李 杰

重慶市石柱縣中醫(yī)院骨科，重慶409100

經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根減壓后路復(fù)位固定及植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的效果

李 杰

重慶市石柱縣中醫(yī)院骨科，重慶409100

目的探討經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根減壓后路復(fù)位固定及植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的效果。方法回顧性分析2010年1月～2015年2月重慶市石柱縣中醫(yī)院收治的82例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為對照組（37例）及觀察組（45例）。觀察組給予經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根減壓后路復(fù)位固定及植骨治療，對照組給予經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根減壓后路復(fù)位固定治療。觀察患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量；術(shù)前及術(shù)后3個月，采用Franke1分級對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評價；觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月的Cobb角及傷椎前緣高度；觀察術(shù)后3個月及術(shù)后1年觀察組患者脊柱植骨融合情況。結(jié)果兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后3個月、1年脊柱植骨融合率分別為71.11%（32例）、20%（9例）。所有患者均順利完成手術(shù)，平均隨訪（10.67±1.29）個月。術(shù)前兩組患者Cobb角及傷椎前緣高度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周、術(shù)后3個月兩組患者Cobb角明顯低于術(shù)前，傷椎前緣高度明顯高于術(shù)前，且術(shù)后1周、術(shù)后3個月觀察組Cobb角均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1周Cobb角及傷椎前緣高度與術(shù)后3個月比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根減壓后路復(fù)位固定及植骨術(shù)可有效治療胸腰椎爆裂性骨折患者，操作簡單，且不增加手術(shù)時間及術(shù)中出血量，值得臨床應(yīng)用。

胸腰椎爆裂性骨折；椎弓根；減壓；植骨

胸腰椎損傷是臨床上常見的脊柱外傷，占脊柱骨折的50%～73%［1］，而胸腰椎爆裂性骨折是一種常見的胸腰椎損傷，脊柱骨折的治療目的在于充分有效地椎管減壓、恢復(fù)正常脊柱序列和重建脊柱的穩(wěn)定性［2］。脊柱骨折手術(shù)對象的選擇需滿足是否合并椎管容積改變及脊髓或神經(jīng)損傷情況和是否有脊柱不穩(wěn)的情況，而所有的胸腰椎爆裂性骨折均有中柱損傷，屬于不穩(wěn)定性骨折，因此所有胸腰椎爆裂骨折均需手術(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎內(nèi)植骨聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定，重建了椎體高度，有效建立椎體前中柱的穩(wěn)定性，是治療胸腰椎爆裂骨折的良好方法［3］，研究發(fā)現(xiàn)，胸腰椎骨折整復(fù)內(nèi)固定后需植骨融合，嚴(yán)重的胸腰椎爆裂骨折在手術(shù)內(nèi)固定的同時行椎間植骨是防止內(nèi)固定失敗，避免繼發(fā)性脊柱成角畸形及晚期神經(jīng)損害的關(guān)鍵［4-6］。目前，重慶市石柱縣中醫(yī)院（以下簡稱“我；”）骨科常用的胸腰椎爆裂性骨折治療術(shù)式為后路切開減壓、復(fù)位、經(jīng)椎弓根固定后外側(cè)植骨融合術(shù)，本研究回顧性分析了近幾年來我；收治的胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，從而了解經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根減壓后路復(fù)位固定及植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的效果，現(xiàn)報道如下：

1 料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2015年2月我；收治的胸腰椎爆裂性骨折患者82例的臨床資料。其中男61例，女21例；年齡18～65歲，平均（35.88±10.61）歲。致傷原因：高處墜落傷52例，重物砸傷18例，交通傷8例，其他4例。損傷節(jié)段：T1031例，T1115例，T1213例，L17例，L22例，L34例，L46例；雙節(jié)段4例，T12～L12例，L1～L2、L2～L3各1例，三節(jié)段骨折1例，為T12～L2骨折。脊髓損傷水平評分按美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）標(biāo)準(zhǔn)評定：A級15例，B級17例，C級29例，D級13例，E級8例；所有患者均為單一椎體骨折，受傷至手術(shù)時間為3 h～7 d，平均（16.34±3.57）歲；椎管侵占小于50%。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為對照組（37例）及觀察組（45例），兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折椎體數(shù)、損傷節(jié)段數(shù)、ASIA分級比較，差異均無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較情況（例）

