許燕，張建欣，焦金梅

護理學生失眠的認知行為干預方案的構建與初步驗證

許燕，張建欣*，焦金梅

（首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院，北京101300）

目的構建護理學生失眠的認知行為干預方案，并進行初步驗證。方法對失眠學生進行心理干預，采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表進行測評。結果形成了失眠的認知行為干預方案，初步驗證其具有可實施性。結論失眠的認知行為干預方案可應用于失眠者，并可幫助其提高睡眠質量。

護理學生；失眠；認知行為；干預方案

失眠可使人產生心情煩躁、易怒、注意力不集中、記憶困難、疲勞、焦慮和抑郁等癥狀[1]，對大學生而言，失眠嚴重時會影響到正常學業(yè)。近年來國內外研究均發(fā)現(xiàn)，大學生普遍存在睡眠質量問題，且嚴重程度高于正常人群[2]。而一項針對醫(yī)學生的調查顯示，由于醫(yī)學生所處的特殊環(huán)境，導致其出現(xiàn)更多的心理問題，醫(yī)學生的失眠發(fā)生率高達28．5%～48．1%，大專學生的失眠發(fā)生率高于本科學生[3]。

認知行為治療（Cognitive-Behavioral Therapy，CBT）是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假設，通過認知行為技術改變患者不良認知的方法。CBT在認知治療的過程中強調應用行為治療中的一系列行為矯正技術，目前廣泛應用于對失眠、心理異常等的治療。近期Espie等[4]進行了一項隨機臨床研究，證實CBT可改善腫瘤患者的失眠情況，研究中認知行為療法使失眠患者每晚平均減少了55分鐘的覺醒時間，在入睡時間、夜間覺醒次數(shù)、睡眠效率方面也得到了明顯提高，并可改善患者的生活質量。中華醫(yī)學會神經病學分會睡眠障礙學組也推薦使用認知行為療法治療失眠[5]。

1　對象與方法

1.1研究對象

本研究以自愿報名的方式于在校高職護理學生中招募被試者，失眠的診斷以2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）對失眠的定義為標準[6]，具體包括：（1）入睡或維持睡眠困難或睡眠質量差；（2）睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，至少持續(xù)1個月；（3）過度關注失眠問題及其可能帶來的不良結果；（4）對睡眠質量的不滿和（或）睡眠質量給其帶來痛苦明顯干擾患者的日常活動。同時使用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）量表，確定失眠的嚴重程度。于2015年3—4月在本校多媒體教室對參與干預的10名被試者進行團體干預。

1.2研究方法

1.2.1干預方案的內容本次干預采用的認知行為療法包括：刺激控制療法、睡眠限制療法、睡眠衛(wèi)生教育、放松訓練和認知療法。

（1）刺激控制療法。刺激控制是美國睡眠醫(yī)學會認可的治療失眠的一線行為干預措施[7]，該方法作為單一療法已被廣泛驗證，并有可靠的臨床效果，其核心是限制清醒時躺在床上的時間和待在臥室或床上的行為。

（2）睡眠限制療法。為失眠的二線行為干預措施，是失眠的認知行為治療的必要組成部分[8]，通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅動力，以提高睡眠效率。根據(jù)被試者的睡眠日記將在床時間限制至其平均總睡眠時間。

（3）睡眠衛(wèi)生教育。這種干預措施并不被認為是一種有效的“單一治療”[7]，但被視為是失眠的認知行為治療的組成部分。治療包括為被試者提供手冊、與被試者一起學習條目和原理，共包括14個方面的內容：睡到第二天能恢復精力即可；每天同一時刻起床；規(guī)律鍛煉；確保你的臥室舒適、無干擾；臥室夜間溫度適宜；規(guī)律進餐，不空腹上床；夜間避免過度飲用飲料；減少所有咖啡類產品的攝入；避免飲酒；避免吸煙；不把問題帶到床上；不想方設法入睡；不看鬧鐘；避免白天打盹[9]。

（4）放松訓練。放松療法主要有4種形式：漸進性肌肉放松、腹式呼吸、自我訓練法、意象訓練。干預者應選擇被試者最易學、與其覺醒表現(xiàn)形式相協(xié)調的訓練方式。本次干預采用的是漸進性肌肉放松法以減輕被試者骨骼肌的緊張[10]，促進其睡眠。

（5）認知治療。臨床雖沒有將認知療法作為單一治療研究其有效性，但已將其作為綜合治療的一部分[11]，它在治療失眠中有明顯的作用，也是失眠的認知行為治療的重要組成部分。失眠的認知重建包括6個步驟：①計算被試者失眠的天數(shù)；②識別和記錄3～10個災難性想法；③評估被試者災難性想法的估計發(fā)生頻率；④確定被試者預期“災難”真正發(fā)生的頻率；⑤討論被試者的估計與災難性后果真正發(fā)生頻率的不匹配；⑥提供對災難性想法的批判。

