劉向春 李春根 葉 超 李鵬洋

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨二科，北京100700

人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的臨床效果

劉向春 李春根 葉 超 李鵬洋

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨二科，北京100700

目的觀察人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的臨床效果。方法回顧性分析2012年8月～2015年2月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的98例骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)方式的不同將其分為人工股骨頭置換術(shù)組（46例）、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（52例）。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住；時(shí)間，記錄兩組術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分并評(píng)價(jià)其療效，觀察兩組術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時(shí)間［（126.44±35.91）h］明顯長(zhǎng)于人工股骨頭置換術(shù)組［（94.58± 23.72）h］，術(shù)中出血量［（452.64±66.78）mL］明顯多于人工股骨頭置換術(shù)組［（310.37±52.75）mL］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組??；時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.38%，人工股骨頭置換術(shù)組為80.43%，兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪12個(gè)月及以上，人工股骨頭置換術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為9.62%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折各有利弊，因此需嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估，針對(duì)不同患者采用不同的術(shù)式，對(duì)于傷前活動(dòng)能力較弱、全身情況較差的高齡患者宜采用人工股骨頭置換術(shù)，對(duì)于傷前活動(dòng)能力較強(qiáng)、身體健康狀況較好的患者宜采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

人工股骨頭置換術(shù)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；骨質(zhì)疏松；股骨頸骨折；臨床效果

股骨頸骨折為骨科常見(jiàn)病，多見(jiàn)于老年人，老年人多伴有骨質(zhì)疏松，隨著人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折發(fā)病率逐年升高［1］。股骨頸骨折致殘率、致死率均較高，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。股骨頸部位供血不足，易發(fā)生股骨頭壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥，同時(shí)老年患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致壓瘡、墜積性肺炎等一系列并發(fā)癥，使治療難度大大增加，手術(shù)治療已成為臨床治療老年股骨頸骨折的共識(shí)［3-6］。人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的兩種主要術(shù)式，為了進(jìn)一步了解兩種術(shù)式的利弊，掌握手術(shù)適應(yīng)證，本研究回顧性分析骨質(zhì)疏松性股骨頸骨的臨床資料，比較人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的效果差異，為臨床術(shù)式選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合WHO推薦的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度（BMD）＜-2.5 SD；②年齡＞60歲；③髓臼軟骨無(wú)退行性病變；④受傷前能獨(dú)立活動(dòng)；⑤病例資料完整。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；②病理性、陳舊性股骨頸骨折；③認(rèn)知功能障礙；④基底型股骨頸骨折；⑤其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.3 一般資料

回顧性分析2012年8月～2015年2月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的98例股骨頸骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)方式的不同將其分為人工股骨頭置換術(shù)組（46例）、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（52例）。兩組性別、年齡、骨折類型、合并內(nèi)科疾病等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.4 方法

1.4.1 治療方法

兩組患者均給予抗骨質(zhì)疏松治療，具體用藥如下：鮭魚降鈣素（湘北威爾曼制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052161）50 U/次，肌內(nèi)注射，1次/周；鈣爾奇D（惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029，0.6 g× 60 T）口服，1片/次，1次/d。連續(xù)治療1年。

表1 兩組一般資料比較

1.4.2 手術(shù)方法

1.4.2.1 術(shù)前處理入；后給予低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓形成，行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。術(shù)前積極治療原發(fā)病，對(duì)于合并高血壓病、糖尿病、心臟病、肺部疾病等患者予以降壓、降糖、心肺功能對(duì)癥支持治療等；積極糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，合并內(nèi)科疾病患者可請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及早手術(shù)治療。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗感染藥物。

1.4.2.2 術(shù)中操作手術(shù)采用全身麻醉，患者取側(cè)臥位，患髖在上，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，以股骨粗隆為中心逐層切開皮膚、皮下組織以及闊筋膜張肌，分離臀大肌，切斷外旋肌，以倒“T”字形切開關(guān)節(jié)囊。顯露骨折端，截取股骨大粗隆至股骨小粗隆前1.5 cm左右骨頭，將其取出后測(cè)量大小，選擇合適的人工股骨頭備用。若行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還需繼續(xù)修整，切除關(guān)節(jié)囊的外側(cè)、后側(cè)，截取股骨頸殘端，加深髖臼關(guān)節(jié)面，根據(jù)試模大小選擇適宜的假體植入，并安裝內(nèi)襯。股骨近端開髓，用髓腔銼逐步擴(kuò)髓完畢后，沖洗骨髓腔，填充骨水泥，置入股骨頭假體，并復(fù)位入髖臼，活動(dòng)滿意后用生理鹽水徹底沖洗切口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置1根負(fù)壓引流管，逐層閉合切口。

