(yīng)減少。

外剝內(nèi)高扎酌加側(cè)切法治療環(huán)狀混合痔和傳統(tǒng)的手術(shù)療效相近，但可以有效保留肛門皮膚并且縮短傷口的愈合天數(shù)。

肛墊病理性肥大或脫垂即謂痔，而環(huán)狀混合痔的特點(diǎn)是跨越齒狀線，保護(hù)齒線保留肛墊的混合痔手術(shù)治療的關(guān)鍵［6-7］。本法盡量保護(hù)齒線，又保留了部分肛墊組織，避免了對(duì)控便能力的損害，保護(hù)了肛門自制功能，故不出現(xiàn)失禁。本法組織損傷小，并發(fā)癥少，組織愈合快，但還有不完善之處，有待進(jìn)一步提高。

［1］ 張東銘． 大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)［M］． 安徽：安徽科技出版社，2006：79，107．

［2］ 張東銘． 肛墊及其臨床意義［J］． 中國肛腸病雜志，1998，18（12）：27-30．

［3］ 胡伯虎． 實(shí)用痔瘺學(xué)［M］． 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1990：511．

［4］ 陳勇，汪慶明．外剝內(nèi)扎保齒術(shù)治療混合痔48例臨床觀察［J］．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012（3）：51-53．

［5］ 楊素文． 內(nèi)括約肌部分切斷對(duì)改善痔術(shù)后疼痛的作用［J］． 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（5）：584-585．

［6］ Vyslouzil K，Zboril P，SkalickP，et al．Effect of hemorrhoidectomy on anorectal physiology［J］． Int J Colorectal Dis，2009，25（2）：259-265．

［7］ 張建棟． 改良剝?cè)?nèi)括約肌松解術(shù)治療環(huán)狀混合痔的效果觀察［J］． 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（29）：72-73．

Observation on Curative Effect of External Dissection and Internal High Ligation Plus Corresponding Lateral Resection in the Treatment of Circular Mixed Hemorrhoids

SHI Changfeng WANG Chen General Surgery Department，102 Hospital of China People's Liberation Army，Changzhou Jiangsu 213003，China

Objective For the purpose of reducing the postoperatire complications，protecting the anal functions and shortening the healing time． Methods The longitude excision with the external dissection and internal high ligation plus corresponding literal resection to treat circular mixed hemorrhoids，which compared with the conventional external dissection and internal ligation． Results The indexes of the treatment group is better than the control group．Conclusion This operation has such advantages as less comphrations，no sequels，shorterhealing time，wide range of indications etc．

Circular mixed hemorrhoids，Longitude excision with external dissection and internal high ligation，Observation of curative effect

R574

A

1674-9316（2016）19-0051-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．19．033

解放軍第102醫(yī)院普外科，江蘇 常州 213003