馬麗麗，郭孟敏，孟 坤，許紅梅

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·科研論著·

行為評(píng)估量表在成人危重病人疼痛評(píng)估中的信效度研究

馬麗麗，郭孟敏，孟 坤，許紅梅

[目的]對(duì)行為評(píng)估量表(The Face,Legs，Activity，Cry，Consolability Behavioral Scale,FLACC)進(jìn)行信度和效度評(píng)價(jià)，探討該量表對(duì)成人危重病人疼痛評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。[方法]選取2015年1月—5月在某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房住院的30例病人為研究對(duì)象。在非疼痛性操作前、操作后和疼痛性操作前、操作后采用FLACC量表對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。[結(jié)果]FLACC量表評(píng)定者間信度較好[(t=1.000，P=0.326)和(t=1.044，P=0.305)]；量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.859和0.843；非疼痛性操作前、操作后和疼痛性操作前、操作后兩次重復(fù)測(cè)量的整體相關(guān)系數(shù)分別為別0.995和0.962；5個(gè)條目內(nèi)容效度(I-CVI)大于0.78，K值大于0.74；該量表共提取1個(gè)公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為55.901% 。非疼痛性操作后和疼痛性操作后FLACC評(píng)分分別為(3.667±1.689)分和(5.033±1.731)分。[結(jié)論]FLACC量表在成人危重病人疼痛評(píng)估中具有較好的信度和效度。

行為評(píng)估量表； 成人；危重病人；疼痛評(píng)估；信度；效度

疼痛是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人的常見癥狀之一，33%～77% 的病人在 ICU住院期間經(jīng)歷著不同程度的疼痛[1-3]。有效的評(píng)估可促進(jìn)病人疼痛治療，并能有效提高危重病人的護(hù)理質(zhì)量[4-6]。在疼痛評(píng)估中，主觀評(píng)估法是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但其適用于語言交流能力正常的病人。臨床上一部分危重病人的語言交流能力受到鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物使用、意識(shí)狀態(tài)改變、疾病嚴(yán)重程度等因素的影響，使得主觀評(píng)估法并不適用。然而臨床上疼痛評(píng)估量表種類繁多且只針對(duì)不同個(gè)體，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使得評(píng)估工作煩瑣且不統(tǒng)一。FLACC行為評(píng)估量表是一個(gè)簡單且有效的評(píng)估工具，已被廣泛應(yīng)用于重癥兒童病人的疼痛評(píng)估，Voepel-Lewis等[7]曾將其應(yīng)用于成人危重病人的疼痛評(píng)估，目前國內(nèi)尚未在成人危重病人中驗(yàn)證其信度及效度[8]。因此，本研究探討FLACC行為評(píng)估量表在成人危重病人疼痛評(píng)估中的信效度，為重癥病人疼痛管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—5月在某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房住院的病人30例為研究對(duì)象。其中男21例，女9例，年齡(50.33±14.04)歲。原發(fā)病為重癥胰腺炎2例，肝衰竭4例，感染性休克4例，膿毒癥3例，顱腦損傷2例，創(chuàng)傷性休克2例，腦栓塞3例，大面積燒傷2例，直腸癌術(shù)后1例，血小板減少性紫癜1例，肺部感染3例，慢性阻塞性肺病2例，心肌梗死1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，入住ICU≥24 h；②常規(guī)護(hù)理措施中包括疼痛性干預(yù)措施氣道內(nèi)吸痰/翻身和非疼痛性干預(yù)措施無創(chuàng)血壓測(cè)量的危重病人；③病人伴有氣管插管或意識(shí)改變不能自我描述疼痛程度；④病人具有引起疼痛的因素或正在接受的治療能引起疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為重癥肌無力或重型顱腦損傷；使用肌松劑或冬眠合劑或用藥后未恢復(fù)的病人；深昏迷；深度鎮(zhèn)靜：處于病情突變期，如突發(fā)呼吸或心搏驟停等。研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 量表的形成 研究以美國密歇根大學(xué)Merkel等的(The Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Behavioral Scale,FLACC)量表為翻譯藍(lán)本。選擇4名精通醫(yī)學(xué)英語的專業(yè)人員組成翻譯小組，先由2人將量表翻譯成中文；再由2人進(jìn)行回譯；最后請(qǐng)多位專家論證(包括我院ICU、疼痛科、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室等多名專家)，并進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果和文獻(xiàn)，同時(shí)再次咨詢專家組，形成中文版成人FLACC量表。量表共5個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分采用0分、1分、2分3級(jí)評(píng)分，滿分為10分。總分1分～3分為輕度疼痛、4分～6分為中度疼痛、7分～10分為重度疼痛。

