李洪帥 李 坤 張 鵬

河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科，河北廊坊065000

跟骨骨折的微創(chuàng)治療與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的對比研究

李洪帥 李 坤 張 鵬

河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科，河北廊坊065000

目的比較微創(chuàng)鋼板固定復(fù)位手術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床效果和安全性。方法選取2013年5月～2014年12月在廊坊市人民醫(yī)院接受治療的跟骨骨折患者85例為研究對象，隨機分為兩組：微創(chuàng)手術(shù)組（42例）和開放手術(shù)組（43例）。分別接受微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。比較兩組患者的B?h1er角、Gissane角、術(shù)后足功能等級及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果手術(shù)治療后，兩組患者的B?h1er角及Gissane角均較術(shù)前明顯提高（P＜0.01），微創(chuàng)手術(shù)組的B?h1er角明顯高于開放性手術(shù)組（t=2.381，P＜0.05）；經(jīng)Ridit檢驗，術(shù)后兩組患者的足功能均較術(shù)前得到明顯改善（tRidit=17.643，P＜0.05；tRidit=12.710，P＜0.05）；但是術(shù)后微創(chuàng)手術(shù)組患者的足功能改善更佳（tRidit=2.067，P＜0.05）；兩組各類并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.70，P＞0.05）。結(jié)論微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，手術(shù)切口小，術(shù)后并發(fā)癥較少，可牢固固定骨折，改善足功能，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

跟骨骨折；微創(chuàng)鋼板固定；切開復(fù)位；足功能

跟骨骨折是一種常見的骨折類型，以足跟部劇烈疼痛、腫脹、淤斑、足跟不能著地行走、跟骨壓痛等為主要臨床癥狀［1-2］。跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，可占跟骨骨折的3/4，致殘率約為30%［3］。跟骨骨折一般是由擠壓損傷或高處墜落所致，故以成年人多見。從解剖學(xué)角度而言，跟骨的結(jié)構(gòu)異常復(fù)雜，跟骨周圍軟組織保護質(zhì)量不佳，為跟骨骨折的治療造成極大困難，若早期處理不當容易留下后遺癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負重疼痛、后足畸形致跛行步態(tài)等［4-5］。因此，跟骨骨折后，應(yīng)盡早采取適當?shù)姆桨钢委煟?］。臨床上，跟骨骨折的治療可以分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療跟骨骨折的效果常不滿意，臨床上已不是首選方案。目前，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定跟骨骨折已成為臨床實踐中比較推薦的手術(shù)類型［7］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折在臨床中的應(yīng)用也逐漸增多［8］。以往研究報道［6，9］，SandersⅢ型和Ⅳ型跟骨骨折治療難度較大，若采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)口小，愈合速度快，療效肯定。本研究為進一步評估切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床效果，采用前瞻性隨機對照設(shè)計方案，對近年在河北廊坊市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受治療的跟骨骨折患者的臨床效果進行系統(tǒng)評估，旨在為跟骨骨折的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月～2014年12月在我院接受治療的跟骨骨折的患者85例為研究對象，其中男48例，女37例；年齡31～64歲，平均（38.29±16.17）歲；Sanders分型標準：Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型40例，Ⅳ例29例；骨折原因：高處墜落傷37例，交通事故24例，摔傷15例，其他原因9例。所有入選患者均同意參加本研究，并簽署知情同意書，同時本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法將85例患者隨機分為微創(chuàng)手術(shù)組（42例）和開放手術(shù)組（43例），兩組研究對象性別、年齡、受傷原因、Sanders分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準①臨床資料完整；②年齡18～68歲；③經(jīng)CT或X線確診屬于SandersⅠ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型根骨骨折；④閉合性骨折，且B?1her角均＜10°。

1.2.2 排除標準①合并跟骨先天畸形、各種惡性腫瘤、急慢性感染者；②重要器官功能不全者；③有骨科手術(shù)禁忌證者。

1.3 治療方案

1.3.1 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)開放手術(shù)組給予開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，即采用克氏針內(nèi)固定法，患者硬膜外麻醉后取仰臥位，跟骨外側(cè)L形切口；將跟骨及距跟關(guān)節(jié)充分顯露，復(fù)位并固定骨折；若有必要，進行植骨將骨質(zhì)缺損補充整齊，借助C形臂輔助檢查跟骨復(fù)位情況，若沒問題則用克氏針固定［9-10］。

