羅圣

摘要：處方審核是醫(yī)院藥學(xué)藥品調(diào)劑服務(wù)的一項重要內(nèi)容，處方審核包括形式審核和質(zhì)量審核，其目的是為了及時發(fā)現(xiàn)并制止處方中各類不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，確?；颊哂盟幇踩行?、經(jīng)濟(jì)合理。本文綜合文獻(xiàn)資料和臨床經(jīng)驗，對處方審核的相關(guān)內(nèi)容和注意事項作一綜述，供讀者參考。

關(guān)鍵詞：處方審核；體會；綜述

處方是醫(yī)師和藥師對患者共同負(fù)責(zé)的重要醫(yī)療文書，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義[1]。處方書寫正確與否，用藥是否合理、安全，直接關(guān)系到患者的治療效果與生命安全，如果處方用藥存在潛在的用藥疑問，可能對患者的治療與康復(fù)產(chǎn)生不良影響，甚至造成嚴(yán)重的醫(yī)療缺陷等問題。通過審方，能及時發(fā)現(xiàn)處方用藥存在的問題，并將處方反饋給醫(yī)師進(jìn)行修改或更正，可避免用藥錯誤對患者造成傷害[2]。為此，筆者綜合文獻(xiàn)資料和臨床經(jīng)驗，對處方審核的相關(guān)內(nèi)容及注意事項作一綜述。

1 處方審核形式[3]

1.1形式審核 即對“處方書寫規(guī)范”性的審核，常見問題有：無臨床診斷、劑型錯誤或未寫劑型、規(guī)格錯誤或沒有、用法錯誤或不寫、單張?zhí)幏剿幤贩N類超過5種、涂改及醫(yī)師、藥師簽名等。 形式審核比較容易， 只要藥師細(xì)心認(rèn)真就能做到。

1.2質(zhì)量審核 即“對用藥適宜性”的審核， 比如：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有配伍禁忌或者會發(fā)生不良相互作用；聯(lián)合用藥是否適宜；劑量濃度問題；溶劑選擇問題；治療方案方面；特殊人群用藥方面等。質(zhì)量審核要求藥師應(yīng)具有較高的藥學(xué)專業(yè)水平并掌握一定醫(yī)學(xué)知識和藥學(xué)理論知識[4]。

2 處方質(zhì)量審核的主要內(nèi)容及注意事項

2.1有無皮膚過敏試驗結(jié)果 醫(yī)生在開需皮膚過敏試驗結(jié)果的抗生素的處方時，應(yīng)按照藥品說明書要求，對必須皮膚過敏試驗的藥品，應(yīng)待皮膚過敏試驗結(jié)果出來再具開處方，在審方時要注意查看是否注明皮試結(jié)果，同時詢問患者以前是否注射過青霉素或青霉素類藥物，以免發(fā)生過敏反應(yīng)的嚴(yán)重后果。

2.2處方用藥與臨床診斷的相符性 醫(yī)院處方是由臨床醫(yī)師根據(jù)對患者的臨床診斷情況和對藥品適應(yīng)證的掌握而開具的，其正確與否，取決于對患者的臨床診斷準(zhǔn)確與否和對藥品適應(yīng)證的掌握情況。由于臨床醫(yī)師存在對藥學(xué)知識和藥品安全、政策法規(guī)等信息掌握的局限性，有可能造成用藥的不準(zhǔn)確、不安全情況[5]。診斷與用藥不符， 反映了疾病與用藥的關(guān)系，也是我們藥師審核處方的關(guān)鍵所在，工作中常見病毒感染無抗生素使用指征，如診斷為上呼吸道感染，醫(yī)師開具頭孢丙烯口服，事實(shí)上病毒引起的上呼吸道感染約占85%以上，抗生素對病毒感染無效，只有當(dāng)病毒感染損傷了局部粘膜，致病菌入侵引起細(xì)菌感染時，才需用抗生素[6]。

2.3劑量、用法的正確性 如處方開具阿奇霉素250 mg，2次/d。因阿奇霉素口服后吸收迅速，2.5 h血藥濃度達(dá)峰值，血漿消除半衰期接近于組織消除半衰期，約為35～48 h，故每日服用1次即可。正確用法用量應(yīng)為：首日服500 mg，以后250 mg、1次/d，或500 mg，1次/d?？咕幬锔鶕?jù)其對細(xì)菌的抗菌活性特點(diǎn)大致可分為兩類：①時間依賴型藥物：抗菌作用與藥物同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)， 屬于此類的有β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和萬古霉素等。 ②濃度依賴型：即藥物的抗菌活性在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的升高而增強(qiáng)， 屬于此類的有氨基苷類、氟喹諾酮類和甲硝唑等。有資料表明， 時間依賴型藥物每天給藥1次與3次比較， 后者的血藥濃度為前者的3.3倍。臨床醫(yī)生在使用時間依賴型藥物靜滴時，通常只是開具另外一組藥間隔接連使用，按半衰期推算，間隔時間不夠，未能維持相對穩(wěn)定血藥濃度，宜2～3次/d足量靜脈滴注[7]。