1.2.2 調(diào)查方法 選取2名ICU護(hù)士作為研究助手，經(jīng)過培訓(xùn)和考核后與研究者同時(shí)對(duì)危重病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。研究分為兩部分，第一部分評(píng)估非疼痛性干預(yù)措施：在測(cè)血壓前、測(cè)血壓后進(jìn)行評(píng)估，由兩名護(hù)士分別用FLACC量表進(jìn)行評(píng)分，第3名護(hù)士用重癥監(jiān)護(hù)疼痛評(píng)估量表(CPOT)進(jìn)行評(píng)分，要求1min～2 min完成，彼此之間互不交流。第二部分評(píng)估疼痛性干預(yù)措施：對(duì)吸痰/翻身前靜息狀態(tài)、吸痰/翻身過程中疼痛進(jìn)行評(píng)估。由兩名護(hù)士分別用FLACC量表進(jìn)行評(píng)分，第3名護(hù)士用CPOT量表進(jìn)行評(píng)分，要求1 min～2 min完成，彼此之間互不交流。間隔20 min后由相同的護(hù)士再觀察評(píng)估1次，步驟同前。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，量表信度的評(píng)定主要包括評(píng)定者間信度、內(nèi)部一致性系數(shù)及重測(cè)信度，效度評(píng)定包括內(nèi)容效度、 結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分度，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同評(píng)估者間一致性采用t檢驗(yàn)；量表的內(nèi)部一致性信度使用Cronbach’s α系數(shù)評(píng)價(jià)；并使用Pearson相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度。通過Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)比較非疼痛性干預(yù)和疼痛性干預(yù)后疼痛評(píng)估得分差異。

2 結(jié)果

2.1 量表信度

2.1.1 評(píng)定者間信度檢驗(yàn) 評(píng)定過程中由2名評(píng)定者在同一時(shí)間段分別對(duì)病人進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，在非疼痛性操作后對(duì)評(píng)定者結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，兩組評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.000，P=0.326)。在疼痛性操作后對(duì)評(píng)定者結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，兩組評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.044，P=0.305)。

2.1.2 內(nèi)部一致性系數(shù) 根據(jù)30例病人的調(diào)查結(jié)果，采用Cronbach’s α系數(shù)。結(jié)果非疼痛性操作后和疼痛性操作后評(píng)價(jià)量表的內(nèi)部一致性顯示，量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.859和0.843。分別將各條目得分與量表總分進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果見表1。

表1 FLACC量表各條目評(píng)分與總分的相關(guān)性(r值)

2.1.3 重測(cè)信度檢驗(yàn) 采用該量表在對(duì)病人進(jìn)行非疼痛性操作后和疼痛性操作后進(jìn)行評(píng)估，并于20 min后再次評(píng)估，用于調(diào)查量表的重測(cè)信度。非疼痛性操作后整體相關(guān)系數(shù)為0.995，各條目測(cè)量相關(guān)系數(shù)為0.862～0.973；疼痛性操作后整體相關(guān)系數(shù)為0.962，各條目測(cè)量相關(guān)系數(shù)為0.463～0.911，見表2。

表2 兩次測(cè)量FLACC量表各條目評(píng)分以及總分的相關(guān)系數(shù)(r值)

2.2 量表的效度

2.2.1 內(nèi)容效度 由專家組對(duì)FLACC量表5個(gè)條目進(jìn)行相關(guān)性評(píng)價(jià)。每位專家對(duì)每個(gè)條目做出非常相關(guān)、相關(guān)、有點(diǎn)相關(guān)、不相關(guān)、非常不相關(guān)的評(píng)價(jià)，并以內(nèi)容效度指數(shù)(ontent validity index，CVI )來評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度。5個(gè)條目I-CVI都大于0.78，K值大于0.74[9]，提示這些條目內(nèi)容效度優(yōu)秀。量表中被所有專家均評(píng)為3分或4分的條目共4條，因此全體一致S-CVI(S-CVI/UA)為0.8[10]。對(duì)各I-CVI計(jì)算均數(shù)可得平均S-CVI(S-CVI/Ave)為0.966，大于0.90。綜合考慮，該量表的內(nèi)容效度指數(shù)優(yōu)秀。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 采用因子分析法檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度。量表KMO抽樣適度測(cè)量值為0.679，說明變量間偏相關(guān)性弱，可進(jìn)行因子分析。且Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示：P<0.01，說明適合做因子分析。采用主成分分析法提取特征因子大于1的因子為標(biāo)準(zhǔn)，共提取1個(gè)公因子，貢獻(xiàn)率為55.901%。公因子對(duì)面部表情、腿、活動(dòng)、哭、安慰5個(gè)方面的負(fù)荷值分別為0.758，0.840，0.822，0.526，0.701。各主要成分的特征根、貢獻(xiàn)率及累積貢獻(xiàn)率見表3。

