李世聰，梁　彪，韋　凱（柳州市婦幼保健院，廣西 柳州　545001）

改良單孔腹腔鏡與雙孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的對(duì)比研究

李世聰，梁彪，韋凱
（柳州市婦幼保健院，廣西 柳州545001）

［目的］探討改良單孔腹腔鏡與雙孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的臨床應(yīng)用價(jià)值。［方法］2014年12月至2015年12月本院收治551例腹股溝斜疝患者，采用雙孔腹腔鏡手術(shù)299例，改良單孔腹腔鏡手術(shù)252例，術(shù)后對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行對(duì)比分析。［結(jié)果］有200例患者術(shù)前診斷為單側(cè)斜疝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在對(duì)側(cè)隱匿性斜疝，占總病例數(shù)的36．3%；單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間顯著少于雙孔腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間（P＜0．01）。［結(jié)論］改良單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)器械依賴度低，可單人操作，適于在各級(jí)別醫(yī)院推廣。

改良單孔腹腔鏡；小兒；腹股溝斜疝；手術(shù)時(shí)間

小兒腹股溝疝均是斜疝，幾乎都是先天性鞘突未閉，當(dāng)腹腔內(nèi)臟器被擠入未閉鞘狀突時(shí)形成疝，不是所有開放的鞘狀突都將發(fā)生腹股溝疝［1］。腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝技術(shù)已在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院使用多年，其微創(chuàng)效果好、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單，近年隨斜疝針的發(fā)明，單孔腹腔鏡技術(shù)也逐漸被廣大小兒外科醫(yī)師掌握?，F(xiàn)筆者將我院2014年12月至2015年12月采用腹腔鏡手術(shù)治療551例腹股溝斜疝患兒的情況報(bào)道如下。

1　資料與方法

1．1臨床資料551例腹股溝斜疝患者，雙孔腹腔鏡手術(shù)299例，年齡1個(gè)月至13歲，男239例，女60例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿型斜疝124例；單孔腹腔鏡手術(shù)252例，年齡1個(gè)月至11歲，男201例，女51例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿型斜疝76例。

1．2手術(shù)方法采用Stryker腹腔鏡系統(tǒng)治療，均采用氣管插管全身麻醉，我院2013年1月開始均使用雙孔法治療，2015年5月后開始使用單孔法治療。

1．2．1雙孔腹腔鏡方法取臍上方皮膚皺紋處橫切口，長(zhǎng)約4mm，以6～10 kPa壓力建立氣腹，經(jīng)戳卡置入直徑5mm的30°腹腔鏡頭，臍切口左側(cè)約3 cm經(jīng)另一直徑5mm戳卡置入針持，患者取頭低腳高約15°斜坡臥位，常規(guī)探查兩側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口處，明確有無對(duì)側(cè)隱匿性斜疝。于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影上方約2 cm腹壁血管較少處刺入帶雙股線的縫針，腔鏡內(nèi)針持接針，于腹股溝內(nèi)環(huán)10點(diǎn)進(jìn)針，潛行于腹膜外，至3點(diǎn)鐘方向出針后再進(jìn)針，繼續(xù)潛行于腹膜外，過輸精管及精索血管束時(shí)將兩者與腹膜分離，回到10點(diǎn)方向出針，腔鏡下單針持打結(jié)，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口前排盡疝囊內(nèi)積氣，完成內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎，選擇腹壁進(jìn)針點(diǎn)附近出針。檢查無出血后解除人工氣腹，撤出兩處戳卡，用5－0號(hào)可吸收線縫合兩處傷口，腹膜、皮下層各1針，皮膚自然對(duì)合好，外用無菌敷貼覆蓋傷口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性斜疝124例。

1．2．2單孔腹腔鏡方法取臍上方皮膚皺紋處橫切口，長(zhǎng)約4mm，以6～10 kPa壓力建立氣腹，經(jīng)戳卡置入直徑5 mm的30°腹腔鏡頭，觀察兩側(cè)內(nèi)環(huán)口，以明確對(duì)側(cè)有無隱匿性疝，于患側(cè)下腹內(nèi)環(huán)口體表投影處刺入硬膜外穿刺針，針管內(nèi)帶4號(hào)絲線進(jìn)入腹腔，腹腔鏡直視下穿刺針走行于疝環(huán)平面腹膜外內(nèi)半圈，跨過輸精管（男性）（女性該部位除子宮圓韌帶外無重要組織）后刺穿腹膜，留圈裝絲線于腹腔內(nèi)，退出穿刺針；另一穿刺針經(jīng)腹壁原穿刺點(diǎn)刺入至腹膜外，腹腔鏡直視下穿刺針走行于疝環(huán)平面腹膜外外半圈，跨過精索血管（男性）或子宮圓韌帶（女性）后刺穿腹膜，出腹膜點(diǎn)與前留于腹腔內(nèi)圈裝線位置有0．3～0．5 cm重疊，原圈裝絲線穿套穿刺針后退出穿刺針，內(nèi)側(cè)絲線帶出外側(cè)絲線至腹腔外，排盡疝囊內(nèi)積氣，收緊絲線，腹腔鏡下觀察內(nèi)環(huán)口已完全閉合，雙線打結(jié)，埋藏線結(jié)于皮下組織深處，再次檢查內(nèi)環(huán)口是否閉合，腹股溝、陰囊有無充氣，撤離氣腹、腹腔鏡器械，用5－0號(hào)可吸收線縫合臍部傷口，腹膜、皮下層各1針，皮膚自然對(duì)合好，結(jié)束手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性斜疝76例。

