■ 喬 梁李勇杰

日間手術(shù)的精準(zhǔn)內(nèi)涵及其發(fā)展策略分析

■ 喬 梁①李勇杰①

日間手術(shù) 精準(zhǔn)內(nèi)涵 醫(yī)療保險

近年來，日間手術(shù)在歐美發(fā)達(dá)國家已經(jīng)發(fā)展成為較成熟的醫(yī)療模式，在國內(nèi)正逐漸興起。筆者參考國外大量研究并結(jié)合國內(nèi)實(shí)踐，針對日間手術(shù)的精準(zhǔn)定義、實(shí)施環(huán)節(jié)、發(fā)展歷史以及配套環(huán)境做了細(xì)致梳理和深入分析，指出國內(nèi)日間手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和健康規(guī)范尚需多方面的配套因素。必須建立良好的效率和質(zhì)量管控體系，進(jìn)行醫(yī)保政策的相關(guān)調(diào)整，實(shí)施醫(yī)療體制的配套改革。

Author's address：Beijing Institute of Functional Neurosurgery, Xuanwu Hospital of Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

國家衛(wèi)生計生委于2015年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知》指出，鼓勵部分有條件的醫(yī)院開展日間手術(shù)，于2016年又下發(fā)了《日間手術(shù)管理導(dǎo)則》（征求意見稿）。近年來，日間手術(shù)因為效率高、花費(fèi)少、感染率低在國外備受推崇，在國內(nèi)也正迅猛發(fā)展、方興未艾。為促進(jìn)日間手術(shù)的規(guī)范發(fā)展，精準(zhǔn)厘清其中的核心內(nèi)涵、系統(tǒng)整理其流程環(huán)節(jié)、歷史沿革和配套政策具有重要意義。

1 日間手術(shù)的概念

據(jù)國際日間手術(shù)聯(lián)盟(international association for ambulatory surgery，IASS）的定義，真正的日間手術(shù)因為不需要患者在醫(yī)院過夜，全部在院時間一般為6～8小時[1]，而非通常意義中的24小時（一日）。在日間手術(shù)的具體實(shí)施中，如果遇到患者有嚴(yán)重并存病、家庭距離醫(yī)院遙遠(yuǎn)、無家屬或家屬不具備看護(hù)條件等情況，患者可能需要在術(shù)后轉(zhuǎn)至病房（有醫(yī)護(hù)人員）或賓館（無醫(yī)護(hù)人員、由家屬看護(hù)）恢復(fù)23小時后再回家，這樣的模式稱為延長恢復(fù)的日間手術(shù)。由此可見，日間手術(shù)的概念核心和設(shè)立出發(fā)點(diǎn)均是圍繞時間這一標(biāo)準(zhǔn)，患者得以在手術(shù)當(dāng)日返家。

經(jīng)過多年發(fā)展，美國日間手術(shù)現(xiàn)已幾乎覆蓋所有外科科別，尤以眼科、骨科、普通外科、疼痛科等為多（圖1）。據(jù)國際日間手術(shù)學(xué)會主席Ian Jackson介紹，歐美國家目前日間手術(shù)已占總手術(shù)量的70%。從手術(shù)種類看，絕大多數(shù)日間手術(shù)都是平診的擇期手術(shù)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，一些急診手術(shù)(如創(chuàng)傷手術(shù))也被納入日間手術(shù)范疇。新技術(shù)（內(nèi)鏡、無創(chuàng)或微創(chuàng)手段）的出現(xiàn)和應(yīng)用無疑大大增加了日間手術(shù)的適用范圍。根據(jù)專家預(yù)測[2-3]，未來5年間將有一半的脊柱手術(shù)在日間手術(shù)的模式下完成。2015年，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟也向全國首批推薦了共56個日間手術(shù)術(shù)種，包括消化系統(tǒng)15個、骨科10個、男性生殖7個、眼科6個、耳鼻喉科5個、泌尿系統(tǒng)5個、內(nèi)分泌4個、婦科2個及口腔2個。