1.3.2 微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)微創(chuàng)手術(shù)組患者給予微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，麻醉、切口等均與開放手術(shù)組相同（在切口過程中，注意保護腓骨前、后肌肌腱和腓腸神經(jīng)）；暴露骨折后，手法復(fù)位并固定骨折，恢復(fù)解剖復(fù)位，合理調(diào)整B?h1er角和Gissane角；若有必要，進行植骨將骨質(zhì)缺損補充整齊，應(yīng)用克氏針固定；將解剖鋼板塑形、修整好后置于跟骨外側(cè)，螺絲釘牢固固定，關(guān)閉切口［3-4］。

1.3.3 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后常規(guī)性使用抗生素7 d預(yù)防傷口感染，安排專門的護理人員進行積極護理。術(shù)后3 d拔除引流管，指導(dǎo)患者適時進行肌肉鍛煉和康復(fù)活動，對兩組患者均進行半年以上的隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 足部功能術(shù)前及術(shù)后6個月參考Mary1and評分標準［10-12］評估兩組患者的足部功能，共包括如下11個方面：疼痛：無45分，輕微40分，中等30分，顯著10分，嚴重5分。活動度：正常45分，不影響日常生活（工作）40分，稍影響日常生活（工作）35分，影響日常生活（工作）30分，基本日常生活需服止痛藥10分。步態(tài)行走距離：不受限制10分，輕度受限8分，中度受限（2～3街區(qū)）8分，嚴重受限（1街區(qū)）2分，僅戶內(nèi)0分。外觀：正常10分，輕度畸形8分，中等畸形6分，嚴重畸形0分。踝（距下、足跗、跖趾）：正常5分，輕微下降4分，明顯下降2分，僵直0分。穩(wěn)定度：正常4分，虛弱感但無需歇步3分，偶需歇步2分，常需歇步1分，不能0分。支撐：無4分，手杖3分，拐杖2分，輪椅0分。跛行：無4分，輕微3分，中度2分，嚴重1分。鞋：任何鞋型10分，大多數(shù)鞋9分，平跟、系帶7分，矯形鞋5分。上下樓梯：正常4分，需欄桿3分，需其他方法2分，不能0分。地形：可行走于任何地面4分，山丘上行走困難3分，平地行走困難0分。各項評分求和，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：＜50分。

1.4.2 B?hler角及Gissane角測量并比較兩組患者手術(shù)前后的B?h1er角及Gissane角。B?h1er角是跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面形成的夾角，正常為30°～45°，是跟距關(guān)系的重要標志之一。根骨Gissane角指跟距關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面之間的夾角，為100°～145°，用以臨床判斷跟骨骨折損傷程度和評估跟骨股骨折治療的效果。當跟骨骨折時，跟骨結(jié)節(jié)骨折塊向前、向外移位和后關(guān)節(jié)面壓縮，造成跟骨高度減小、寬度增加，X線則表現(xiàn)為Gissane角變大。

1.4.3 并發(fā)癥記錄并比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Ridit檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后B?hler角及Gissane角比較

經(jīng)手術(shù)治療后，兩組患者的B?h1er角及Gissane角均明顯提高，經(jīng)配對設(shè)計的t檢驗，手術(shù)前后B?h1er角及Gissane角比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。但微創(chuàng)手術(shù)組患者經(jīng)手術(shù)后的B?h1er角明顯高于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.381，P＜0.05），而術(shù)后兩組患者的Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=890，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后B?hler角和Gissane角比較（°，）

表2 兩組患者手術(shù)前后B?hler角和Gissane角比較（°，）

注：與開放手術(shù)組術(shù)后比較，*P＜0.05

組別B?h1er角Gissane角微創(chuàng)手術(shù)組（n=42）術(shù)前術(shù)后t值P值開放手術(shù)組（n=43）術(shù)前術(shù)后t值P值7.34±1.82 32.15±4.79*31.379 0.000 103.47±10.25 131.79±12.15 11.546 0.000 6.42±1.35 29.81±4.26 34.322 0.000 104.37±13.45 129.45±12.10 9.090 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后足功能等級比較

兩組患者術(shù)前足功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（tRidit=0.601，P＞0.05）；經(jīng)手術(shù)后微創(chuàng)手術(shù)組及開放手術(shù)組患者的足功能均得到明顯改善（tRidit=17.643，P＜0.05；tRidit=12.710，P＜0.05）；但是術(shù)后微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)組患者的足功能改善更佳（tRidit=2.067，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后足功能比較（例）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均有不同程度的切口感染、延遲愈合、不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，兩組各類并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。微創(chuàng)手術(shù)組的并發(fā)癥總發(fā)生率為19.05%，低于開放手術(shù)組（39.54%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