1.2 治療方法

兩組患者均在全麻后，患者取俯臥位，C臂X線機(jī)定位傷椎，做標(biāo)記。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，以傷椎為中心確定椎弓根進(jìn)針咖，作10～15 cm后正中切口，逐層切開，電刀切至腰背筋膜下行潛行剝離，在雙側(cè)多裂肌外緣暴露傷椎及上下椎的關(guān)節(jié)突。首先體位背伸復(fù)位，上下鄰椎及傷椎共置入6枚椎弓根螺釘，擰入椎弓根螺釘時適當(dāng)垂直加壓，上縱向連接桿，固定傷椎螺帽，用兩把撐開鉗插入上下椎固定釘之間，均勻地向上、下?lián)伍_0.5～1 cm，撐開復(fù)位，椎體高度恢復(fù)滿意后保留一側(cè)釘桿聯(lián)結(jié)維持復(fù)位。觀察組患者繼續(xù)進(jìn)行植骨治療，去除傷椎另一側(cè)螺釘，經(jīng)此椎弓根通道植骨。選取自椎管減壓切除的椎板、關(guān)節(jié)突及棘突骨，將其修剪成細(xì)顆粒狀植入傷椎椎弓根，用推入器將骨粒推至傷椎體內(nèi)，骨量充分并夯實(shí)，再置入椎椎弓根螺釘，椎管減壓后安放聯(lián)結(jié)裝置并用碎骨行后外側(cè)融合。植骨后骨蠟閉合椎弓根孔，上橫連桿。沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口，行椎板開窗減壓者，保留棘突和棘上韌帶，做椎管上下潛行減壓。術(shù)后加強(qiáng)腰肌功能鍛煉并臥床2～4周，根據(jù)神經(jīng)功能恢復(fù)情況決定下床活動時間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量；術(shù)前及術(shù)后3個月，采用Franke1分級對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評價；觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月的Cobb角及傷椎前緣高度；觀察術(shù)后3個月及術(shù)后1年觀察組患者脊柱植骨融合情況。Cobb角測量方法：首先畫傷椎椎體上下緣的延長線，然后畫兩條與此延長線垂直的直線，這兩條直線的夾角即為Cobb角。脊髓損傷嚴(yán)重程度的評定標(biāo)準(zhǔn)（Frankel脊髓損傷分級）：損傷平面以下深淺感覺完全消失，完全消失為A級；損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺為B級；損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動功能，無有用功能存在為C級；損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走為D級；深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射為E級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；（重復(fù)測量的計量資料）多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率表示，采用X2檢驗(yàn)，采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。觀察組患者術(shù)后3個月及術(shù)后1年脊柱植骨融合率分別為71.11%（32例）、20%（9例）。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后脊柱植骨融合比較

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪3～48個月，平均（10.67±1.29）個月。術(shù)后兩組患者Cobb角改善率及傷椎前緣高度改善均得到了有效改善，術(shù)前兩組Cobb角及傷椎前緣高度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周、3個月兩組Cobb角明顯低于術(shù)前，傷椎前緣高度明顯高于術(shù)前，且術(shù)后1周、術(shù)后3個月觀察組Cobb角均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后1周Cobb角及傷椎前緣高度與術(shù)后3個月比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后椎體Cobb角及傷椎前緣高

表3 兩組患者手術(shù)前后椎體Cobb角及傷椎前緣高

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05

組別例數(shù)Cobb角（°）傷椎前緣高度（%）對照組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個月P值觀察組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個月P值37 22.44±10.52 9.86±1.65*7.37±0.29*＜0.05 47.56±10.15 95.47±24.61*95.05±23.58*＜0.05 45 21.53±10.70 4.61±1.58*#4.04±2.04*#＜0.05 48.47±11.69 98.39±25.97*97.97±24.14*＜0.05

2.3 兩組患者Franke1分級情況比較

術(shù)前對照組A級4例，B級19例，C級14例；觀察組A級6例，B級24例，C級15例。術(shù)后對照組4例A級患者均恢復(fù)至B級，15例B級患者恢復(fù)到C級，4例B級患者恢復(fù)至D級，11例C級患者恢復(fù)至D級；觀察組A級患者均恢復(fù)至B級，20例B級患者恢復(fù)至C級，14例C級患者恢復(fù)至D級。