圖1 2011年美國日間手術(shù)按科別分類占比（根據(jù)Medicare及Medicaid服務(wù)中心數(shù)據(jù)）

醫(yī)生實(shí)施日間手術(shù)可以在獨(dú)立經(jīng)營的日間手術(shù)中心、私立診所、醫(yī)院急診室或者醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行。2011年，美國日間手術(shù)中心協(xié)會的調(diào)查顯示， 醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)辦并擁有的日間手術(shù)中心占比最高（65%），其次是醫(yī)院-醫(yī)生（17%），而單純醫(yī)院所有的日間手術(shù)中心僅占2%。中國的日間手術(shù)中心大多數(shù)隸屬公立綜合性三甲醫(yī)院，例如上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等均設(shè)有規(guī)模較大的日間手術(shù)中心。個別二甲醫(yī)院例如西安有色醫(yī)院疝外科1年能完成日間手術(shù)逾千例。日間手術(shù)在公立醫(yī)院體制之外也有嘗試，血管外科專家張強(qiáng)領(lǐng)銜的張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)開展的日間手術(shù)基本可以占到95%。

需要指出的是，為真正實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)的初衷（減少患者住院時間的同時提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量），安全有效性是前提保證。無論手術(shù)類型、麻醉方式或執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，成功的日間手術(shù)都需要相關(guān)軟、硬件條件支持，如經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生以及密切協(xié)作的麻醉醫(yī)生；訓(xùn)練有素的護(hù)士或醫(yī)生助理做好術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及隨訪；具備資質(zhì)和設(shè)備條件的手術(shù)中心、麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)施及術(shù)后恢復(fù)環(huán)境；方便完善的急救和應(yīng)急機(jī)制。甚至國外開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般配備有比傳統(tǒng)大醫(yī)院更細(xì)致的術(shù)前評估流程、更先進(jìn)的手術(shù)室條件和設(shè)備、更專業(yè)和經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生、更科學(xué)的就醫(yī)流程、更完善的術(shù)后隨訪系統(tǒng)。此外，開展日間手術(shù)的機(jī)構(gòu)還爭取將門診檢查費(fèi)用與住院費(fèi)用合賬，通過醫(yī)保支付方式滿足患者報賬需求。

2 日間手術(shù)的實(shí)施

2.1 患者選擇

適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇標(biāo)準(zhǔn)是保證日間手術(shù)質(zhì)量的前提。然而患者選擇標(biāo)準(zhǔn)并非一成不變，隨著麻醉和疼痛管理技術(shù)的發(fā)展、無創(chuàng)或微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用、醫(yī)護(hù)人員及患者和家屬意識的進(jìn)步，日間手術(shù)的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)逐漸拓寬的趨勢。傳統(tǒng)上認(rèn)為ASA評級較高也伴隨較高的再入院率，而最近的研究[4]似乎表明，ASAⅢ級患者在非預(yù)期入院、因術(shù)后不適聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員以及并發(fā)癥等指標(biāo)上并不比Ⅰ、Ⅱ級患者表現(xiàn)差。

眾多研究提示高齡可能是日間手術(shù)的危險因素，因此許多中心將65歲或70歲設(shè)為接受日間手術(shù)患者的年齡上限。然而，近年來許多研究并不支持這樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為高齡可能和術(shù)中不良事件有關(guān)，但未必增加術(shù)后非預(yù)期住院率。另外，決定高齡患者手術(shù)風(fēng)險性的因素恐怕不是年齡本身，而在于其是否有并存病及嚴(yán)重程度。當(dāng)然，85歲以上被認(rèn)為會增加日間手術(shù)風(fēng)險。

大規(guī)模的前瞻性研究[5]表明冠心病患者接受日間手術(shù)出現(xiàn)不良事件的比例并不高，出現(xiàn)心肌梗死的概率為1∶3000。美國心臟協(xié)會建議聯(lián)合其他因素綜合評估冠心病患者的手術(shù)風(fēng)險，包括手術(shù)情況（具體手術(shù)方式、創(chuàng)傷性及出血情況）、患者心臟功能以及臨床預(yù)測指標(biāo)（患者是否有輕微心肌缺血、近期是否有過心梗、心衰代償情況、是否合并糖尿病或腎功不全）。

1.1 材料 供試材料為鑫兩優(yōu)212雜交標(biāo)準(zhǔn)種及其親本，以及純度待測的鑫兩優(yōu)212樣品，均由合肥市蜀香種子有限公司提供，在光照培養(yǎng)箱(恒溫30 ℃)中培養(yǎng)7 d左右。SSR引物和DNA聚合酶購自上海生工，引物序列(表1)源于中華人民共和國農(nóng)業(yè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《水稻品種鑒定技術(shù)規(guī)程SSR標(biāo)記法》(NY/T 1433—2014)。

