劉麗媚 李雪鋒 李存仁 古獻(xiàn)芳 林 斌 曾文峰

梅州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科，廣東梅州514031

冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄患者的氯吡格雷抵抗及CYP2C19基因多態(tài)性分析

劉麗媚 李雪鋒▲李存仁 古獻(xiàn)芳 林 斌 曾文峰

梅州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科，廣東梅州514031

目的探討冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄患者與氯吡格雷抵抗（CR）及CYP2C19基因型的關(guān)系。方法選取2015年3月～2016年3月于梅州市人民醫(yī)院心臟疾病防治中心住院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的192例患者為研究對(duì)象。所有患者手術(shù)前后均給予氯吡格雷和阿司匹林治療，將其分為CR組（44例）和非CR組（148例），檢測(cè)兩組患者二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率及CYP2C19基因多態(tài)性。結(jié)果CR組CYP2C19基因型分別為野生純合型4例（9.1%），突變純合型16例（36.4%），突變雜合型24例（54.5%）；非CR組CYP2C19基因型分別為野生純合型為32例（21.6%），突變純合型20例（13.5%），突變雜合型96例（64.9%）；兩組3種基因型分布差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CYP2C19野生純合型、突變純合型、突變雜合型出現(xiàn)CR的概率分別為11.1%、44.4%、20.0%（P＜0.01）。結(jié)論CR與CYP2C19基因多態(tài)性具有相關(guān)性。CYP2C19的突變純合型可能使冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄患者發(fā)生CR的風(fēng)險(xiǎn)增加。

支架內(nèi)再狹窄；氯吡格雷抵抗；CYP2C19基因；基因多態(tài)性

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（Percutaneous coronary interventions，PCI）是治療心血管疾病的重要方法。藥物洗脫支架（Drug e1uting stent，DES）植入后支架內(nèi)再狹窄（In-stent restenosis，ISR）的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，限制著PCI的發(fā)展［1-2］。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林廣泛應(yīng)用于PCI術(shù)后，但不同個(gè)體對(duì)抗血小板藥物的反應(yīng)存在著顯著個(gè)體差異，部分患者對(duì)氯吡格雷的治療未能取得預(yù)期的效果，在常規(guī)劑量下血小板未能得到充分抑制，存在抵抗現(xiàn)象，稱(chēng)之為“氯吡格雷抵抗（C1opidogre1 resistance，CR）”，從而發(fā)生支架內(nèi)再狹窄［3］。CR與多種因素相關(guān)，包括藥物的生物利用度、基因多態(tài)性、藥物的相關(guān)作用等，其中，細(xì)胞色素P450 2C19（CYP2C19）基因多態(tài)性被認(rèn)為是一個(gè)重要的遺傳因素［4］。CYP2C19是氯吡格雷在體內(nèi)生物代謝的重要酶，在氯吡格雷體內(nèi)轉(zhuǎn)化過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，該酶的活性與CYP2C19基因多態(tài)性密切相關(guān)［5-6］。在氯吡格雷兩步氧化過(guò)程中，分別有45%和20%的作用受CYP2C19基因編碼的蛋白質(zhì)介導(dǎo)，而CYP2C19基因的多態(tài)性對(duì)CYP2C19酶活性的影響起著決定作用，測(cè)定CYP2C19基因型對(duì)于指導(dǎo)氯吡格雷個(gè)體化治療具有重要意義［7］。

血栓彈力圖（thrombe1astography，TEG）可以對(duì)血小板聚集進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在觀察抗血小板聚集效果及評(píng)估血小板活性方面起著重要的作用。通過(guò)改良的TEG描記法，可指導(dǎo)患者PCI術(shù)后的抗血小板治療，評(píng)估患者對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)性［8］。本研究選取了192例冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄患者，通過(guò)測(cè)定二磷酸腺苷（Adenosine diphosphate，ADP）誘導(dǎo)的血小板抑制率及CYP2C19基因多態(tài)性，探討支架內(nèi)再狹窄與CR的關(guān)系及CYP2C19在其中發(fā)揮的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究選取的研究對(duì)象為2015年3月～2016年3月在梅州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）心臟疾病防治中心住院行PCI術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的患者192例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲。②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病，已行PCI術(shù)，同時(shí)給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，1年內(nèi)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，支架植入段及支架邊緣5 mm內(nèi)管腔丟失≥50%［9-10］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)阿司匹林或氯吡格雷過(guò)敏或不能耐受者；②近期有出血傾向者；③有嚴(yán)重肝臟疾病或凝血功能障礙者；④近期應(yīng)用過(guò)糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑；⑤近期擬行外科手術(shù)者。入選患者中，男140例，女52例。收集年齡、吸煙、冠心病家族史、合并高血壓、糖尿病及用藥［如他汀類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類(lèi)、β受體阻滯劑等］等方面的資料。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。全部入選對(duì)象均自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 藥物治療方法