1.4.2.3 術(shù)后處理術(shù)后穿“丁”字防旋鞋，保持患髖外展，避免屈曲超過(guò)90°，防止引流不暢或血腫形成，術(shù)后1～2 d即可拔除引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染藥1 d，繼續(xù)治療原有內(nèi)科疾病。術(shù)后1 d開始給予低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后第2天開始可在床上行康復(fù)訓(xùn)練，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踩關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后1周左右可拄拐下地活動(dòng)，根據(jù)復(fù)查情況逐漸負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及?。粫r(shí)間。記錄兩組術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，滿分100分，≥90分為優(yōu)，80～＜90分為良，70～＜80分為可，＜70分為差［7］。觀察兩組術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及??；時(shí)間比較

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于人工股骨頭置換術(shù)組，術(shù)中出血量明顯多于人工股骨頭置換術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組??；時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及?。粫r(shí)間比較

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住；時(shí)間比較

注：與人工股骨頭置換術(shù)組比較，*P＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（mL）?。粫r(shí)間（d）人工股骨頭置換術(shù)組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組46 52 94.58±23.72 126.44±35.91*310.37±52.75 452.64±66.78*17.28±5.15 18.64±7.32

2.2 兩組術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況比較

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.38%，人工股骨頭置換術(shù)組為80.43%，兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后12個(gè)月Ha rr5s髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況比較（例）

2.3 兩組術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后隨訪12個(gè)月及以上，人工股骨頭置換術(shù)組發(fā)生2例泌尿系感染、1例假體周圍骨折，并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組發(fā)生2例肺部感染、1例假體松動(dòng)、1例異位骨化，并發(fā)癥發(fā)生率為9.62%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 論

股骨頸骨折為臨床常見(jiàn)骨折類型，其病因從生物力學(xué)角度來(lái)說(shuō)主要為：①成人股骨頸中心結(jié)構(gòu)中存在一個(gè)薄弱的Ward三角，其中包含壓力骨小梁和張力骨小梁，老年人Ward三角內(nèi)常僅存脂肪，結(jié)構(gòu)較為脆弱。②隨著年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松的癥狀逐漸顯現(xiàn)，老年人均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，股骨頸也逐漸發(fā)生退行性病變，皮質(zhì)骨變得薄而疏松，骨小梁逐漸減少，其中張力骨小梁和壓力骨小梁減少尤為明顯［8-12］。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者即使受到很小的外力也有可能會(huì)發(fā)生骨折。③老年人股骨頸周圍肌群退化，抵抗外界有害應(yīng)力的能力減弱。④股骨頸上段有特殊的拱形結(jié)構(gòu)，能有效吸收震蕩，傳遞應(yīng)力，當(dāng)發(fā)生骨質(zhì)疏松時(shí)，此種結(jié)構(gòu)明顯減弱，使得骨折發(fā)生率更高。

骨質(zhì)疏松性骨折患者除要積極手術(shù)治療，還需給予抗骨質(zhì)疏松治療，目的是促進(jìn)骨折愈合，并預(yù)防骨折再次發(fā)生［13］。研究提示，抗骨質(zhì)疏松治療能有助于縮短住；時(shí)間，提高遠(yuǎn)期治療效果［14］。本研究中采用鮭魚降鈣素和鈣爾奇D等抗骨質(zhì)疏松藥來(lái)治療，現(xiàn)代藥理研究表明［15-19］，鮭魚降鈣素主要通過(guò)抑制廢用性骨質(zhì)疏松的發(fā)生、刺激成骨細(xì)胞的生成來(lái)增加骨密度，進(jìn)而降低骨折發(fā)生率。鈣爾奇D主要成分包括碳酸鈣和維生素D，可作為抗骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)性治療。

骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的發(fā)生群體多為老年人，老年人自身免疫力、機(jī)體防御功能以及對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)能力均較弱，加上股骨頸本身血運(yùn)較差，使得骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者極易發(fā)生股骨頭缺血性壞死以及骨折不愈合等情況，并且老年患者多合并多種重要臟器器官疾病，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，使得臨床治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折顯得困難重重［20-21］。隨著對(duì)股骨頸骨折疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入和關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)置換技術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折中取得了顯著的成效，但是對(duì)于選用人工股骨頭置換術(shù)還是全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前尚未統(tǒng)一［22-25］。

本研究采用人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折，并對(duì)二者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、??；時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況等進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于人工股骨頭置換術(shù)組，術(shù)中出血量明顯多于人工股骨頭置換術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組?。粫r(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.38%，人工股骨頭置換術(shù)組為80.43%，兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪12個(gè)月及以上，人工股骨頭置換術(shù)組發(fā)生2例泌尿系感染、1例假體周圍骨折，并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組發(fā)生2例肺部感染、1例假體松動(dòng)、1例異位骨化，并發(fā)癥發(fā)生率為9.62%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。人工股骨頭置換術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，適用于傷前活動(dòng)能力較弱、全身情況較差的高齡患者，手術(shù)適用范圍較為局限。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但是其對(duì)于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果要顯著優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)，因此其手術(shù)適用于傷前活動(dòng)能力較強(qiáng)、身體健康狀況較好的患者。隨著社會(huì)的發(fā)展和生活水平的提高，人們對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量和工作能力的要求也隨之提高，在患者身體狀況允許的情況下，選擇全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于預(yù)期生存期較長(zhǎng)的患者來(lái)說(shuō)不失為一種更好的治療方案。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的手術(shù)治療需嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估，掌握手術(shù)適應(yīng)證，針對(duì)不同患者采用不同的術(shù)式，以達(dá)到最佳治療效果。

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Clinical effect of prosthetic rep lacement and total hip rep lacement in the treatment of osteoporotic femoral neck fracture

LIU Xiangchun LIChungen YEChao LIPengyang
The Second Department of Orthopedics，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

Objective To observe the clinical effect of a prosthetic replacement and total hip replacement in the treatment of osteoporotic femoral neck fracture.Methods The clinical data of 98 caseswith osteoporotic femoral neck fracture admitted to Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine from August 2012 to February 2015 was analyzed retrospectively.The patientswere divided into prosthetic replacement group（46 cases）and total hip replacementgroup（52 cases）according to different surgicalmethods.The operation time，intraoperatve blood loss and the hospital stay of the two groups were compared；the Harris hip scores of the two groups after operation for 12 months were recorded and the effects were evaluated；the complications after operation for 12 months of the two groups were observed.Results The operation time［（126.44±35.91）h］of total hip replacement group was longer than that of prosthetic replacement group［（94.58±23.72）h］，the intraoperatve blood loss［（452.64±66.78）mL］wasmore than that of prosthetic replacement group［（310.37±52.75）mL］，and the hospital stay between the two groups had no statistically significant difference（P＞0.05）.The excellent and good rate of hip joint function after operation for 12 months in total hip replacement group was 90.38%，which of prosthetic replacement group was 80.43%，the difference between the two groupswas statistically significant（P＜0.05）.Followed-up for 12 months ormore after operation，the incidence of complications in prosthetic replacement group was 8.70%，which of total hip replacement group was 9.62%，the difference of the incidence of complications between the two groupswas not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Prosthetic replacement and total hip replacement in the treatment of osteoporotic femoral neck fracture hasmerits and demerits respectively，so it is necessary to take the preoperative assessment strictly，different patients shouldtake different surgicalmethods.Elderly patients with weak activities before injury and bad general physical conditions should take prosthetic replacement，while the patients with strong activities before injury and good general physical conditions should take total hip replacement.

Prosthetic replacement；Total hip replacement；Osteoporosis；Femoral neck fracture；Clinical effect

R683.42

A

1673-7210（2016）05（c）-0100-04

2016-02-09本文編輯：任念）

劉向春（1972.11-），男，副主任醫(yī)師，碩士；研究方向：中西醫(yī)結(jié)合關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)。