3 論

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱外傷，其發(fā)生與高能創(chuàng)傷有關(guān)。隨著我國工業(yè)化發(fā)展加速，胸腰椎損傷的發(fā)生率也越來越高，損傷的嚴(yán)重程度也逐漸加大，多見于青壯年的體力勞動者，因此及時的診斷和治療極為重要。脊柱骨折多發(fā)生于胸腰段，高發(fā)于T10～L2節(jié)段，尤其是T12，L1和L2最易受累，本次研究回顧性分析我；收治的82例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，其中T1031例，T1115例，T1213例，L17例，L22例，T12～L12例，L1～L2、L2～L3各1例，且均為爆裂骨折，其中，絕大多數(shù)伴有不同程度的神經(jīng)損傷，如脊髓、馬尾神經(jīng)損傷，需手術(shù)治療。目前，胸腰椎爆裂性骨折外科治療包括恢復(fù)脊柱的生理序列、重建椎管解剖結(jié)構(gòu)以及預(yù)防延遲性的脊柱畸形和失穩(wěn)的發(fā)生，即復(fù)位、減壓和固定。本研究納入的患者均采用經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根減壓后路復(fù)位固定術(shù)，該術(shù)式利用撐開復(fù)位的原理，撐開松弛的椎間盤，通過附著在傷椎周圍的纖維環(huán)，使傷椎高度恢復(fù)。后路手術(shù)操作簡單，對患者的治療效果較為理想，是治療胸腰椎爆裂骨折的有效治療方法［7］。王翔奕等［8］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)單側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁切除椎管前方減壓后路復(fù)位固定術(shù)不僅能重建脊柱的生理曲度及穩(wěn)定性，克服傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后內(nèi)固定失敗、矯正度再丟失等不足，還能達(dá)到直接解除神經(jīng)壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，且沒有增加手術(shù)時問與出血量，是一種治療胸腰椎爆裂骨折安全有效的方法，因此該術(shù)式是安全可行的［9-13］。目前，該術(shù)式作為常規(guī)手術(shù)方式已被廣泛應(yīng)用，但術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)位丟失、遲發(fā)性后凸畸形等并發(fā)癥［14］。因此，關(guān)于胸腰椎爆裂骨折患者的最佳手術(shù)方式仍尚存爭議。

單側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁切除椎管前方減壓后路復(fù)位固定術(shù)后，椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)并不能同時恢復(fù)，從而使椎體呈現(xiàn)出一種空殼狀，造成了椎體內(nèi)空隙，前中柱便失去了結(jié)構(gòu)完整性，其機(jī)械力學(xué)性能并未完全恢復(fù)，無支撐作用，骨折的穩(wěn)定性差，嚴(yán)重時甚至發(fā)生斷裂及內(nèi)固定松動等［15］。經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨可恢復(fù)傷椎椎體正常的骨小梁結(jié)構(gòu)，恢復(fù)傷椎生物力學(xué)強(qiáng)度，達(dá)到脊柱穩(wěn)定的目的。對于胸腰椎爆裂性骨折患者，經(jīng)椎弓根向傷椎內(nèi)植骨，可以重建塌陷椎體前、中柱的穩(wěn)定性［16］。植入較多的骨片，維持已經(jīng)復(fù)位的傷椎椎體高度，重建傷椎前、中柱結(jié)構(gòu)，可有效減少椎弓根釘?shù)膽?yīng)力，減少內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥［17］。大量研究提示，對于有脫位的胸腰椎骨折在行經(jīng)椎弓根釘內(nèi)固定的同時必須植骨融合，而嚴(yán)重的胸腰椎爆裂骨折在手術(shù)內(nèi)固定的同時行椎間植骨是防止內(nèi)固定失敗，避免繼發(fā)性脊柱成角畸形及晚期神經(jīng)損害的關(guān)鍵［18-20］。

