湯喜燕，謝福榮，徐彩裙，徐力辛，廖毅，鄭永光

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，浙江溫州　325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，浙江溫州　325000）

脛骨缺損后腓骨移植傷殘等級(jí)鑒定1例

湯喜燕1，謝福榮2，徐彩裙1，徐力辛1，廖毅1，鄭永光1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，浙江溫州325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，浙江溫州325000）

法醫(yī)學(xué)；事故，交通；骨移植；脛骨；腓骨

1　案例

1.1簡(jiǎn)要案情

王某，男，27歲，于2008年4月29日因交通事故受傷。醫(yī)院診斷為左側(cè)脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左側(cè)脛骨骨缺損。當(dāng)日行清創(chuàng)左側(cè)腓骨切復(fù)內(nèi)固定術(shù)、左側(cè)脛骨外固定支架固定術(shù)，1月余后行左側(cè)脛骨缺損游離腓骨移植術(shù)，取右側(cè)腓骨17cm移植于左側(cè)脛骨中段。

1.2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

神志清，扶拐入室，查體合作，問(wèn)答切題。右小腿外側(cè)縱行手術(shù)瘢痕長(zhǎng)約29.0cm×1.0cm，色淺紅，略隆起，無(wú)明顯攣縮。左側(cè)脛前兩處手術(shù)瘢痕分別為40.0cm× 1.5cm、20.0cm，伴有6.0cm×3.0cm色素減退，瘢痕色淺紅，無(wú)明顯攣縮。左小腿較右側(cè)明顯腫大，左膝關(guān)節(jié)稍受限，左膝關(guān)節(jié)屈曲135°（右側(cè)140°），伸直0°（右側(cè)0°）。左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左踝關(guān)節(jié)背屈-30°（右側(cè)5°），跖屈35°（右側(cè)50°）。其余各關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。雙下肢長(zhǎng)度（臍至內(nèi)踝尖間）：左側(cè)約90.0 cm，右側(cè)約91.0cm。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。

1.3法醫(yī)學(xué)閱片

受傷當(dāng)日X線片示：左側(cè)脛腓骨粉碎性骨折，脛骨中段骨缺損，可見(jiàn)游離骨碎片。5月5日X線片示：左側(cè)脛腓骨粉碎性骨折，腓骨內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定在位，脛骨中段缺損，外固定在位。7月14日X線片示：左側(cè)脛骨缺損健側(cè)游離腓骨移植術(shù)后（圖1），脛骨斷處可見(jiàn)植入的腓骨，右側(cè)腓骨缺如。

1.4鑒定意見(jiàn)

就人體解剖結(jié)構(gòu)骨架承重力而言，脛骨對(duì)支撐體質(zhì)量起重要作用，左側(cè)脛骨中段缺損植入腓骨，提示其支撐體質(zhì)量功能喪失達(dá)75%以上（小于100%），日常生活有關(guān)活動(dòng)功能?chē)?yán)重受限。雖然腓骨不主要參與體質(zhì)量的支撐，但腓骨缺如，小腿內(nèi)外旋功能喪失、負(fù)重輔助作用部分喪失，提示右下肢喪失功能10%以上（小于25%）。被鑒定人左側(cè)脛骨骨質(zhì)缺損，植入右側(cè)腓骨，其左下肢承重功能?chē)?yán)重受損（功能喪失＞75%），比照《道標(biāo)》第4.7.9f）條及附錄A.7之規(guī)定，構(gòu)成七級(jí)傷殘；右小腿腓骨缺如，比照第4.10.10i）條及附錄A.10之規(guī)定，評(píng)定為十級(jí)傷殘。

1.5調(diào)查實(shí)驗(yàn)

為驗(yàn)證推斷，筆者隨機(jī)選取在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的70例正常成年人（男性42例，女性28例，平均年齡40.8歲）的脛腓骨正側(cè)位X線片，測(cè)量脛腓骨正側(cè)位中點(diǎn)直徑，取正側(cè)位直徑均值。脛腓骨直徑比值為2∶1（表1）。

