羅 敏，侯 崧，雷 宇，宋丹丹

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右美托咪定減少冠脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫的臨床研究

羅 敏，侯 崧，雷 宇，宋丹丹

目的 探討右美托咪定鎮(zhèn)靜治療是否可以減少冠狀動脈旁路移植(CABG)術(shù)后新發(fā)房顫(POAF)。方法 納入CABG病人46例，使用隨機(jī)數(shù)字表分為右美托咪定組(Dex組，23例)和對照組(C組，23例)。氣管插管拔除后，Dex組給予右美托咪定0.3 μg/(kg·h)靜脈推注8 h，C組給予相同劑量生理鹽水靜脈推注8 h。觀察指標(biāo)：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評價(SOFA)評分、心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)、體溫、白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和POAF。結(jié)果 右美托咪定組心率(73.2次/min±12.8次/min)小于對照組(86.4次/min±8.2次/min)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組第1天AF發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；右美托咪定組第2天AF發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；右美托咪定組AF總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 CABG病人氣管插管拔除后，使用右美托咪定適當(dāng)鎮(zhèn)靜可以減少POAF。

房顫；右美托咪啶；冠狀動脈旁路移植；中心靜脈壓；C反應(yīng)蛋白

冠狀動脈旁路移植(CABG)術(shù)后新發(fā)房顫(POAF)是心臟外科最常見并發(fā)癥，累積發(fā)病率10%～50%[1-2]。一旦發(fā)生必定會延長住院時間，增加病人痛苦和治療總費(fèi)用[3-4]。房顫(AF)并發(fā)癥包括：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、認(rèn)知功能障礙、血栓栓塞事件和充血性心力衰竭(CHF)[4-6]。預(yù)防POAF可以明顯降低發(fā)病率和死亡率。適當(dāng)鎮(zhèn)靜和止痛可促進(jìn)心外科手術(shù)病人康復(fù)，減少焦慮和提高心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性。右美托咪定是α2-腎上腺素能受體激動劑，主要用于圍術(shù)期和重癥監(jiān)護(hù)病房(ICUs)病人[7]。POAF與交感神經(jīng)活性增強(qiáng)和焦慮有一定關(guān)系，而右美托咪定既可以抑制交感神經(jīng)活性，還有抗焦慮作用，那么右美托咪定是否能減少POAF發(fā)生？本研究旨在探討右美托咪定能否減少CABG術(shù)后POAF，為心外科POAF的預(yù)防提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月—2015年10月我院心外科行CABG病人46例，性別不限，年齡60歲～70歲，均為POAF高危病人。使用隨機(jī)數(shù)字表分為兩組：右美托咪定組(Dex組，23例)和對照組(C組，23例)。兩組年齡、性別、吸煙、肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病、左房大小、左室射血分?jǐn)?shù)、心肌梗死病史、心臟瓣膜手術(shù)史、旁路移植血管數(shù)目、術(shù)中及術(shù)后血管活性等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 高危病人入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 有以下一種或多種因素者入選：糖尿病，心肌梗死病史，心臟瓣膜手術(shù)病史，左心房直徑>40 mm，左房容積指數(shù)(LVAI)≥52mL/m2，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.50，心胸比率≥0.68，體外循環(huán)手術(shù)或心臟停搏手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；②低血壓；③竇性心動過緩；④竇性停搏；⑤既往有AF病史者；⑥使用除β受體阻滯劑以外抗心律失常藥物者；⑦出現(xiàn)其他重要臟器功能不全者。

1.3 用藥方案 氣管插管拔除后，Dex組給予右美托咪定0.3 μg/(kg·h)靜脈推注8 h，C組給予相同劑量生理鹽水靜脈推注8 h。兩組病人術(shù)后均給予常規(guī)藥物對癥治療：阿司匹林腸溶片 100 mg，1次/日；美托洛爾(倍他樂克)25 mg，2次/日；糖尿病病人使用胰島素控制血糖；高脂血癥病人口服阿托伐他汀鈣片20 mg，每日1次，晚上服用；高血壓病人常規(guī)降壓治療。

