■ 劉月輝朱培淵李順飛劉麗華

手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理成效

■ 劉月輝①朱培淵①李順飛①劉麗華①

手術(shù)服務(wù) 標(biāo)準(zhǔn)化管理 患者安全 醫(yī)療質(zhì)量

目的：針對(duì)手術(shù)服務(wù)過程中的不良事件問題，建立手術(shù)服務(wù)全過程的標(biāo)準(zhǔn)管理要素，通過標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行監(jiān)測(cè)、預(yù)警控制、通報(bào)分析，減少手術(shù)服務(wù)問題事件的發(fā)生，保障手術(shù)安全。方法：按手術(shù)服務(wù)流程對(duì)手術(shù)服務(wù)不良事件進(jìn)行梳理分類，在每個(gè)流程節(jié)點(diǎn)制定實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，并通過信息化手段進(jìn)行監(jiān)測(cè)、預(yù)警和定期通報(bào)分析。結(jié)果：手術(shù)服務(wù)全流程各崗位、各環(huán)節(jié)、各項(xiàng)操作都有實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，并常態(tài)化運(yùn)行，手術(shù)服務(wù)質(zhì)量安全顯著提升。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)化管理促進(jìn)了醫(yī)療核心制度落實(shí)，保障了手術(shù)安全，提高了醫(yī)療管理水平。

Author's address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

手術(shù)服務(wù)是指需要手術(shù)治療的患者從入院后的手術(shù)準(zhǔn)備到術(shù)后恢復(fù)出院的全過程服務(wù)。在這個(gè)過程中，涉及部門多，環(huán)節(jié)繁雜，相互作用，隱患多，風(fēng)險(xiǎn)大，影響手術(shù)服務(wù)效果，也是引起醫(yī)療糾紛的主要方面。張良輝[1]對(duì)7年醫(yī)療糾紛進(jìn)行內(nèi)容分類，其中醫(yī)療質(zhì)量的主要投訴內(nèi)容為手術(shù)效果未達(dá)到預(yù)期，或者并發(fā)癥造成患者費(fèi)用增加。世界衛(wèi)生組織患者安全聯(lián)盟2008年提出，全球每年有2.34億人做手術(shù)，手術(shù)相關(guān)死亡占0.4%～1.5%，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥占3%～16%[2]。根據(jù)海南省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定的結(jié)果顯示，手術(shù)相關(guān)原因引發(fā)的爭(zhēng)議占總爭(zhēng)議的65.45%，而醫(yī)療事故更是達(dá)到76%[3]。手術(shù)服務(wù)效果和質(zhì)量成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 手術(shù)不良事件分析

1.1 不良事件分類

解放軍總醫(yī)院自2011-2015年，通過醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)共上報(bào)3165件手術(shù)相關(guān)事件，占手術(shù)總量的0.90%。涉及術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作核對(duì)和術(shù)后處置全過程，涵蓋了過程中涉及的所有部門和人員。事件性質(zhì)涉及I、Ⅱ、Ⅲ三級(jí)和隱患事件，按流程節(jié)點(diǎn)將事件問題分為19類61項(xiàng)。詳見表1。

在日常手術(shù)質(zhì)量管理中，還發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書書寫不到位、不簽字甚至非授權(quán)人代簽字[1]、掛名手術(shù)、手術(shù)記錄與實(shí)際手術(shù)信息不符等問題。不良事件的發(fā)生造成手術(shù)實(shí)施效率降低、手術(shù)質(zhì)量下降、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加和患者不滿等后果。

1.2 不良事件分析

對(duì)不良事件中已發(fā)生的和存在隱患的事件，利用魚骨刺圖進(jìn)行梳理和分析，找出發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、人員和相關(guān)要素點(diǎn)。見圖1。

通過梳理和分析發(fā)現(xiàn)，不良事件發(fā)生在手術(shù)服務(wù)過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，每件不良事件都影響手術(shù)服務(wù)的效果和質(zhì)量。各項(xiàng)事件問題的發(fā)生反映了服務(wù)管理上存在的問題，主要為制度未落實(shí)、溝通不充分、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一和崗位責(zé)任不清晰等。而核心制度是整個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)中的基礎(chǔ)安全保障，在醫(yī)療活動(dòng)中，對(duì)醫(yī)療核心制度的任何疏忽都有致醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能[4]。如產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，未進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備接到手術(shù)室實(shí)施手術(shù)事件。經(jīng)分析，事件發(fā)生在術(shù)前，涉及的人員由臨床科室護(hù)士、醫(yī)師和手術(shù)室?guī)Ы套o(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士。主要問題是崗位溝通不到位和制度未落實(shí)，一是科室負(fù)責(zé)醫(yī)師和當(dāng)班護(hù)士溝通延遲，術(shù)前醫(yī)囑未及時(shí)下達(dá)，使當(dāng)班護(hù)士不知情，未進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；二是當(dāng)日早上臨時(shí)值班護(hù)士和當(dāng)班護(hù)士未溝通，致使未做術(shù)前準(zhǔn)備讓手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)士接到手術(shù)室；三是手術(shù)交接制度未落實(shí)，未進(jìn)行術(shù)前項(xiàng)目交接核對(duì)；四是手術(shù)室護(hù)士對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)不到位，未培訓(xùn)應(yīng)遵循的制度和內(nèi)容。事件的發(fā)生為手術(shù)安全帶來隱患。