表1　 70例成年人脛骨、腓骨直徑及比值（n=70）

2　討論

《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB 18667— 2002）中下肢長(zhǎng)骨中段骨折如未累及關(guān)節(jié)面及神經(jīng)，不會(huì)明顯影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度，如果骨折處愈合良好，往往不構(gòu)成傷殘等級(jí)。對(duì)下肢肢體功能損傷，分別以一肢功能喪失10%、25%、50%、75%及以上評(píng)定為十級(jí)、九級(jí)、八級(jí)、七級(jí)傷殘。在具體衡量肢體功能喪失程度時(shí)，則以髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的喪失程度乘以權(quán)重比例系數(shù)（通過(guò)各關(guān)節(jié)的活動(dòng)度來(lái)得出的［1］）計(jì)算得出。在法醫(yī)學(xué)臨床鑒定實(shí)踐中遇到較多下肢長(zhǎng)骨中段解剖結(jié)構(gòu)破壞，未累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可的案例，僅以關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估下肢功能并不全面［2］，不符合司法鑒定公正公平的原則。筆者認(rèn)為應(yīng)對(duì)下肢承重功能喪失程度進(jìn)行評(píng)估，并計(jì)算下肢功能喪失程度。

生理學(xué)上人體下肢的功能主要為兩種：一是承重。支撐自身體質(zhì)量以及活動(dòng)、負(fù)荷等附加的壓力。二是改變體位［3］。主要通過(guò)各關(guān)節(jié)的屈伸達(dá)到改變體位，實(shí)現(xiàn)蹲、走、跑、跳等復(fù)雜動(dòng)作。承重功能是改變體位功能的基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)改變體位功能則需具備基本承重功能為前提條件。當(dāng)人體承重功能基本正常時(shí)，其下肢關(guān)節(jié)的靈活性是體現(xiàn)下肢功能的主要內(nèi)容。但如果下肢承重功能明顯受損，關(guān)節(jié)活動(dòng)的改變體位功能也不能完整實(shí)現(xiàn)。下肢承重功能就會(huì)上升為主要矛盾。就解剖結(jié)構(gòu)而言，人體重力線沿下肢的股骨、脛骨傳導(dǎo)［4］，重力線上的任何薄弱點(diǎn)，都會(huì)成為整體承重能力的短板。腓骨依附在脛骨旁，上端位于脛骨平臺(tái)外下方，不接觸膝關(guān)節(jié)面，下端小部分接觸關(guān)節(jié)面，構(gòu)成外踝部，不直接參與負(fù)重；但其和肌肉等組織構(gòu)成輔助肢體承重功能并可起到內(nèi)翻外展足的作用。骨骼粗細(xì)比例與承重力呈正比關(guān)系，人體體質(zhì)量相對(duì)固定，骨骼越粗其承重能力相對(duì)越大。

案例中被鑒定人左小腿脛骨中段骨質(zhì)缺損，右側(cè)腓骨植入后保持了左下肢外形的完整性，卻不能達(dá)到脛骨的堅(jiān)固程度，其承重功能?chē)?yán)重喪失。脛腓骨直徑比值為2∶1，將脛腓骨橫截面視為近似圓形，根據(jù)圓面積公式，可推算得腓骨的橫截面積是脛骨橫截面積的1/4。假設(shè)脛腓骨骨質(zhì)相似，則腓骨的承重極限只有脛骨承重極限的1/4。換言之，以腓骨替代脛骨，其承重能力只有脛骨的25%，對(duì)應(yīng)肢體功能喪失程度為75%，傷殘等級(jí)為七級(jí)。腓骨雖不起主要承重作用，但是腓骨缺失，右小腿正常的解剖結(jié)構(gòu)破壞，小腿內(nèi)外旋功能喪失、負(fù)重輔助作用部分喪失，考慮下肢功能喪失10%以上（小于25%）為宜，比照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為十級(jí)傷殘。

［1］張亞萍，徐洪新.交通事故中肢體功能喪失的傷殘?jiān)u定［C］//中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì).中國(guó)西寧，2003.

［2］陳慶沐，李惟，王燁瓊.肢體關(guān)節(jié)功能計(jì)算方法的比較［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（4）：256-259.

［3］王旭，梅冰松.“肢體功能喪失”條款操作上的難點(diǎn)及對(duì)策分析［J］.中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（4）：255-256.

［4］柏樹(shù)令，應(yīng)大君.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

（本文編輯：高東）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.023

1004-5619（2016）05-0397-03

湯喜燕（1983—），女，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床司法鑒定；E-mail：tangxiyan830914@163.com

鄭永光，男，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理鑒定；E-mail：zjwzzyg@126.com

（2015-03-31）