2　結(jié)　果

兩組病例共551例，其中單側(cè)斜疝187例，雙側(cè)斜疝364例，有200例術(shù)前診斷單側(cè)斜疝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在對(duì)側(cè)隱匿性斜疝，占總病例36．3%。兩組完成手術(shù)時(shí)間比較見表1。

3　討　論

小兒腹股溝斜疝經(jīng)診斷后，都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，甚至包括早產(chǎn)兒，以防多次發(fā)生嵌頓疝，手術(shù)可不受年齡限制［1］。手術(shù)治療現(xiàn)已能通過單孔腹腔鏡完成，外院使用斜疝針采用提插式縫合方法縫扎內(nèi)環(huán)口［2］，我院對(duì)手術(shù)器械做了調(diào)整及簡(jiǎn)化，使用普通硬膜外穿刺針替代斜疝針，巧妙利用了結(jié)扎線與腹壁間的摩擦力，將絲線以環(huán)狀留于腹腔內(nèi)，再利用第二道絲線經(jīng)第一道線圈套后的摩擦力，將第二道線線頭提出腹膜外，于腹腔外結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。我院自2012年開始使用雙孔法治療腹股溝斜疝，門診隨訪及文獻(xiàn)報(bào)道［3］，臍旁戳卡傷口有色素沉著、瘢痕疙瘩而影響美觀。相比雙孔法手術(shù)，單孔法減少了一個(gè)臍旁戳卡傷口，術(shù)后腹部疤痕不明顯［4］；單孔法使用初期皮下線結(jié)反應(yīng)明顯高于雙側(cè)，分析原因考慮為穿刺針需完全退出腹腔，另帶線置入，不能完全保證經(jīng)同一穿刺孔道進(jìn)入，結(jié)扎線結(jié)內(nèi)存在少部分肌肉、筋膜組織，淺層組織覆蓋少，導(dǎo)致線結(jié)異物反應(yīng)幾率增高，經(jīng)過累計(jì)一定的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)后，線結(jié)反應(yīng)明顯減少，基本能做到同一穿刺孔道置入兩道絲線，線結(jié)結(jié)扎于腹膜外，淺層有筋膜、肌肉覆蓋，線結(jié)反應(yīng)幾率大大減少。在對(duì)大疝環(huán)患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎部分皮膚深層組織可起到加固疝環(huán)前壁的效果，減低復(fù)發(fā)的幾率［5］。單孔法手術(shù)具有創(chuàng)傷少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后傷口隱蔽性令患者及患者家長(zhǎng)滿意等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)者可經(jīng)過十余臺(tái)手術(shù)的鍛煉，可無需手術(shù)助手，單人完成所有手術(shù)操作，使用的手術(shù)器械取材簡(jiǎn)單、方便，臨床醫(yī)師操作培訓(xùn)周期短，對(duì)于治療方法的推廣有很大的優(yōu)勢(shì)。

表1　雙孔法與單孔法腹腔鏡完成腹股溝斜疝手術(shù)的時(shí)間比較?。╩in，x±s）

［1］施誠(chéng)仁，金先慶，李仲智．小兒外科學(xué)［M］．4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：250．

［2］姚干，楊慶堂，張慶峰，等．微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝6100例報(bào)告［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：18－20．

［3］張慶峰，姚干，范國(guó)勇．單孔法微型腹腔鏡內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝［J］．中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2015，9（4）：295－298．

［4］張杰，鄧小耿，伍耀豪，等．腹腔鏡下單孔法小兒腹股溝斜疝的優(yōu)勢(shì)探討［J］．嶺南現(xiàn)代臨床外科，2013，13（1）：55－57．

［5］孔赤寰，王瑩，張柏，等．單孔腹腔鏡下應(yīng)用改型硬膜外針治療小兒腹股溝斜疝［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（7）：587－588．

（編輯劉強(qiáng)）

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2095-4441（2016）03－0024－02

2016－06－29