跟骨骨折一般由交通事故或跌落墜傷所致，發(fā)生率一般為2%。由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，其臨床治療后的傷殘率一般為1/3左右，且常留有跟骨疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，因此，跟骨骨折的手術(shù)治療一直以來是骨外科研究的熱點和難點［11，13-14］。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，跟骨骨折的手術(shù)也開始由開放性復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)向微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)的方向發(fā)展。據(jù)報道，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、后遺癥少等優(yōu)點，該術(shù)式也得到了越來越廣泛的應(yīng)用［12］。為了進一步評估開放式復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)和微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)的臨床療效，本研究采用隨機臨床設(shè)計方案對近年來在我院接受金治療的跟骨骨折的患者進行了觀察研究，結(jié)果顯示：開放式復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)和微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折均可明顯改善足部的功能，也可以明顯改善B?h1er角和Gissane角，說明兩種手術(shù)治療跟骨骨折均是可以選擇的手術(shù)方式。但是本研究結(jié)果提示，在條件滿足的基礎(chǔ)上，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折的效果更佳，對于足部功能的改善效果更好。

微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)采用的是鋼板內(nèi)固定材料，可有效對抗旋轉(zhuǎn)及軸向應(yīng)力作用，所以固定效果更佳。跟骨的關(guān)節(jié)面凹凸不平，采用鋼板內(nèi)固定材料是最佳的選擇方案，據(jù)以往的研究報道：微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂的情況較少［15］。其最最主要的原因是微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)可以很好地適應(yīng)踝關(guān)節(jié)、距跟舟關(guān)節(jié)的解剖學(xué)和生物力學(xué)特征，可以使骨折恢復(fù)效果更佳。國內(nèi)外研究還表明［10-12］：SandersⅠ型和Ⅱ型跟骨骨折首選的手術(shù)方案是開放性內(nèi)固定手術(shù)。然而，SandersⅢ型和Ⅳ型跟骨骨折情況復(fù)雜，常發(fā)生骨片碎裂、缺失的情況，這種情況下若再采用克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，骨折的復(fù)位、重建、愈合等效果均較差［16-18］。相比之下，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)可以彌補克氏針內(nèi)固定術(shù)的不足，對復(fù)位游離骨塊、塌陷的關(guān)節(jié)面等等均具有良好的效果［19-20］。本研究將少數(shù)SandersⅠ型和Ⅱ型跟骨骨折也采用了微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)進行治療，也取得了較為確切的治療效果。

兩種手術(shù)方案治療跟骨骨折，均有一定的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，包括：感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、延遲愈合、不愈合等，雖然經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩種術(shù)式的并發(fā)癥差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，但據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可知，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

綜上所述，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折治療效果好，可牢固固定骨折，改善足功能，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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ComParative study of minimally invasive treatment with oPen reduction and internal fixation for calcaneal fractures

LI HongshuaiLI KunZHANG Peng
Department of Orthopaedics，the Peop1e's Hospita1 of Langfang City，Hebei Province，Langfang065000，China

Objective To compare the c1inica1 curative effect and safety of minima11y invasive p1ate fixation and open reduction and interna1 fixation for the treatment of ca1canea1 fractures.Methods The medica1 records of 85 patients with ca1canea1 fractures from May 2013 to December 2014 in the Peop1e's Hospita1 of Langfang City were ana1yzed，which were random1y divided into two groups：minima11y invasive surgery group（42 cases）and open surgery group（43 cases）to receive minima11y invasive p1ate fixation and open reduction and interna1 fixation surgery，respective1y.The B?h1er ange1，Gissane ange1，postoperative foot function and postoperative comp1ications were compared between the two groups.Results After surgery treatment，B?h1er ang1e and Gissane ang1e of the two groups of patients were significant1y improved compared with before surgery（P＜0.01），and B?h1er ang1e of minima11y invasive p1ate fixation group significant1y higher than that of the open surgery group（t=2.381，P＜0.05）.After Ridit test，the foot function of patients after operation in the two groups were significant1y improved（tRidit=17.643，P＜0.05；tRidit=12.710，P＜0.05）. But the postoperative foot function of minima11y invasive p1ate fixation group were improved better（tRidit=2.067，P＜0.05）.There were no significant differences in the incidence of a11 kinds of comp1ications in the two groups（P＞0.05）and the overa11 incidence of comp1ications of the two groups was no statistica11y significant differences（χ2=2.70，P＜0.05）.Conclusion Minima11y invasive p1ate fixation in the treatment of ca1canea1 fractures has advantages of sma11 surgica1 incision and 1ess postoperative comp1ications.The fractures with a high c1inica1 va1ue can be firm1y fixed and the foot function is improved.

Ca1canea1 fractures；Fracture；Minima11y invasive p1ate；Open reduction；Foot function

R687.3

A

1674-4721（2016）07（c）-0103-04

2016-04-10本文編輯：任念）

河北省廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目（2014013005c）。