1.4 POAF定義及觀察指標(biāo) POAF定義[8]：24 h AF發(fā)生時間累計≥60 min； AF持續(xù)時間≥20 min；圍術(shù)期任何需要治療的AF。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)至少3 d，保留心電圖描記記錄。觀察氣管插管拔管后2 d內(nèi)AF發(fā)生率以及氣管插管拔管后ICU第1天急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評價(SOFA)評分(氣管拔管前)、心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)、體溫、白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人均順利完成試驗(yàn)，無一例病人死亡或中途退出。觀察期間未發(fā)生嚴(yán)重低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常、竇性心動過緩等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.2 兩組CABG術(shù)前、術(shù)中資料比較(見表1) 兩組病人在性別、年齡、高血壓、糖尿病、LVEF、左房直徑、心肌梗死病史、平均移植根數(shù)和瓣膜手術(shù)史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組CABG術(shù)前、術(shù)中資料比較(±s)

2.3 兩組CABG術(shù)后資料比較(見表2) 兩組病人SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、CVP、體溫、白細(xì)胞、CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義。右美托咪定組心率小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組CABG術(shù)后資料比較(±s)

2.4 兩組CABG病人拔除氣管插管后1 d和2 d AF發(fā)生情況比較 右美托咪定組第1天AF發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；右美托咪定組第2天AF發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；右美托咪定組AF總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組CABG房顫發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

CABG術(shù)后AF通常發(fā)生在5 d內(nèi)，高峰期出現(xiàn)在術(shù)后2 d。有研究發(fā)現(xiàn)CABG術(shù)后AF發(fā)生率為10%～40%，瓣膜手術(shù)后AF發(fā)生率約40%，聯(lián)合手術(shù)后AF發(fā)生率50%～60%[8]。本研究CABG術(shù)后2 d AF發(fā)病率為26.1%。POAF可引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定、認(rèn)知功能障礙、血栓栓塞事件和CHF，甚至心源性休克。因此，有效預(yù)防POAF具有重要的臨床價值。

最近一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)[9]：右美托咪定在成人ICU病人中使用對AF沒有有益效果。該研究主要納入一般ICU病人而不是心臟外科手術(shù)病人，這些病人是AF低危病人。而且，該研究的主要結(jié)局指標(biāo)不是AF。本研究對象主要是CABG后POAF高危病人，通過右美托咪定治療是否可以降低POAF發(fā)生。 右美托咪定可以抑制交感神經(jīng)和改善心肌氧代謝，可能減少心肌缺血[10-11]。其他心臟作用包括：抑制竇房結(jié)活性和房室結(jié)功能，轉(zhuǎn)復(fù)房性或者交界性心動過速，降低心臟外科手術(shù)病人術(shù)中和術(shù)后心動過速發(fā)生率[12-16]。最近研究還發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以通過激動孤束核α2腎上腺素受體增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性[17]。右美托咪定和其他α2腎上腺素受體激動劑一樣具有抗炎作用，可能有助于預(yù)防AF[18-20]。因此，推測CABG病人拔除氣管插管后，給予右美托咪定治療可以降低POAF發(fā)生率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：右美托咪定組第1天POAF發(fā)生率明顯降低，但在第2天兩組POAF發(fā)生率相似，但2 d總POAF發(fā)生率明顯降低。提示右美托咪定可以降低CABG病人POAF的發(fā)生。 β受體阻滯劑可以預(yù)防心臟術(shù)后AF已被公認(rèn)。但是，本研究發(fā)現(xiàn)對照組AF發(fā)生率為43.5%，遠(yuǎn)高于之前研究(CABG術(shù)后AF發(fā)生率為10%～40%)[8]。原因可能與本研究納入CABG病人有關(guān)。

低血壓是心臟外科常見的并發(fā)癥，與病人預(yù)后和死亡率密切相關(guān)[21]。然而，右美托咪定可以通過擴(kuò)張血管引起低血壓和心動過緩。況且，本研究的所有病人均口服倍他樂克，是否可能進(jìn)一步降低血壓和心率呢？本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定組心率明顯降低(73.2次/min±12.8次/min)，但無一例病人出現(xiàn)心動過緩和低血壓。說明在CABG病人中使用右美托咪定[0.3 μg/(kg·h)]治療是安全有效的。

綜上所述，CABG病人氣管插管拔除后給予右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，可以減少POAF，無竇性心動過緩和低血壓發(fā)生，右美托咪定[0.3 μg/(kg·h)]治療是安全有效的。

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(本文編輯郭懷印)

四川省廣元市中心醫(yī)院(四川廣元 628000)

宋丹丹，E-mail：849946999@qq.com

R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.19.031

1672-1349(2016)19-2300-03

2016-03-01)

引用信息：羅敏，侯崧，雷宇，等.右美托咪定減少冠脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(19)：2300-2302.