表3 各主要成分的特征根、貢獻(xiàn)率及累積貢獻(xiàn)率

2.2.3 效標(biāo)效度 在非疼痛性操作后和疼痛性操作后FLACC量表評(píng)分為(3.667±1.689)分和(5.033±1.731)分。CPOT量表是目前評(píng)估ICU成人危重病人最常用的量表，在非疼痛性操作后和疼痛性操作后CPOT量表評(píng)分為(2.333±1.446)分和(4.733±1.437)分。FLACC和COPT兩個(gè)量表評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.894和0.773(P<0.01)。非疼痛性操作前、操作后及疼痛性操作前、操作后FLACC疼痛評(píng)分見表4。

表4 非疼痛性操作前后、疼痛性操作前后疼痛評(píng)分比較±s，n=30) 分

2.3 區(qū)分度 在非疼痛性操作前靜息狀態(tài)和操作后進(jìn)行疼痛評(píng)估，得分分別為(1.067±1.311)分和(3.667±1.689)分，通過Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)比較得Z=-5.298，P<0.001。在疼痛性操作前和操作后進(jìn)行疼痛評(píng)估，得分分別為(1.467±1.525)分和(5.033±1.731)分，Z=-5.783，P<0.001。

3 討論

疼痛是ICU病人的重要應(yīng)激源，美國疼痛管理學(xué)會(huì)(The American Society of Pain Management Nursing,ASPMN)提出疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征[11]。疼痛給病人的生理、心理、行為及預(yù)后等方面均造成了不良的影響，科學(xué)的疼痛管理能降低機(jī)械通氣病人院內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率，減少機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，降低死亡率，改善預(yù)后，增加病人及家屬對(duì)疼痛控制的滿意度[12-14]。在疼痛評(píng)估中，主觀評(píng)估法是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但其適用于語言交流能力正常的病人。對(duì)于不能獲得主訴的病人的疼痛評(píng)估成為臨床疼痛護(hù)理的重點(diǎn)。目前國外研究中已報(bào)道了多個(gè)可用于 ICU病人的客觀疼痛評(píng)估工具，然而這些評(píng)估量表種類繁多且只針對(duì)不同個(gè)體，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使得評(píng)估工作煩瑣且不統(tǒng)一。FLACC作為行為疼痛評(píng)估工具，具有良好的信度、效標(biāo)效度，構(gòu)建有效性，但有限的數(shù)據(jù)表明其可在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用[15]。

3.1 信度分析 量表信度指量表測(cè)量結(jié)果的可靠性、一致性、精密性和穩(wěn)定性，其目的是控制和減少隨機(jī)誤差。本研究用評(píng)定者間信度表示研究工具的等同性特征。經(jīng)過測(cè)試，在非疼痛性干預(yù)后和疼痛性干預(yù)后2名獨(dú)立的評(píng)定者測(cè)量結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證明該量表有較好的評(píng)定者間信度。Cronbach’s α系數(shù)是目前常用評(píng)定內(nèi)部一致性的方法，系數(shù)取值在0～1，數(shù)值越高，內(nèi)部一致性越好[16]。本研究中，在非疼痛操作和疼痛性操作后評(píng)價(jià)量表的內(nèi)部一致性結(jié)果顯示，量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.859和0.843，說明內(nèi)部一致性很好。結(jié)果顯示，量表5個(gè)條目(面部表情、腿、活動(dòng)、哭、安慰)評(píng)分與總分均呈中度以上正相關(guān)，在哭這個(gè)條目下增加憋氣、阻塞呼吸等的描述可使內(nèi)部一致性更好，與Voepel-Lewis[7]等的結(jié)果一致。在重測(cè)信度中重復(fù)兩次測(cè)量結(jié)果均有效且呈中度以上正相關(guān)，說明量表的重測(cè)信度好。

