■ 金萍妹

結(jié)構(gòu)變動度在某三甲腫瘤醫(yī)院基本醫(yī)療費用構(gòu)成分析中的應(yīng)用

■ 金萍妹①

住院費用 門診費用 結(jié)構(gòu)變動度 基本醫(yī)療費用

目的：剖析某三甲腫瘤醫(yī)院不同費用項目的結(jié)構(gòu)變動值變化趨勢及其結(jié)構(gòu)變動貢獻率，為全國腫瘤醫(yī)院制定差異化管理措施和控制醫(yī)療費用增長提供實證依據(jù)。方法：選擇2012-2015年某三甲腫瘤醫(yī)院住院和門診費用，分別計算各項費用的結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻率，并對這些指標(biāo)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：在住院費用中，引起結(jié)構(gòu)變化較大的是西藥費、衛(wèi)生材料費和治療費。西藥費的結(jié)構(gòu)變動值2012-2015年均為負(fù)向變動；衛(wèi)生材料費和治療費一直呈正向變動。在門診費用中，引起結(jié)構(gòu)變化較大的是西藥費、中成藥費、診察費等。西藥費占門診費用的比重從2014年開始逐漸提高；中成藥費從2014年開始降低；檢查費的結(jié)構(gòu)變動值2012-2015年均為負(fù)向變動；化驗費和掛號費的結(jié)構(gòu)變動值2012-2015年均為正向變動。結(jié)論：新醫(yī)改后，住院藥品費用得到合理控制，但衛(wèi)生材料的使用控制也應(yīng)成為降低醫(yī)療費用的關(guān)注點；門診抗腫瘤輔助用藥已得到合理控制，但門診西藥費持續(xù)增長應(yīng)引起關(guān)注，應(yīng)采取有效措施及時控制門診西藥費用的過度增長。

Author's address：Zhejiang Provincial Cancer Hospital, No.38, Guangji Road, Banshanqiao, Gongshu District, Hangzhou, 310022, Zhejiang Province, PRC

2014年4月1日起，浙江省在省級醫(yī)院中全面啟動公立醫(yī)院綜合改革。在改革啟動后，政府采用多種渠道對公立醫(yī)院進行補償。方法之一是調(diào)整公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格，以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。此方法補償?shù)臄?shù)量占總補償?shù)?0%，另外10%則來自加強醫(yī)院內(nèi)部管理，如減少成本開支等。通過改革，醫(yī)院的藥占比明顯下降，治療費、護理費、手術(shù)費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞動價值的費用占比有所上升[1]。

結(jié)構(gòu)變動度是反映行構(gòu)成和列構(gòu)成變化特征的綜合指標(biāo)，通過計算事物的各個構(gòu)成在某時期的期末值與期初值的絕對差的總和，反映某事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時期的綜合變化情況[2]。結(jié)構(gòu)變動度波動值越大，說明期間結(jié)構(gòu)變動程度越大；結(jié)構(gòu)變動值為正，說明期末某組分占總體構(gòu)成比較期初增加，反之則較期初減少；結(jié)構(gòu)變動貢獻率反映了事物各部分的構(gòu)成比對結(jié)構(gòu)變動程度影響的大小。本研究以某三甲腫瘤醫(yī)院2012-2015年住院費用和門診費用為研究對象，剖析該院不同費用項目的結(jié)構(gòu)變動值變化趨勢及其結(jié)構(gòu)變動貢獻率，為全國腫瘤醫(yī)院制定差異化管理措施和控制醫(yī)療費用增長提供實證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為某三甲腫瘤醫(yī)院2012-2015年全部住院和門診醫(yī)療費用，為基本醫(yī)療保險支付和病人自費的總費用。