一般認(rèn)為糖尿病可以增加圍手術(shù)期心臟和呼吸不良事件及術(shù)后切口感染率。但在日間手術(shù)的研究分析中，糖尿病并不構(gòu)成增加風(fēng)險的獨(dú)立因素。肥胖與圍手術(shù)期呼吸不良事件相關(guān)，但并不增加非預(yù)期入院率。阻塞性睡眠呼吸暫?？赡軐?dǎo)致插管困難以及增加麻醉恢復(fù)室中的并發(fā)癥。早產(chǎn)兒的后孕周數(shù)越大，其發(fā)生術(shù)后窒息的可能性越低。兒童上呼吸道感染和圍手術(shù)期的呼吸不良事件相關(guān)，為降低風(fēng)險可以考慮延后手術(shù)（1個月以上）或在術(shù)中由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師使用喉罩麻醉。

綜上所述，日間手術(shù)的患者選擇需結(jié)合多因素綜合評估，應(yīng)該由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、其他相關(guān)科室醫(yī)生和護(hù)理人員參與討論，同時尊重患者和家屬的知情權(quán)和決定權(quán)。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

由于日間手術(shù)的各項術(shù)前準(zhǔn)備工作均在門診完成，要求醫(yī)護(hù)人員更加條理細(xì)致，在術(shù)前即將患者的病歷資料逐項檢查，充分熟悉，做好溝通。

2.2.1 詳細(xì)了解患者的病史?；颊叩耐暾∈焚Y料應(yīng)該包括現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、過敏史、個人史和家族史。醫(yī)護(hù)人員需要清晰地了解患者現(xiàn)病史和主訴、此次日間手術(shù)的主要目的和擬解決的主要問題。既往史中著重了解患者是否有并存病及控制情況。如患者合并高血壓、糖尿病或心、肺、肝、腎等主要臟器疾病，醫(yī)護(hù)人員必須詳細(xì)了解疾病性質(zhì)、是否用藥及是否穩(wěn)定，必要時完善相關(guān)檢查并請求會診協(xié)商。如具備手術(shù)條件，醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前必須充分做好術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備和應(yīng)急預(yù)案。手術(shù)史著重關(guān)注對本次手術(shù)的影響，如體內(nèi)是否有植入物、手術(shù)部位是否有粘連等。如患者有過敏史，應(yīng)該明確標(biāo)識并且全程避免過敏源接觸。了解患者個人史和家族史有利于分析其和家屬是否具備離院后看護(hù)及尋求醫(yī)療幫助的能力。

2.2.2 術(shù)前充分溝通，簽署手術(shù)知情同意書。由于日間手術(shù)患者在醫(yī)院停留時間短，出院后需要具備自我或家屬評估、看護(hù)的能力。醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬之間的術(shù)前充分溝通對于日間手術(shù)格外重要，著重介紹日間手術(shù)的流程、目的、預(yù)期效果、可能風(fēng)險及應(yīng)對措施，征求患者接受日間手術(shù)的同意并簽署相關(guān)文書。同時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向患者介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不適、出院后的注意事項以及應(yīng)急、隨訪聯(lián)系方式。

2.2.3 完善術(shù)前相關(guān)檢查、化驗。應(yīng)確?；颊咴陂T診已完成日間手術(shù)前的相關(guān)檢查、化驗，不能因為日間手術(shù)患者住院時間短而省略必要的檢查、化驗。如發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)該分析原因，決定是否需要糾正、采取何種措施以及是否需要復(fù)檢復(fù)驗。必要時請求相關(guān)科室會診，聯(lián)合分析是否對手術(shù)構(gòu)成影響。遇到危急值，應(yīng)該按照醫(yī)院的危急值管理規(guī)范，遵循報告、登記、處理、復(fù)查和溝通的完整流程。如果情況必要，考慮延后甚至取消日間手術(shù)。

2.3 手術(shù)過程

日間手術(shù)從技術(shù)上較傳統(tǒng)手術(shù)并無特殊不同，但更強(qiáng)調(diào)無創(chuàng)、微創(chuàng)的理念和技術(shù)應(yīng)用，流程上更加優(yōu)化以爭取較短時間內(nèi)完成，更依賴于手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)護(hù)士的熟練操作和密切配合，以利于減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，方便患者快速恢復(fù)。另外，日間手術(shù)必須有針對各種異常或突發(fā)情況的預(yù)案。如特殊情況出現(xiàn)，為保證患者安全及手術(shù)療效，可以轉(zhuǎn)為常規(guī)手術(shù)。