3.2 效度分析 效度指量表測(cè)驗(yàn)的準(zhǔn)確性，即測(cè)驗(yàn)結(jié)果能夠反映所要測(cè)量特性的程度，是量表調(diào)查研究中重要的特征，效度越高表示越能代表所測(cè)行為的真實(shí)特征。通常從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和效標(biāo)關(guān)聯(lián)3方面進(jìn)行檢測(cè)。本研究中內(nèi)容效度以 CVI為量化指標(biāo)之一，條目水平的I-CVI和對(duì)各個(gè)條目的內(nèi)容效度做出評(píng)價(jià)和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI對(duì)整個(gè)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)估，在對(duì)隨機(jī)一致性進(jìn)行校正后，I-CVI大于或等于0.78，提示內(nèi)容效度較優(yōu)；S-CVI又分為全體一致和平均全體一致，S-CVI/UA不低于0.8，CVI/Ave應(yīng)達(dá)到0．90提示內(nèi)容效度好[9-10,17]。本研究中5個(gè)條目I-CVI都大于0.78，S-CVI/UA為0.8，對(duì)各I-CVI計(jì)算均數(shù)可得S-CVI/Ave為0.966，大于0.90，說明量表具有較好的內(nèi)容效度，能較好地評(píng)估成人危重病人的疼痛程度。結(jié)構(gòu)效度是指測(cè)量結(jié)果體現(xiàn)出來的某種結(jié)構(gòu)與測(cè)量之間的對(duì)應(yīng)程度，最理想的因子分析為公因子能解釋40%以上的變異，每個(gè)條目在相應(yīng)因子上有較高的負(fù)荷值(≥0.4)[18]。本研究提取1個(gè)公因子累計(jì)貢獻(xiàn)率為55.901 %，說明該量表有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 區(qū)分度分析 在非疼痛性操作前靜息狀態(tài)疼痛評(píng)分為(1.067±1.311)分，操作后疼痛評(píng)分為(3.667±1.689)分，兩者評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在疼痛性操作前靜息狀態(tài)疼痛評(píng)分為(1.467±1.525)分，操作后疼痛評(píng)分為(5.033±1.731)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。但是疼痛性操作后評(píng)分高于非疼痛性操作后，說明本量表具有良好的區(qū)分度。而且在非疼痛性操作后和疼痛性操作后FLACC和COPT量表評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.894和0.773，兩個(gè)量表具有高度相關(guān)性，可見FLACC量表可有效評(píng)估ICU危重病人疼痛狀況。

4 小結(jié)

FLACC是評(píng)估兒童術(shù)后疼痛強(qiáng)度的常用量表，被嘗試引入評(píng)估老年癡呆、意識(shí)障礙病人的疼痛[19]。本研究證實(shí)量表也同時(shí)應(yīng)用于ICU危重病人，但是本研究的樣本量較小，關(guān)于該量表的預(yù)測(cè)性與疼痛分級(jí)評(píng)定還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

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(本文編輯范秋霞)

Study on reliability and validity of Behavior Assessment Scale in pain assessment of adult patients with critically ill

Ma Lili， Guo Mengmin, Meng Kun,et al

(Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Shandong 256600 China)

Objective：To evaluate the reliability and validity of behavior assessment scale (The Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Behavioral Scale,FLACC) and probe into application value of the scale in the pain assessment in adult critically ill patients，Methods：A total of 30 cases of ICU patients were selected from January to May in 2015 in intensive care unit (ICU) in a third grade A cancer hospital.The FLACC scale was used for pain assessment of patients before and during non pain operation and pain operation.Results：Reliability and validity of FLACC scale were better(t=1.000,P=0.326) and (t=1.044,P=0.305)；total alpha coefficients of the scale were 0.859 and 0.843；Integral correlation coefficient of twice repeated measurements before and after non pain operation and pain operation were respective 0.995 and 0.962；5 items of content validity (I-CVI) was greater than 0.78,K value was greater than 0.74；common factor of the scale was extracted,the cumulative contribution rate was 55.901%.The FLACC score was respectively(3.667±1.689) and (5.033±1.731) after non-pain operation and pain operation.Conclusion：FLACC scale has better reliability and validity in the pain evaluation of adult critically ill patients.

Behavior Assessment Scale；adult；critically ill patient；pain assessment；reliability；validity

山東省高校社科計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：J09WJ08。

馬麗麗，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：256600，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；郭孟敏、孟坤、許紅梅(通訊作者)單位：256600，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.32.009

1009-6493(2016)11B-3996-04

2016-05-03；

2016-10-17)

引用信息 馬麗麗，郭孟敏，孟坤，等.行為評(píng)估量表在成人危重病人疼痛評(píng)估中的信效度研究[J].護(hù)理研究,2016,30(11B):3996-3999.