1.2 研究的費用類別

研究的住院費用類別包括西藥費、中成藥費、中草藥費、床位費、診察費、檢查費、手術(shù)費、化驗費、治療費、護理費、衛(wèi)生材料費、其他等12種費用類別。

研究的門診費用類別包括西藥費、中成藥費、中草藥費、掛號費、診察費、檢查費、手術(shù)費、化驗費、治療費、衛(wèi)生材料費、其他等11種費用類別。

1.3 研究方法及數(shù)據(jù)質(zhì)控

用從計算機數(shù)據(jù)庫中導(dǎo)出數(shù)據(jù)的方法，把某省級三甲腫瘤醫(yī)院2012-2015年的住院費和門診費，包括各個不同分類明細(xì)數(shù)據(jù)，分別導(dǎo)入Excel表中，然后根據(jù)結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度以及結(jié)構(gòu)變動度貢獻率的相關(guān)公式，用Excel計算出其相應(yīng)值，最后根據(jù)計算結(jié)果進行分析。

（1）結(jié)構(gòu)變動值=Xi1-Xi0，i代表費用項目序列號，0代表期初，1代表期末。Xi0代表期初第i項費用占總費用構(gòu)成比，Xi1代表期末第i項費用占總費用構(gòu)成比。該指標(biāo)反映各項目在該時期的綜合變化情況。

（2）結(jié)構(gòu)變動度=S|Xi1-Xi0|，該指標(biāo)表示費用總額在該時期的變化情況。

（3）結(jié)構(gòu)變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/結(jié)構(gòu)變動度*100%，該指標(biāo)表示第i項費用的變化對整體費用結(jié)構(gòu)變動影響的大小。

為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)從導(dǎo)出、篩選、導(dǎo)入設(shè)計表格、計算公式的輸入等前后都分別安排2人進行逐一核對。對Excel計算公式的計算結(jié)果抽取10%與人工用計算器計算的結(jié)果進行核對，確保無誤。

2 結(jié)果與分析

2.1 住院患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動值和變動度

將2012-2015年該三甲腫瘤醫(yī)院住院患者醫(yī)療費用分為4個區(qū)間，計算每個區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動值和變動度。2013-2014年的結(jié)構(gòu)變動度最大，為13.18%，說明該時段的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動最大；2012-2015年，西藥費的結(jié)構(gòu)變動值均為負(fù)向變動，其中2013-2014年的變動幅度最大，說明西藥費占住院費用的比重逐年減少；中成藥費也以負(fù)向變動為主，且變動幅度逐漸遞增，說明中成藥費占住院費用的比重逐年降低；中草藥費未見明顯變化；治療費、護理費、衛(wèi)生材料費等一直呈正向變動，且變動幅度均在2013-2014年最大；床位費、診察費、手術(shù)費均在2012-2013年呈負(fù)向變動，但2013年以后均為正向變動，變動幅度最大時期也在2013-2014年，說明2014年以后床位費、診察費、手術(shù)費占住院總費用的比重逐漸提高（表1）。

表1 2012-2015年住院患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動值和變動度(%)

2.2 不同住院費用項目的結(jié)構(gòu)變動貢獻率

不同時間段影響住院費用結(jié)構(gòu)變動的主要醫(yī)療項目并不相同（表2）。2012-2013年，貢獻率前3的依次是衛(wèi)生材料費、西藥費、治療費；2013-2014年貢獻率最大的依次是西藥費、手術(shù)費、衛(wèi)生材料費；2014-2015年貢獻率最大的是西藥費、治療費、衛(wèi)生材料費；2012-2015年貢獻率最大的是西藥費、衛(wèi)生材料費、治療費。該結(jié)果提示，西藥費、衛(wèi)生材料費是2012-2015年引起住院費用結(jié)構(gòu)變化最大的共同項目。2012-2015年貢獻率較大的是西藥費、衛(wèi)生材料費、治療費、護理費、手術(shù)費，也是引起住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動的主要費用項目，尤其是西藥費。