1.2.2干預的實施過程干預者為本研究者，并有課題組另外兩名成員輔助實施。每周1次，每次約1個小時，共5次。為方便被試者學習，為其提供失眠的認知行為干預指導手冊、睡眠計劃記錄手冊和睡眠日記記錄本。具體安排如下。

（1）第一次干預：以晤談為主，主要內容包括：①向被試者介紹自己、該項目的概況、失眠的表現(xiàn)及干預方法的概況、效果；②引導被試者，讓他們堅持記錄睡眠日記；③與來訪者協(xié)商確定每周的治療時間。

（2）第二次干預：認知行為療法干預，詳細流程包括：①總結和圖示睡眠日記，計算睡眠效率，并圖示每周平均值；討論在床時間和總睡眠時間的“不匹配”。②介紹失眠的行為治療（睡眠限制療法和刺激控制療法）的效果和具體措施。③睡眠衛(wèi)生教育。④調整睡眠計劃。

（3）第三次干預：認知行為療法干預，詳細流程包括：①總結和圖示睡眠日記，確定被試者是否根據(jù)說明遵守約定；②評估治療獲益和依從性；③調整睡眠計劃；④回顧失眠的行為治療和睡眠衛(wèi)生教育；⑤放松訓練指導；⑥對負性睡眠信念采用認知治療。

（4）第四次干預：鞏固治療方案，包括：①總結和圖示睡眠日記；②評估治療獲益和依從性；③調整睡眠計劃；④解決其他有關侵入性想法和負性睡眠信念的問題。

（5）第五次干預：鞏固治療方案，預防復發(fā)，具體包括：①總結和圖示睡眠日記；②評估治療獲益和依從性；③討論。

1.2.3調查工具PSQI量表[12]是由匹茲堡大學精神科醫(yī)生Buysse博士于1989年編制而成的，用于評價睡眠質量。PSQI共有7個維度，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙，每個維度按0～3分四級計分，累計各維度得分為PSQI總分，得分越高表示睡眠質量越差。7個維度的Cronbach'α系數(shù)為0．83，各維度與總分間的平均相關系數(shù)為0．58，各條目間的Cronbach'α系數(shù)為0．83。劉賢臣等于1996年將該量表譯成中文，并對該量表譯本的信度和效度進行了驗證。PSQI 7個維度的Cronbach'α系數(shù)為0．84，各維度與總分間的平均相關系數(shù)為0．72，各條目間的Cronbach'α系數(shù)為0．85。

1.2.4統(tǒng)計學方法使用SPSS17．0統(tǒng)計軟件包輸入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計學分析。采用配對t檢驗比較干預前與干預后失眠學生PSQI總分及各維度的得分情況。

2　結果

2.1一般資料

本研究共納入20名在校高職護理失眠學生，年齡（19．90± 0．57）歲。

2.2失眠學生干預前和干預后的PSQI得分情況（見表1）

項目睡眠質量入睡時間睡眠時間睡眠效率睡眠障礙日間功能障礙PSQI總分干預前干預后t P 0．045**0．137**1．000**0．004**0．343**0．015**0．001**1．60±0．97 1．90±1．10 0．40±0．52 1．10±0．88 1．10±0．57 2．80±0．63 8．90±1．10 0．90±0．32 1．10±0．88 0．40±0．52 1．10±0．32 0．90±0．32 1．80±1．03 5．20±1．99 2．333 1．633 0．000 3．873 1．000 3．000 5．061

失眠學生在干預前后均未使用催眠藥物，因此催眠藥物維度的得分在干預前和干預后均為0分，表1中未列出。

3　討論

3.1認知行為干預能全面改善失眠學生的睡眠質量

本研究結果顯示，對失眠學生進行認知行為干預，可以有效降低其睡眠質量、睡眠效率、日間功能障礙和PSQI總分的得分，干預前后得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），表明認知行為干預可以提高失眠學生的睡眠質量、睡眠效率，改善日間功能障礙，改善失眠狀況。

3.2學生對睡眠計劃的依從性影響治療效果

研究中發(fā)現(xiàn)有些學生不能很好地按照指令調整自己的睡眠行為，非依從性的主要形式是想做但是做不到。對于這樣的問題應給予更多的認知治療，讓被試者充分了解短期犧牲與長期獲益之間的關系，以提高其依從性。

3.3不同的干預措施適用于不同的被試者

研究中發(fā)現(xiàn)，針對失眠發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)的不同，應采用不同的干預措施。對于入睡和睡眠維持困難的失眠者，應進行睡眠衛(wèi)生教育，同時進行睡眠限制治療和刺激控制治療[13]。對于以“不能放松”為特征和（或）伴多種軀體不適的失眠者，采用放松訓練最合適。對于那些過分關注失眠的潛在影響的被試者，采用認知治療最合適。

本研究所構建的認知行為干預方案能夠有效地改善失眠者的睡眠質量，但也要根據(jù)失眠者的具體情況選擇適宜的措施，同時充分調動其自身的積極性，提高依從性，才能使干預起到更好的作用。

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（*通訊作者：張建欣）

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1671-1246（2016）20-0136-03