所有患者PCI術(shù)前均給予負(fù)荷劑量氯吡格雷（商品名：波立維；杭州賽洛菲制藥有限公司；批號(hào)：5A706）300 mg/d和阿司匹林（德國(guó)拜爾；批號(hào)：BG25 813）300mg/d，術(shù)后維持劑量分別為75mg/d和100mg/d，正規(guī)服藥1年內(nèi)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影出現(xiàn)ISR。

1.3 血小板聚集功能測(cè)定

應(yīng)用TEG凝血分析儀，入選患者復(fù)查冠脈造影術(shù)后第1天清晨空腹抽取靜脈血，2 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)中MA為描計(jì)圖上的最大振幅，反映形成的血凝塊的最大強(qiáng)度，主要受血小板和纖維蛋白原兩個(gè)因素的影響，其中血小板的作用占80%，因此MA可分為MAThrombin、MAADP、MAFibrin，利用公式可計(jì)算血小板聚集抑制率：血小板聚集抑制率（%）=（MAADPMAFibrin）/（MAThrombin-MAFibrin）×100%。TEG檢查中根據(jù)血小板聚集抑制率將患者分為氯吡格雷敏感組（非CR組，血小板聚集抑制率≥50%）和CR組（CR組，血小板聚集抑制率＜50%）［11］。

1.4 CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)

采靜脈血2 mL，置于EDTA抗凝管中，充分混勻，送我院中心實(shí)驗(yàn)室提取DNA，檢測(cè)基因序列。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組基線(xiàn)資料的比較

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料

兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、體重指數(shù)、血小板數(shù)、服用他汀類(lèi)、ACEI、ARB、β受體阻滯劑方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但CR組MA數(shù)值明顯高于非CR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 CYP2C19基因型結(jié)果

入選的192例患者中，CYP2C19*2基因型G/G所占比例最高，其次為G/A，A/A所占比例最低。CYP2C19*3基因型G/G所占比例最高，其次為G/A，未檢測(cè)出A/A。CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因型（G）的發(fā)生頻率高于等位基因型（A）。見(jiàn)表2。

2.3 CYP2C19基因型與CR的相關(guān)分析

經(jīng)基因分型，44例CR組患者CYP2C19基因型分別為CYP2C19*1/*1野生純合型4例（9.1%），CYP2C19*2/*2或CYP2C19*2/*3突變純合型16例（36.4%），CYP2C19*1/*2或CYP2C19*1/*3突變雜合型24例（54.5%）。148例非CR組患者CYP2C19基因型分別為CYP2C19*1/*1野生純合型32例（21.6%）、CYP2C19*2/*2或CYP2C19*2/*3突變純合型20例（13.5%）、CYP2C19*1/*2或CYP2C19*1/ *3突變雜合型96例（64.9%）。兩組3種基因型分布差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CYP2C19野生純合型、突變純合型、突變雜合型出現(xiàn)CR的概率分別為11.1%、44.4%、20.0%（P＜0.01）。CYP2C19的突變純合型可能使冠狀動(dòng)脈支架再狹窄患者發(fā)生CR的風(fēng)險(xiǎn)增加。

不同基因型的患者，氯吡格雷的藥物代謝動(dòng)力存在較大的差異，快代謝型血小板聚集抑制率為（62.07±21.78）%，慢代謝型血小板聚集抑制率為（29.08±15.75）%，中間代謝型血小板聚集抑制率為（50.10±27.62）%?？齑x型與慢代謝型、中間代謝型與慢代謝型的血小板聚集抑制率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 CYP2C19*2及CYP2C19*3的基因型、等位基因頻率［n（%），n=192］

3 討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的形成中，血小板的激活、聚集起著重要作用?？寡“寰奂荘CI術(shù)后的基礎(chǔ)。氯吡格雷是一種噻吩并吡啶類(lèi)無(wú)活性的前體藥物，通過(guò)肝臟中的CYP450酶系氧化代謝為具有活性的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮抗血小板的作用。但部分患者不能從抗血小板治療中取得預(yù)期效果，出現(xiàn)CR，預(yù)示著心血管不良事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高，嚴(yán)重影響預(yù)后［12］。Simon等［5］報(bào)道的1535例接受PCI治療的患者中，攜帶兩個(gè)CYP2C19功能缺失等位基因的患者比非攜帶者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高3.58倍，證實(shí)CYP2C19基因多態(tài)性是CR的重要遺傳因素。CYP2C19發(fā)生變異是PCI術(shù)后使用氯吡格雷治療發(fā)生支架內(nèi)血栓的主要原因，也是獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管不良事件發(fā)生的指標(biāo)［13］。CYP2C19*2及CYP2C19*3是亞洲人最常見(jiàn)的突變位點(diǎn)［14］。CR發(fā)生的增加與CYP2C19*2的基因變異密切相關(guān)，這一觀點(diǎn)已得到認(rèn)可。Mega等［6］發(fā)現(xiàn)健康受試者接受氯吡格雷治療，約30%的患者至少攜帶1個(gè)CYP2C19*2等位基因，氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物水平比非攜帶者相對(duì)減少32.4%（P＜0.01）。Hu1ot等［15］認(rèn)為氯吡格雷的抗血小板聚集效果減弱與CYP2C19*2等位基因變異有關(guān)。這兩個(gè)研究分別從藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)角度證明了CYP2C19基因多態(tài)性是CR的重要預(yù)測(cè)因子。不同基因型的患者，氯吡格雷的藥物代謝動(dòng)力存在較大的差異，野生純合型基因?yàn)榭齑x型；突變純合型基因?yàn)槁x型；突變雜合型基因?yàn)橹虚g代謝型［16］。CR與CYP2C19*3的基因變異的相關(guān)性尚無(wú)結(jié)論。