表2 2012-2015年住院患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

2.3 門診患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動值和變動度

將2012-2015年該院門診患者醫(yī)療費用分為4個區(qū)間，計算每個區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動值和變動度。從表3可以看出，2013-2014年的結(jié)構(gòu)變動度最大，為6.94%，說明該時段的門診醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動最大。2012-2015年，檢查費的結(jié)構(gòu)變動值均為負(fù)向變動，說明檢查費占門診費用的比重逐年減少；化驗費的結(jié)構(gòu)變動值均為正向變動，說明化驗費占門診費用的比重逐年增加；西藥費在2012-2013年呈負(fù)向變動，但在2013-2015年轉(zhuǎn)為正向變動，說明西藥費占門診費用的比重從2013年開始逐漸提高；然而中成藥費恰好相反，從2013年開始表現(xiàn)為負(fù)向變動，說明中成藥費占門診費用的比重開始降低；中草藥費在2012-2104年呈正向變動，然而在2015年卻呈現(xiàn)負(fù)向變動；掛號費在2012-2015年呈現(xiàn)負(fù)向變動。

2.4 不同門診費用項目的結(jié)構(gòu)變動貢獻率

從表4可以看出，2012-2013年結(jié)構(gòu)變動貢獻率排名前3的依次是治療費、中成藥費、中草藥費；2013-2014年貢獻率最大的依次是中成藥費、中草藥費、診察費；2014-2015年貢獻率最大的是西藥費、中成藥費、中草藥費；2012-2015年貢獻率最大的是中成藥費、西藥費、診察費。該結(jié)果顯示中成藥費、中草藥費是2012-2015年各時間段引起住院費用結(jié)構(gòu)變化較大的共同項目。2012-2015年貢獻率較大的是中成藥費、西藥費、診察費、中草藥費、檢查費，其貢獻率之和達到66.01%，是引起該院門診醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動的主要費用項目。

3 討論

3.1 住院費用分析

從本研究住院費用分析結(jié)果可以看出，西藥費2012-2015年均為負(fù)向變動，其中2013-2014年的變動幅度最大，說明該院積極響應(yīng)浙江省新醫(yī)改政策，西藥費占住院費用的比重逐年減少，住院藥品費用得到合理控制，尤其在2014年省級醫(yī)院全面啟動綜合改革后，成效最為顯著。治療費、護理費、床位費、診察費、手術(shù)費的結(jié)構(gòu)變動情況說明該院在新醫(yī)改下逐步提高醫(yī)療服務(wù)價格，合理優(yōu)化住院費用結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得到一定體現(xiàn)。

表3 2012-2015年門診患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動值和變動度(%)

表4 2012-2015年門診患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

研究結(jié)果顯示，該院2012-2015年住院費用項目結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大的是西藥費、衛(wèi)生材料費和治療費，其中衛(wèi)生材料費2012-2015年一直呈正向變動。國內(nèi)也有研究顯示，在高額住院費用的病例中醫(yī)用衛(wèi)生材料費所占比例僅次于藥費，是醫(yī)療費用居高不下的主要原因之一[3-5]。因此，衛(wèi)生材料費應(yīng)成為控制醫(yī)療費用過度增長的重點之一。醫(yī)用衛(wèi)生材料具有品種多、專業(yè)性強、消耗量大、費用增幅難以控制的特點。一方面，目前醫(yī)用衛(wèi)生材料主要由企業(yè)自主定價，由于缺乏有效的審查和監(jiān)管，導(dǎo)致部分醫(yī)用材料價格虛高；另一方面，由于部分醫(yī)用衛(wèi)生材料技術(shù)含量較高，生產(chǎn)企業(yè)較少，醫(yī)院可選擇的供應(yīng)商有限，醫(yī)院很難通過價格談判來降低衛(wèi)生材料的采購價格。因此，完善衛(wèi)生材料定價機制、加強市場監(jiān)管對于控制醫(yī)療費用起著關(guān)鍵性作用。有研究表明，臨床路徑作為一種新型管理模式，在控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用等方面受到國內(nèi)各醫(yī)院的高度評價及社會的廣泛關(guān)注[6-7]。臨床路徑通過程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃來規(guī)范疾病治療流程，通過減少不必要的檢查和治療，規(guī)范診療、護理行為，避免了傳統(tǒng)路徑的隨意性，提高了各種費用、預(yù)后等因素的可評估性，使患者能夠從低廉費用中獲得最佳治療效果，最大限度減少資源浪費[8-10]。