2.4 疼痛控制

疼痛是影響患者舒適度及手術(shù)當(dāng)天是否能夠出院的重要因素。麻醉及手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前即針對性地告知患者術(shù)后預(yù)期出現(xiàn)的疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及緩解措施。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的靜脈或肌注給藥應(yīng)該由麻醉或手術(shù)醫(yī)生實(shí)施，口服止痛藥在院內(nèi)由醫(yī)護(hù)人員核對發(fā)放。日間手術(shù)患者不在醫(yī)院過夜，出院后尤其需要持續(xù)、良好的疼痛控制。如出院后患者仍需口服止痛藥，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)告知（口頭及書面形式）患者及家屬藥物名稱、方法、時間和劑量以及注意事項。

2.5 術(shù)后管理

疼痛之外，患者術(shù)后還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐或其他不適。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)具體手術(shù)和病情決定是否采取預(yù)防性措施。當(dāng)患者出現(xiàn)各類術(shù)后不適，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該耐心解釋，減輕患者焦慮，同時分析原因，必要時對癥處理。離院前做好宣教，向患者和家屬介紹離院后護(hù)理要點(diǎn)以及應(yīng)急聯(lián)系方式。日間手術(shù)將傳統(tǒng)在醫(yī)院完成的術(shù)后恢復(fù)轉(zhuǎn)移到家庭或社區(qū)，更要求充分有效的術(shù)后管理指導(dǎo)和方便的溝通處理機(jī)制。

2.6 離院標(biāo)準(zhǔn)

日間手術(shù)患者是否具備離院條件可依據(jù)Aldrete與Marshall Chung評分，也可參考以下標(biāo)準(zhǔn)：(1）患者生命體征平穩(wěn)至少1小時。(2）患者能夠辨認(rèn)人員、地點(diǎn)和時間，能穿衣、避讓和自主行走。(3）患者無惡心、嘔吐，無劇烈疼痛，無出血。(4）患者必須由麻醉和手術(shù)醫(yī)生共同簽字同意出院，并知曉回家期間注意事項及需要幫助時的聯(lián)系人。(5）患者必須由有負(fù)責(zé)能力的成人護(hù)送并在家中照看。如患者不滿足離院標(biāo)準(zhǔn)，可由醫(yī)生決定轉(zhuǎn)入病房甚至ICU繼續(xù)觀察或治療。應(yīng)該定期總結(jié)分析患者未達(dá)到日間手術(shù)當(dāng)日離院的原因及對策，以改進(jìn)患者選擇或者醫(yī)療流程。

3 日間手術(shù)的發(fā)展

日間手術(shù)最早于20世紀(jì)初由蘇格蘭的兒外科醫(yī)生James Nicoll首先提出。近幾十年以來，在高效率、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求和住院費(fèi)用猛增的大背景下，日間手術(shù)模式在全球范圍內(nèi)得到了快速推廣和發(fā)展。20世紀(jì)60年代，美國加利福尼亞州成立了第一個日間手術(shù)中心，而現(xiàn)今美國已擁有超過5300家日間手術(shù)中心，日間手術(shù)已占所有手術(shù)的80%以上。英國日間手術(shù)的比例也已從1983年的1.51%提高到了2003年的62.5%。新加坡規(guī)模最大的中央醫(yī)院日間手術(shù)中心擁有6間手術(shù)室及21張觀察床位，每天可以實(shí)施60～70臺手術(shù)，日間手術(shù)覆蓋了幾乎全部外科科室，其中骨科手術(shù)中80%～85%屬日間手術(shù)。1995年，IASS成立進(jìn)一步推動了日間手術(shù)的規(guī)范和推廣。

中國日間手術(shù)發(fā)展最早以及最成熟的城市是香港。香港的日間手術(shù)開始于1991年，發(fā)展到2003年就已占到全部手術(shù)的42.5%，幾乎覆蓋了所有的科室，具體達(dá)1000多種。2012年3月，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟由國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心成立，并于次年正式成為IASS會員。目前，國內(nèi)日間手術(shù)已在北京、天津、上海、四川、江蘇等多個省市實(shí)踐并迅速發(fā)展。此外，學(xué)者高解春等[6]總結(jié)了上海市級醫(yī)院開展日間手術(shù)的適用范圍界定。中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟主席張振忠教授表示我國計劃用3～5年時間初步建成日間手術(shù)管理體系，在2020年之前力爭日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例能達(dá)到20%～30%。