2 標(biāo)準(zhǔn)化管理方法

2.1 信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)

解放軍總醫(yī)院總結(jié)分析了各類國(guó)內(nèi)外質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)體系在應(yīng)用過程中存在的常態(tài)化不足，進(jìn)行了常態(tài)化標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行機(jī)制的設(shè)計(jì)，同時(shí)開發(fā)了標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)各部門各崗位的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)施監(jiān)測(cè)、進(jìn)度跟蹤和問題預(yù)警，建立了信息導(dǎo)航、結(jié)果反饋與發(fā)布機(jī)制[5]。

手術(shù)服務(wù)質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)服務(wù)過程中的核心制度落實(shí)、評(píng)估項(xiàng)目的完整性、主刀醫(yī)師參與術(shù)前討論等標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容嵌入系統(tǒng)，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)警。如手術(shù)并發(fā)癥、非預(yù)期二次手術(shù)的預(yù)警和監(jiān)測(cè)中，將判定并發(fā)癥的時(shí)間段、引流量、發(fā)熱度數(shù)、輸血情況、術(shù)后住院天數(shù)共49項(xiàng)等列為判定條件，監(jiān)測(cè)出疑似并發(fā)癥和非預(yù)期二次手術(shù)，質(zhì)量監(jiān)測(cè)管理部門通過病歷初步判定并推送給相關(guān)專家判定，然后推送到科室進(jìn)行討論分析。對(duì)疑難病例，機(jī)關(guān)組織多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，共同討論最佳治療方案。

對(duì)不能納入系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，如“術(shù)者入手術(shù)間后由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方按《手術(shù)安全核對(duì)表》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】41號(hào)）逐項(xiàng)核對(duì)，共同簽字?！惫芾聿块T和標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施部門按標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容建立定期核查制度，管理部門通過紙質(zhì)單據(jù)進(jìn)行落實(shí)核查，監(jiān)督落實(shí)情況。

2.2 監(jiān)測(cè)崗位標(biāo)準(zhǔn)化處置流程

質(zhì)量監(jiān)測(cè)管理部門按人員崗位行為指南，對(duì)手術(shù)服務(wù)監(jiān)測(cè)管理崗位設(shè)定了標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)測(cè)管理流程、操作細(xì)則和分析處置方式，實(shí)施跟蹤式的監(jiān)測(cè)和處置。對(duì)科室及專家分析到的原因，督導(dǎo)科室及涉及的相關(guān)部門進(jìn)行改進(jìn)。見圖2。

圖2 手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)流程

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告及分析改進(jìn)

在手術(shù)服務(wù)質(zhì)量安全管理上，解放軍總醫(yī)院采取臨床科室、職能管理部門和機(jī)關(guān)相互聯(lián)動(dòng)、齊抓共管的管理模式。職能管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的每日反饋、上報(bào)，臨床科室每日對(duì)發(fā)生的事件進(jìn)行分析改進(jìn)和與患者詳盡溝通，機(jī)關(guān)對(duì)疑難病例組織專家巡查、討論，盡量將風(fēng)險(xiǎn)降到最低，使服務(wù)質(zhì)量影響最小。對(duì)確認(rèn)的手術(shù)服務(wù)質(zhì)量事件，每日反饋上報(bào)、每周實(shí)施通報(bào)、每月進(jìn)行匯總分析，對(duì)由個(gè)人原因造成的嚴(yán)重事件，醫(yī)院通過醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)認(rèn)定，實(shí)施目標(biāo)考評(píng)扣罰。非預(yù)期二次手術(shù)日?qǐng)?bào)表見表2。如甲狀腺腫物切除術(shù)后出血二次手術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)部門將數(shù)據(jù)問題反饋到科室，科室填報(bào)二次手術(shù)分析表，分析發(fā)生原因?yàn)椋菏中g(shù)操作方面存在止血不徹底；患者方面存在肥胖，術(shù)后咳嗽；護(hù)理方面存在告知不詳盡，對(duì)咳嗽的方法和注意事項(xiàng)宣教不完全?？剖裔t(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，和家屬進(jìn)行了詳盡溝通，住院19天治愈出院。臨床部請(qǐng)專家進(jìn)行了分析：指出手術(shù)有些盲目，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行冰凍病理檢查后再行甲狀腺癌根治術(shù)；手術(shù)當(dāng)日出血，存在手術(shù)粗糙不仔細(xì)，止血不可靠的問題?？剖以趯＜曳治龅幕A(chǔ)上又對(duì)甲狀腺術(shù)后出血原因進(jìn)行了全面性分析，找出易發(fā)因素，提出了改進(jìn)措施。