CYP2C19的等位基因和基因型存在種族差異。本研究CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因?yàn)椋ˋ）的發(fā)生頻率分別為31.2%和5.2%，與周健等［17］報(bào)道的（29.2%、6.7%）比較，兩者結(jié)果大體一致，但均高于黑種人和白種人［18］。目前認(rèn)為，亞洲人與黑種人或白種人比較，更少攜帶CYP2C19功能增強(qiáng)的等位基因，更有可能攜帶功能缺失的等位基因。

冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄是困擾PCI進(jìn)一步發(fā)展的難題。CYP2C19基因的多態(tài)性導(dǎo)致血小板對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)性降低，增加主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的發(fā)生已成定論。根據(jù)血小板聚集抑制率、CYP2C19基因型資料，在臨床治療中篩選出CR的危險(xiǎn)人群，按基因?qū)蛐越o予個(gè)體化給藥治療，以達(dá)到降低心血管不良事件的發(fā)生概率。正確識(shí)別及處理CR，及時(shí)采取必要措施，對(duì)冠狀動(dòng)脈支架再狹窄的治療具有重要的臨床意義，使患者從中獲得更大的益處。目前對(duì)于出現(xiàn)CR的患者，可采用的相關(guān)對(duì)策如下：①換用新型的抗血小板藥物，例如替格瑞洛，該藥口服后的起效時(shí)間比氯吡格雷更短，抗血小板作用更持久，但使用時(shí)應(yīng)注意藥物的禁忌證。②增加氯吡格雷的負(fù)荷劑量或維持劑量。研究表明，把氯吡格雷負(fù)荷劑量增加到600 mg，維持劑量增加到150 mg/d，能增強(qiáng)氯吡格雷的抗血小板能力。③加用第3種抗血小板藥物，如西洛他唑、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等，但藥物之間的相互作用需通過(guò)相關(guān)試驗(yàn)進(jìn)一步明確，注意出血的不良反應(yīng)［19-22］。

本研究的樣本量小，探討CYP2C19基因的遺傳變異與CR之間的關(guān)系仍需開(kāi)展大量的工作，例如增加樣本量、研究CYP2C19基因多態(tài)性的不同位點(diǎn)等，在進(jìn)行相關(guān)處理時(shí)，明確原因，如患者是否存在服藥的依從性差，是否同時(shí)使用了促進(jìn)CR的藥物等，從而針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)和治療，從而進(jìn)一步指導(dǎo)抗血小板的個(gè)體化治療。

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RelationshiP between cloPidogrel resistance and CYP2C19 PolymorPhism in Patients with coronary in-stent restenosis

LIU LimeiLI Xuefeng▲LI CunrenGU XianfangLIN BinZENG Wenfeng
Department of Cardiovascu1ar Medicine No.1，Meizhou Peop1e's Hospita1，Guangdong Province，Meizhou514031，China

Objective To investigate the re1ationship between c1opidogre1 resistance（CR）and CYP2C19 gene po1ymorphism in coronary in-stent restenosis.Methods A tota1 of 192 patients with coronary in-stent restenosis after PCI were enro11ed from March 2015 to March 2016 in the Heart Disease Contro1 Center of Meizhou Peop1e's Hospita1 were se-1ected as the study objects，they were treated with C1opidogre1 and Aspirin，and were divided into CR group（n=44）and non-CR group（n=148）.The inhibition rate of p1ate1et aggregation induced by adenosine diphosphate（ADP）and CYP2C19 po1ymorphism of two groups were determined.Results The frequencies of the three kinds of genotypes（wi1dtype homozygotes，mutation homozygotes and heterozygotes）of CYP2C19 were 9.1%，36.4%，54.5%in CR group and 21.6%，13.5%，64.9%in non-CR group，respective1y，there were significant differences in the genotypes frequencies between the two groups（P＜0.01）.The incidence of CR in wi1d-type homozygotes，mutation homozygotes and heterozygotes were 11.1%，44.4%and 20.0%，respective1y（P＜0.01）.Conclusion The risk of CR is associated with CYP2C19 gene po1ymorphism.Mutation homozygotes of CYP2C19 may p1ay an important ro1es in the occurrence of CR in patients with coronary in-stent restenosis.

In-stent restenosis；C1opidogre1 resistance；CYP2C19 gene；Gene po1ymorphism

R973.2

A

1673-7210（2016）07（c）-0050-04

2016-04-09本文編輯：任念）

劉麗媚（1982.4-），女，廣東梅州人，碩士；研究方向：冠心病介入治療。

▲通訊作者