3.2 門診費用分析

從門診費用分析結(jié)果可以看出，該院2012-2015年檢查費的結(jié)構(gòu)變動值均為負(fù)，其中2013-2014年的變動幅度最大，說明檢查費占門診費用的比重逐年減少。這和浙江省新醫(yī)改政策要求降低檢查費密切相關(guān)。化驗費在2012-2015年期間均為正向變動，說明化驗費占門診費用的比重逐年增加，該結(jié)果可能和該院近2年開展很多新興檢查項目有關(guān)，比如全基因檢測、靶基因檢測等。西藥費在2012-2013年呈負(fù)向變動，但在2013-2015年轉(zhuǎn)為正向變動，說明西藥費占門診費用的比重從2014年開始逐漸提高。一方面是因為住院病房床位緊張，更多的病人選擇在門診復(fù)查時開藥；另一方面是由于醫(yī)保政策的調(diào)整，更多貴重藥品被納入醫(yī)保范圍，從而導(dǎo)致用藥需求量增加。中成藥費與西藥費恰好相反，從2014年開始表現(xiàn)為負(fù)向變動，說明在新醫(yī)改政策下，中成藥作為抗腫瘤輔助用藥在門診的使用得到合理控制。中草藥費在2012-2014年呈正向變動，主要因為該院發(fā)揮中醫(yī)治療腫瘤的優(yōu)勢，以中草藥替代中成藥對病人進行個性化輔助治療；中草藥費在2015年呈現(xiàn)負(fù)向變動，可能和醫(yī)保部門實施嚴(yán)格的均貼控制政策有關(guān)。

4 建議

針對上述問題，作為醫(yī)療單位需要進行宏觀費用控制。例如，對需要進行特別控制的費用項目設(shè)置一定規(guī)定；對于中成藥等輔助藥物，可以統(tǒng)計全市總費用最多前10位的藥品，或用量增長最快的藥品，進行公示警告，約談藥品經(jīng)銷商，甚至?xí)和Ｔ撍幤愤M入醫(yī)保支付3個月等措施。由于目前醫(yī)保對大部分材料沒有價格限定，加上市場透明度差、信息不對稱等原因，目前在一次性材料的管理、使用、費用支付等方面問題十分突出?？梢詫ν墑e醫(yī)院相關(guān)材料價格進行統(tǒng)計，計算平均價格，進行限價支付。

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Application on structural change index comparative analysis on the medical expenses in a top tertiary cancerhospital

JIN Pingmei
Chinese Hospitals. -2016,20(11):32-34

hospitalization cost, outpatient cost, changes in the structure of value, basic medical expense

Objectives: To analyze the different cost structure changes in the value of the trend and structural changes of the contribution rate of medical expense in a top tertiary cancer hospital and give evidence for making different regulation and controlling the growth of medical expense. Methods: Inpatient and outpatient medical expenses and its constituent in the selected hospital were analyzed in aspects of the changes in the structure of value, degree of structure variation of structure variation and the contribution rate. Results: In the inpatient expenses, western medicine fee, health materials costs and treatment costs were the top three factors influencing medical expense structure. The ratio of Western medicine fee is decreasing and the ratio of material fee, the treatment fee are increasing during 2012 to 2015. In the outpatient expenses, western medicine fee, Traditional Chinese medicine and treatment costs were the top three factors influencing medical expense structure. The ratio of Western medicine fee is increasing since 2014 and the ratio of traditional Chinese medicine are decreasing. The ratio of test fee is increasing and lab fee, registration fee are increasing during 2012 to 2015. Conclusions: Inpatient drug expense has got rational control but medical material expense also needs to be controlled to reduce medical expense. The adjuvant drug has got effective control but the western medicine expense needs to be controlled more effectively.

2016-07-08](責(zé)任編輯 鮑文琦)

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（2015KYB055）

①浙江省腫瘤醫(yī)院，310022 浙江省杭州市拱墅區(qū)半山橋廣濟路38號

金萍妹：浙江省腫瘤醫(yī)院總會計師、高級會計師

E-mail：jpmcfo@163.com