2.4 重點(diǎn)問題手術(shù)暫停機(jī)制

對(duì)一段時(shí)間內(nèi)手術(shù)問題高發(fā)科室，機(jī)關(guān)組織科室實(shí)施手術(shù)暫停，對(duì)發(fā)生的問題進(jìn)行詳盡、全面地分析，并組織專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行指導(dǎo)。由科室主診醫(yī)師介紹手術(shù)問題病歷的患者基本情況、診斷和手術(shù)方案的確定，術(shù)中操作步驟、術(shù)后的處置方法，特殊的病歷放映手術(shù)記錄錄像，從各項(xiàng)手術(shù)過程中查找問題發(fā)生原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，達(dá)到改進(jìn)和提高的目的。如2013年肝膽外科7～10月連續(xù)發(fā)生11例手術(shù)問題，機(jī)關(guān)組織暫停手術(shù)1周，先由科室查找原因，然后組織專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了指導(dǎo)和分析，11～12月科室無發(fā)生問題。

表1 2011-2015年手術(shù)服務(wù)不良事件分類

3 管理成效

3.1 手術(shù)服務(wù)安全質(zhì)量指標(biāo)顯著改進(jìn)

手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的常態(tài)化實(shí)施和標(biāo)準(zhǔn)化管理，使手術(shù)服務(wù)各項(xiàng)質(zhì)量安全和效率指標(biāo)均有改善和提升(表3)。如非預(yù)期二次手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，由2011年的142例降低到2015年的34例，在手術(shù)量逐年增長(zhǎng)的情況下，二次手術(shù)發(fā)生例次降低了61.79%，手術(shù)患者因并發(fā)癥非預(yù)期重返住院指標(biāo)，由223例降到70例（圖3）；術(shù)前平均住院日指標(biāo)由術(shù)前5.7天降低到3.6天；全院不良事件上報(bào)指標(biāo)由2011年1648例上升到2015年1936例，其中手術(shù)服務(wù)不良事件逐年下降，例次由823例減少到198例；而手術(shù)溝通滿意度逐年提升，如骨科實(shí)施主刀醫(yī)師親自談話，主刀、主管和經(jīng)治醫(yī)師全方位、多層次術(shù)前交流，術(shù)前談話滿意度由70.3%提升到97.8%。

3.2 手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)更趨完善

手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)全過程常態(tài)化的實(shí)施，成為所有醫(yī)務(wù)人員遵循的準(zhǔn)則規(guī)范。但隨著醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院管理制度的改進(jìn)和不良事件問題的發(fā)生，有些標(biāo)準(zhǔn)已不能滿足流程中要素節(jié)點(diǎn)的規(guī)范要求，需要與時(shí)俱進(jìn)地修訂和改進(jìn)。如臨床路徑的實(shí)施，在服務(wù)要素上增加了入徑選擇，在術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中增加：“接診醫(yī)師確定患者入徑種類，引入路徑，并和護(hù)士、患者做好溝通”。根據(jù)日間手術(shù)和預(yù)住院管理要求，增加了日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)“術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)前病情評(píng)估，完成必要檢查，做出術(shù)前小結(jié)，組織術(shù)前討論，經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者應(yīng)參加討論”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，改為“非日間和預(yù)住院患者，術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)前病情評(píng)估，按臨床路徑完成術(shù)前檢查，做出術(shù)前小結(jié)，組織術(shù)前討論，經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者應(yīng)參加討論”。

3.3 促進(jìn)了集成醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮

手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理，強(qiáng)化了全院上下對(duì)手術(shù)質(zhì)量的關(guān)注，提高了風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。特別是逐項(xiàng)問題的分析和專家團(tuán)隊(duì)的巡查督導(dǎo)作用，涉及的部門相互聯(lián)動(dòng)共同解決，使發(fā)生問題做到一事一清，以最短的時(shí)間消化問題，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了治愈率。如2014年1例腹膜后巨大腫瘤切除后感染性休克患者，科室上報(bào)不良事件，機(jī)關(guān)盡快組織了血液科、普通外科、感染科、微生物科及輸血科、腎病科專家進(jìn)行全院會(huì)診討論，分析原因，各位專家提出了針對(duì)性意見，患者5天后感染控制，最后好轉(zhuǎn)出院，極大可能地挽救了生命。