政策層面上，中國日間手術(shù)的發(fā)展和規(guī)范也在不斷推進(jìn)中。2015年10月召開的第三屆全國日間手術(shù)學(xué)術(shù)年會，國家衛(wèi)生計生委財務(wù)司價格資產(chǎn)處處長王明霞提到，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟在前期研究和調(diào)研的基礎(chǔ)上，正式推出56個適用于日間手術(shù)的病種。國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任李滔表示，日間手術(shù)作為一種先進(jìn)的管理模式，能夠有效縮短患者平均住院日，提升醫(yī)療服務(wù)效率，節(jié)約醫(yī)療成本等，是解決人民群眾“看病難、看病貴”的有效手段之一。另外，國務(wù)院辦公廳2015年5月發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》已明確提出，國家要在規(guī)范日間手術(shù)基礎(chǔ)上逐步擴(kuò)大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)等診療技術(shù)范圍，日間手術(shù)已經(jīng)從國家層面納入了醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容。

4 日間手術(shù)的優(yōu)勢和發(fā)展策略

毫無疑問，日間手術(shù)有助于縮短患者住院時間和手術(shù)等待時間，提高醫(yī)療服務(wù)效率，減少醫(yī)療花費(fèi)，降低醫(yī)院感染，增加患者舒適度。據(jù)統(tǒng)計，上海仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科實(shí)行日間手術(shù)后，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用降低1/3，平均住院天數(shù)下降4.25天，這也意味著同樣的醫(yī)療資源可以服務(wù)更多的患者。在四川大學(xué)華西醫(yī)院，日間腹腔鏡膽囊手術(shù)的患者住院天數(shù)下降82.72%，平均費(fèi)用下降22.3%。根據(jù)美國加州大學(xué)伯克利分校的一項研究[7]，2008-2011年，日間手術(shù)中心為Medicare計劃節(jié)省了75億美元，僅2011年就節(jié)約了23億美元。同時，該中心預(yù)估未來10年間，美國的日間手術(shù)中心可以為Medicare節(jié)約高達(dá)576億美元的巨額費(fèi)用，這是因為日間手術(shù)中心相比常規(guī)醫(yī)院手術(shù)室收費(fèi)要低的多。此外，患者花費(fèi)減少還因為住院天數(shù)縮短導(dǎo)致住院費(fèi)用降低，低感染率使抗生素使用減少，交通住宿及家屬陪護(hù)等費(fèi)用減少。

在中國，日間手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和健康規(guī)范尚需多方面的配套因素。首先，必須建立良好的效率和質(zhì)量管控體系。優(yōu)化的醫(yī)療流程和嚴(yán)格的質(zhì)量控制對于日間手術(shù)的成功極其重要，需要采用科學(xué)的質(zhì)量管理工具對日間手術(shù)醫(yī)療活動實(shí)施監(jiān)控和改進(jìn)。日間手術(shù)中心應(yīng)制定各病種的臨床路徑，按病種及手術(shù)方式設(shè)計最佳的醫(yī)療和護(hù)理流程。出院患者由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)Aldrete評分（出復(fù)蘇室評分）、疼痛評分及MEWS評分（早期預(yù)警評分）共同對患者狀態(tài)做出定量評估，判斷患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。為了保障患者就醫(yī)質(zhì)量與安全，醫(yī)院需要制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入評估和日常監(jiān)管制度，對于日間手術(shù)術(shù)式、手術(shù)及麻醉醫(yī)生準(zhǔn)入、手術(shù)患者選擇、手術(shù)環(huán)境管控都應(yīng)有細(xì)致嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，做到規(guī)范開展、降低風(fēng)險、提高安全性。同時，醫(yī)院還須制定日間手術(shù)的質(zhì)量和安全監(jiān)控指標(biāo)，采集相關(guān)數(shù)據(jù)，逐月分析日間手術(shù)量、手術(shù)時間、延遲出院率、轉(zhuǎn)科發(fā)生率、爽約率、手術(shù)當(dāng)日取消率、回訪異常情況發(fā)生率、72小時內(nèi)再入院率、感染率、滿意度等指標(biāo)，并進(jìn)行反饋跟蹤及持續(xù)改進(jìn)。相較于西方發(fā)達(dá)國家，我國的社區(qū)健康管理及分級診療體系還遠(yuǎn)不成熟，及時有效的術(shù)后管理和隨訪是日間手術(shù)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。據(jù)媒體報道[8]，四川大學(xué)華西醫(yī)院曾對日間手術(shù)患者做過一次調(diào)查顯示，50.4%的患者擔(dān)心如果出院后出現(xiàn)不適可能無法得到及時處理，22%的患者對沒有醫(yī)護(hù)人員照護(hù)下的康復(fù)缺乏心理準(zhǔn)備。

