張煜+楊微蓉+楊凌+劉艷

2009年3月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。2009年9月，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》，在廣東、云南、北京等地相繼試點(diǎn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，2011年7月，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》，上海市衛(wèi)生局根據(jù)要求制定下發(fā)《關(guān)于在本市開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作的通知》，自2011年12月15日起，上海市正式開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作，允許具有中級(jí)以上職稱醫(yī)師在取得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)許可開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)總數(shù)不超過(guò)3個(gè)。筆者分析2012-2015年浦東新區(qū)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)現(xiàn)況，提出更好地開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)對(duì)策和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

①?gòu)纳虾Ｊ行l(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)使用的核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，導(dǎo)出2012-2015年浦東新區(qū)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)數(shù)據(jù)。②對(duì)浦東新區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)194名多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，回收有效問(wèn)卷182份。

1.2數(shù)據(jù)處理方法

上述數(shù)據(jù)用Excel表格錄入，用SPSS軟件統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量

2012-2015年在浦東新區(qū)辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師共計(jì)747人次（涉及667人），其中2012年164人次、2013年152人次、2014年211人次、2015年220人次；其中第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)610人次，占81.66%，第三執(zhí)業(yè)點(diǎn)137人次，占18.34%。

2.2 研究對(duì)象基本情況

單從人次數(shù)分析，男、女多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本持平，前者略多于后者，退休者占一半，本科學(xué)歷、中級(jí)職稱者仍為主力軍，均超過(guò)半數(shù)（資料來(lái)源所限，無(wú)法統(tǒng)計(jì)人數(shù)）。詳見(jiàn)表1。

2.3 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍情況

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍包括內(nèi)、外、婦、兒、耳鼻喉科、皮膚科、醫(yī)學(xué)影像等十多個(gè)專業(yè)，其中中醫(yī)、口腔、內(nèi)科、外科、醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)依次位居前五位； 最多的是中醫(yī)專業(yè)200人次，占總?cè)舜蔚?6.77%；最少的公衛(wèi)專業(yè)1人次，占0.13%。詳見(jiàn)表2

2.4 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)情況

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占半數(shù)以上人次均系醫(yī)師在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間兼職流動(dòng)，其次是來(lái)自三級(jí)醫(yī)院，第三是二級(jí)醫(yī)院。主要去向是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次是一級(jí)醫(yī)院，第三是其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。除去民營(yíng)之間醫(yī)師相互流動(dòng)的因素，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本還是遵循了從二、三級(jí)醫(yī)院流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)律。詳見(jiàn)表3

2.5 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)期限情況

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)期限不足2年的有289人次，占38.67%；2～4年的有312人次，占41.78%；5年及以上的有146人次，占19.55%。尚未發(fā)現(xiàn)有違規(guī)于3點(diǎn)以上執(zhí)業(yè)者。

2.6 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查情況

經(jīng)對(duì)浦東新區(qū)公立醫(yī)院的194名多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查，大部分醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，有利于醫(yī)療資源整合和充分利用，上海的政策環(huán)境比較成熟，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有積極的作用，如調(diào)動(dòng)醫(yī)師積極性、提高收入、實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，促進(jìn)人才合理流動(dòng)，解決看病難問(wèn)題，有利于醫(yī)療資源充分利用，其中尤以“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)”看法最為集中一致。持有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)部分影響醫(yī)療質(zhì)量、增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、增加政府的監(jiān)督難度看法者均不足半數(shù)。大家認(rèn)為制約多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展的因素按比重依次為現(xiàn)有的人事制度、法律法規(guī)不完善、缺乏有效監(jiān)督、第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)不同意、薪酬支付不統(tǒng)一、醫(yī)療事故職責(zé)分擔(dān)不清等，多數(shù)認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的信息公開(kāi)能促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作的開(kāi)展。詳見(jiàn)表4

3 討論

本研究雖然在浦東新區(qū)開(kāi)展，但浦東新區(qū)的醫(yī)療服務(wù)量占全市的1/4～1/5，選取問(wèn)卷調(diào)查的醫(yī)師雖在浦東新區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但部分主執(zhí)業(yè)點(diǎn)在外區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以本研究具有全市代表性。研究顯示上海實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策5年來(lái)，申請(qǐng)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師占極少數(shù)，此結(jié)果與北京、廣東、深圳、昆明等地一致，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)總的局面沒(méi)有打開(kāi)，還有諸多問(wèn)題存在[1]。已申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師退休人員居多跟現(xiàn)行的人事制度有關(guān)，增加了在職的醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)的困難和顧慮。調(diào)查顯示多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)為“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)”，北京、深圳等地研究者曾對(duì)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師和患者分別開(kāi)展調(diào)查，醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策都持支持態(tài)度 [2-3]，患者愿意在基層醫(yī)院接受大醫(yī)院來(lái)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師診治[4]。

許多發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但在發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)師屬于社會(huì)人，國(guó)際上允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的國(guó)家對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)間、地址、收入等均有相關(guān)約束。如：英國(guó)、日本的“4+1”模式允許醫(yī)生每周5個(gè)工作日中1天可以到其他醫(yī)院行醫(yī)。在美國(guó)，醫(yī)生以州為地域進(jìn)行合法注冊(cè)，但需按規(guī)定每周到社區(qū)醫(yī)院坐診1次。法國(guó)公立醫(yī)院雇員在院外的收入不能超過(guò)總收入的30%[5]。醫(yī)師協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的監(jiān)督管理職能。

結(jié)合課題調(diào)查研究結(jié)果，借鑒國(guó)外多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作更好地開(kāi)展，提出如下建議： 一是逐步推進(jìn)醫(yī)院人事制度改革，使醫(yī)師由“單位人”轉(zhuǎn)為“社會(huì)人”，其中包括實(shí)現(xiàn)醫(yī)院法人化改革、改變由醫(yī)院為職工提供社會(huì)保障和福利待遇的方式、改變醫(yī)師培養(yǎng)方式等多環(huán)節(jié) [5]。二是完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)政策，明確多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間、地點(diǎn)和收入等，避免醫(yī)師因工作過(guò)度影響身體健康、業(yè)務(wù)發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量，采取限制每周1個(gè)工作日出外行醫(yī)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)離主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的交通時(shí)間不超過(guò)5小時(shí) [6]、限制多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的收入等措施。三是加強(qiáng)宣傳和正確引導(dǎo)，支持與鼓勵(lì)有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意向醫(yī)生的合理流動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作的順利實(shí)施[7]；利用媒體做好信息公開(kāi)，公布多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)院的信息，讓患者有足夠的信息進(jìn)行就醫(yī)選擇，防止由于信息不通暢而造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的閑置和浪費(fèi)[8]。四是加強(qiáng)監(jiān)督和管理，發(fā)揮行政機(jī)關(guān)、行業(yè)組織、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和個(gè)人自律作用。醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)展定期考評(píng)，取消不合格人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格以保證醫(yī)療質(zhì)量[9]。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)聘請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立執(zhí)業(yè)檔案并定期向主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)反饋信息。醫(yī)師依靠執(zhí)業(yè)自律與職業(yè)道德發(fā)揮“自我監(jiān)管”作用，不符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)定時(shí)及時(shí)主動(dòng)申請(qǐng)取消多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)[10]。

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（收稿日期：2016-3-16）