目前植骨方法包括前柱的椎體內(nèi)和椎間植骨、后柱的椎板間、關(guān)節(jié)突間和橫突間植骨［21-22］。本次研究中采用椎體內(nèi)和椎間植骨術(shù)的觀察組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見植骨術(shù)操作簡單，且不增加手術(shù)時間及術(shù)中出血量。觀察組患者術(shù)后3個月、1年脊柱植骨融合率分別為71.11%、20%；術(shù)后1周、3個月兩組患者Cobb角明顯低于術(shù)前及對照組，傷椎前緣高度明顯高于術(shù)前，兩組患者術(shù)后1周Cobb角及傷椎前緣高度與術(shù)后3個月比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見植骨術(shù)可改善傷椎的愈合情況。后路手術(shù)植骨采用橫突間植骨或經(jīng)椎弓進(jìn)行椎體內(nèi)植骨，由于植骨床血運(yùn)欠佳而致骨性融合差［23-24］，因此植骨時需堅持足量、緊密、重咖、即用四大原則，而在填充物的選擇上，自體骨是最經(jīng)濟(jì)有效的植骨材料，本次研究中，觀察組患者植骨材料均選取自椎管減壓切除的椎板、關(guān)節(jié)突及棘突骨，臨床上也有患者選擇人工骨生物材料，如醫(yī)用硫酸鈣，但該人工骨生物材料存在灌注困難、滲漏的可能，且硫酸鈣質(zhì)地較脆、體內(nèi)吸收偏快［22］。此外，胸腰椎爆裂性骨折患者大多都存在脊髓及神經(jīng)受損傷的可能性，盡管受傷時無原發(fā)性神經(jīng)損傷的癥狀，有的早期雖無神經(jīng)癥狀，但晚期可出現(xiàn)運(yùn)動障礙，因此臨床上仍需積極手術(shù)治療，本次研究中，兩組患者術(shù)后Franke1分級較術(shù)前明顯改善，可見經(jīng)單側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁切除椎管前方減壓后路復(fù)位固定術(shù)可最大限度地改善神經(jīng)功能。同時，鑒于胸腰椎爆裂性骨折存在神經(jīng)受損傷的可能，因此施行早期手術(shù)治療。有研究者在對比分析了急診手術(shù)與早期手術(shù)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)緊急手術(shù)患者神經(jīng)功能恢復(fù)較快、較好，且有利于脊柱的早期穩(wěn)定并降低并發(fā)癥的發(fā)生率［23-27］。

綜上所述，經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根減壓后路復(fù)位固定及植骨術(shù)可有效治療胸腰椎爆裂性骨折患者，操作簡單，且不增加手術(shù)時間及術(shù)中出血量，值得臨床應(yīng)用。

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Effect of decom pression of unipedicular，restoration through posterior and bone grafting in the treatm ent of thoracolumbar burst fracture

LIJie
Departmentof Orthopaedics，Hospitalof Traditional Chinese Medicine of Shizhu County，Chongqing 409100，China

Objective To explore the effect of decompression of unipedicular，restoration through posterior and bone grafting in the treatment of thoracolumbar burst fracture.M ethods From January 2010 to February 2015，in Hospital of Traditional Chinese Medicine of Shizhu County，the clinical data of 82 patientswith thoracolumbar burst fracture were retrospectively analyzed，and they were divided into control group（n=37）and the observation group（n=45）according to the operation methods，patients of the observation group was given the treatment of decompression of unipedicular，restoration through posterior and bone grafting；control group was given the treatment of decompression of unipedicularr，restoration through posterior.Operative time and intraoperative blood loss of patients were observed；before and 3 months after operation，nerve function of patientswas evaluated by Franke1 classification；Cobb angle and height of taper leading edge of patients in two groups before and 1 week，3months after operation and the spinal bone graft fusion of patients in the observation group 3months and 1 year after operation were observed.Results Operative time and intraoperative blood loss between two groups had no statistically significant differences（P＞0.05）.3months，1 year after operation，rate of spinal bone graft fusion in the observation group were 71.11%（32 cases）and 20%（9 cases）respectively.Surgery of all patients were successful，mean follow-up time was（10.67±1.29）months.Cobb angle and taper leading edge height in the two groups had no statistically significant difference（P＞0.05）；1 week and 3 months after operation，Cobb angle of two groups was significantly lower than before operation，height of tapered leading edge was significantly higher than before operation，1 week and 3 months after operation，Cobb angle of the observation group were lower than those of the control group，the differences were statistical significance（P＜0.05）；compared with 3 months after operation，Cobb angle and height of tapered leading edge 1 week after operation had no statistically significant difference（P＞0.05）.Conclusion Decompression of unipedicular，restoration through posterior and bone grafting in the treatment of thoracolumbar burst fracture can effectively treat the thoracolumbar burst fracture，simplicity of operator，and not increase the operative time and intraoperative blood loss，worthy of clinical application.

Thoracolumbar burst fracture；Pedicle；Decompression；Bone graft

R687.3

A

1673-7210（2016）05（c）-0104-04

2016-02-23本文編輯：蘇暢）