表2 非預(yù)期二次手術(shù)日?qǐng)?bào)表

表3 2013-2015年手術(shù)服務(wù)主要問題明細(xì)（例）

圖3 非預(yù)期二次手術(shù)、重返住院發(fā)生趨勢(shì)

4 小結(jié)

手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)行和標(biāo)準(zhǔn)化的管理，實(shí)現(xiàn)了“閉環(huán)式”持續(xù)改進(jìn)管理模式，完成由經(jīng)驗(yàn)式管理向制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化管理的升級(jí)，使各項(xiàng)服務(wù)走上全面量化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、可繼承、可持續(xù)的科學(xué)發(fā)展之路[6]。

4.1 標(biāo)準(zhǔn)化管理是改進(jìn)手術(shù)服務(wù)質(zhì)量的有效手段

提高手術(shù)質(zhì)量和服務(wù)水平是醫(yī)院發(fā)展的必要任務(wù)，手術(shù)服務(wù)涉及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療資源、技術(shù)、時(shí)間和信息的相互作用，所有因素暫時(shí)結(jié)成統(tǒng)一整體，醫(yī)療管理的主要任務(wù)是保持和調(diào)節(jié)這個(gè)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，避免出現(xiàn)漏洞，最終實(shí)現(xiàn)無縫連接[1]。而只有建立以保障手術(shù)安全為目標(biāo)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，才能對(duì)手術(shù)服務(wù)全過程統(tǒng)一調(diào)節(jié)和管控。解放軍總醫(yī)院手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化到“每事、每人、每時(shí)”，覆蓋“臨床醫(yī)技崗、醫(yī)療保障崗、醫(yī)療管理崗”，關(guān)注“過程、節(jié)點(diǎn)、追溯”，將每一個(gè)操作片段與患者的整體質(zhì)量安全綁定在一起，即粒度最小化、崗位全覆蓋、時(shí)間連續(xù)性[5]。手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)作為手術(shù)質(zhì)量管理的有力抓手，將每條標(biāo)準(zhǔn)讓參與者入腦、入心、入行動(dòng)，從而達(dá)到改善手術(shù)服務(wù)質(zhì)量的目的。

4.2 標(biāo)準(zhǔn)化管理提升了手術(shù)服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化、科學(xué)化管理水平

標(biāo)準(zhǔn)化的信息管理手段，促進(jìn)了標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行落地。把各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為針對(duì)性強(qiáng)的指標(biāo)，以可量化的指標(biāo)實(shí)施信息化監(jiān)測(cè)、預(yù)警，數(shù)據(jù)來源于電子病歷記錄、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、護(hù)理記錄系統(tǒng)等，避免出現(xiàn)人工篩選的標(biāo)準(zhǔn)不一、隨意判定現(xiàn)象，保障了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，而且反饋整改及時(shí)、靈活，有效控制了手術(shù)服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。信息化的管理，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科室提供了信息決策服務(wù)，提高了管理水平。

[1] 張良輝.醫(yī)療糾紛類型與處理[J].中國(guó)衛(wèi)生法制，2016，24(1)：79-82.

[2] 王吉善，張振偉.《手術(shù)安全檢查表》是確保手術(shù)安全的有效工具[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(2)：2-3.

[3] 王平.醫(yī)療事故爭(zhēng)議110例技術(shù)鑒定分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2005，16(12)：168-169.

[4] 彭緒東，易勤美，王齊兵.某三甲醫(yī)院手術(shù)科室423例醫(yī)療糾紛分析[J].中國(guó)病案，2016，17(1)：26-28.

[5] 劉麗華，田鷗，李書章.常態(tài)化的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)體系設(shè)計(jì)[J].中國(guó)醫(yī)院，2014，18(8)：1-3.

[6] 曹德森，田鷗.醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化考核機(jī)制的設(shè)計(jì)與實(shí)施[J].中國(guó)醫(yī)院，2014，18(8)：10-12.

Effectiveness of surgical standardization management

LIU Yuehui, ZHU Peiyuan, LI Shunfei, Liu Lihua
Chinese Hospitals. -2016,20(11):16-19

surgical care, standardized management, patient safety, medical quality

Objectives: To build a standardized management system includeing standardized operation, early warning, analysis and to assure surgery safe, reduce adverse event. Methods: Adverse events in surgery care have been classified by surgery process and standards in every key points have been set and monitored, analyzed by information system. Results: All posts, all nodes in surgery process and operations were standardized management and normally implemented. The quality and safety of surgery was significantly improved. Conclusions: Standardized management has promoted the implementation of regulation, assured safety and improved hospital management.

2016-10-10](責(zé)任編輯 張曉輝)

①解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號(hào)

劉麗華：解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)，主任醫(yī)師

E-mail：llh150@vip.sina.com