其次，需要醫(yī)保政策的相關(guān)調(diào)整。在很多地方，患者的術(shù)前檢查還沒有列入醫(yī)保報銷范圍。按單病種收費(fèi)、對日間手術(shù)獨(dú)立進(jìn)行分組可能是未來的發(fā)展方向。近期，國家衛(wèi)生計生委會同財政部公布的《關(guān)于做好2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》要求，逐步擴(kuò)大納入新農(nóng)合支付的日間手術(shù)范圍，適當(dāng)提高日間手術(shù)等門診診療報銷比例。此外，商業(yè)醫(yī)療保險在中國的發(fā)展也將促進(jìn)日間手術(shù)的進(jìn)一步推廣。反過來，日間手術(shù)有助于降低醫(yī)療費(fèi)用，對無論是社會醫(yī)保還是商業(yè)醫(yī)保節(jié)約資源也具有重要價值。

再次，依賴于醫(yī)療體制的配套改革。人力資源層面，醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)將與日間手術(shù)的發(fā)展互相提供助力，前者可以為后者提供全面高質(zhì)量的技術(shù)支持；后者又能為前者提供規(guī)范可操作的實(shí)踐形式。宏觀層面，分級診療體系的建立、基層醫(yī)療管理水平的提升和全科醫(yī)生的積極作用都將為日間手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和規(guī)范提供良好的環(huán)境和流程支持。

[1] International Association for Ambulatory Surgery.Ambulatory surgery with extended recovery［EB/OL］.(2015-12-23)[2016-06-25].http：//www.iaasmed.com/index.php/iaas-recommendations/ extended-recovery-facilities.

[2] Best MJ，Buller LT，Eismont FJ.National trends in ambulatory surgery for intervertebral disc disorders and spinal stenosis： a 12-year analysis of the national surveys of ambulatory surgery[J].Spine (Phila Pa 1976)，2015，40(21)：1703-1711.

[3] Baird EO，Egorova NN，McAnany SJ，et al.National trends in outpatient surgical treatment of degenerative cervical spine disease[J].Global Spine J，2014，4(3)：143-150.

[4] Ansell GL， Montgometry JE. Outcome of ASA III patients undergoing day case surgery[J].Br J Anaesth，2004，92(1)：71-74.

[5] Warner MA，Shields SE，Chute CG.Major morbidity and mortality within one month of ambulatory surgery and anesthesia[J].JAMA，1993，270(12)：1437-1441.

[6] 高解春，楊佳泓，劉軍，等.日間手術(shù)的內(nèi)涵及適宜范圍研究[J].中國醫(yī)院，2015，19(4)：3-6.

[7] Ambulatory Surgery Center Association. New study finds billions in savings tied to ASCs[EB/OL].(2013-09-11)[2016-06-25].http：//www.ascassociation.org/asca/aboutus/latestnews/ newsarchive/2013/pressreleases/newstudyfind sbillionsinsavingstiedtoascs.

[8] 馬肅平.不用住院的“日間手術(shù)”破冰配套政策漸次出臺，管理尤待完善[N].南方周末，2015-10-29(03).

Analysis on accurate definition of ambulatory surgery and its development strategies

QIAO Liang, LIYongjie
Chinese Hospitals. -2016,20(11):69-72

ambulatory surgery, accurate inherence, medical insurance

In recent years, ambulatory surgery, a relatively mature healthcare model in western developed countries, has undergone fast development in China. Based on the foreign literature review and China's practice, detailed review and thorough analysis are presented in aspects of accurate definition, operating procedures, development history and supporting environment of ambulatory surgery. It shows that effective efficiency and quality management system, medical insurance payment system and healthcare provision system needs to be reformed to promote ambulatory surgery development in China.

2016-07-08](責(zé)任編輯 張曉輝)

①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院北京功能神經(jīng)外科研究所，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號

李勇杰：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院北京功能神經(jīng)外科研究所主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師

E-mail：lyj8828@vip.sina.com