2.4選用劑型與給藥途徑的合理性 有基層醫(yī)生給患者用甲硝唑片，1片/次，1次/晚，塞入陰道。將甲硝唑片直接塞入陰道，雖有一定的療效，但效果不及陰道栓。因為片劑與栓劑從配方、制備工藝、給藥方式均不相同。栓劑進(jìn)入陰道內(nèi)，基質(zhì)在體溫下可熔融液化而釋出藥物，局部發(fā)揮作用。而將片劑作為陰道栓使用，藥物不能在合適的條件下崩解，也不能使藥物迅速在局部形成有效濃度，且片劑硬度大，棱角會損傷陰道黏膜，增加刺激性。

2.5是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象 如有處方開具泮托拉唑跟奧美拉唑聯(lián)用，兩者均為質(zhì)子泵抑制劑，任選其一即可達(dá)到治療目的。還有肝功能損害開具的護(hù)肝藥達(dá)3種以上，藥物種類與藥物不良反應(yīng)發(fā)生率是成正比的，服用品種越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高，而且大多數(shù)藥物都是通過肝臟代謝，從而加重了肝臟負(fù)擔(dān)。

2.6是否有配伍禁忌或者會發(fā)生不良相互作用 如處方開具雷尼替丁和乳酶生聯(lián)用。雷尼替丁是H2受體拮抗藥，抑制胃酸作用強(qiáng)， 乳酶生為活乳酸菌干燥劑，在腸內(nèi)分解糖類而產(chǎn)生乳酸，使腸內(nèi)的酸度升高，從而抑制腐敗菌，防止蛋白質(zhì)發(fā)酵，常用于治療消化不良。雷尼替丁能降低酸度，乳酶生卻能升高酸度，兩者聯(lián)用屬配伍不合理[8]。又如維生素C與胰鳥素合用，前者可破壞胰鳥素的活性而使之失效。

2.7聯(lián)合用藥是否適宜 有抗生素與含活性成份制劑合用，如頭孢丙烯顆粒聯(lián)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌治療腸道咸染，當(dāng)抗生素殺死細(xì)菌的同時，也會殺死補(bǔ)充的活性菌，從而降低了含活性成份制劑的治療作用，必須合用，最好間隔1～2 h[9]。又如蒙脫石散劑與雙歧桿菌四聯(lián)活菌合用，前者可吸附后者的活性成份，而影響其療效，必要時需間隔服用。

2.8劑量濃度問題 如肺部感染，醫(yī)生處方：克林霉素0.6 g加入0.9%氯化鈉250 ml靜脈滴注，2次/d；熱毒寧注射液20 ml加入5%葡萄糖500 ml中靜脈滴注，1次/d。這兩組藥的溶媒都超過說明書上的用量，藥物濃度偏低，未必達(dá)到預(yù)期效果，且溶液量多、滴注時間長，有可能增加降解產(chǎn)物及致敏概率。

2.9溶劑的選擇問題 如有依替米星加5%葡萄糖中靜脈滴注，因氨基糖苷類為堿性藥物，在堿性環(huán)境下殺菌作用強(qiáng)，靜注時應(yīng)選PH值相對較高的0.9%氯化鈉注射液稀釋最佳[10]。多烯磷脂酰膽堿加0.9%的氯化鈉溶液靜脈滴注，因多烯磷脂酰膽堿以電解質(zhì)溶液為溶媒，這樣會引起溶液混濁，屬溶媒選擇不當(dāng)。

2.10治療方案方面 有些藥物在臨床使用時需聯(lián)合其他藥物，才能既降低其不良反應(yīng)，又發(fā)揮最大療效。如鹽酸氟西汀聯(lián)合舒必利治精神病患者，前者引起惡心、嘔吐的胃腸道副作用較劇烈，患者一般不易耐受，且用其他對癥的藥物處理無效，但與舒必利合用就可防止副作用的發(fā)生，提高了患者用藥的依從性。又如：鈣通道阻滯劑聯(lián)合β受體阻斷劑治療高血壓，降壓作用得以增強(qiáng)的同時，后者還可降低前者引起的反射性心動過速。

2.11特殊人群用藥方面 特殊人群是指兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女。由于其病理生理狀況的特殊性，在使用某些藥時需特殊對待，在調(diào)劑這類人群的處方時更需謹(jǐn)慎。一些常人服用的藥品，這些特殊人群使用時不僅需減量，有時甚至還應(yīng)禁用[11]。這些特殊人群常是藥品不良反應(yīng)的多發(fā)人群，如果誤用藥品，勢必會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，例如：<18 w兒童禁用喹諾酮類藥物；老年人腎功肝功功能變化較突出，大多數(shù)藥物游離效應(yīng)增強(qiáng)，容易蓄積中毒，劑量宜減小。

3 體會

藥師審核處方，對促進(jìn)臨床合理用藥、確?；颊甙踩盟帢O為重要，為適應(yīng)我國藥學(xué)的發(fā)展和工作模式的轉(zhuǎn)變，滿足越來越多不同患者的藥學(xué)服務(wù)需求，如何提高處方調(diào)配的準(zhǔn)確率和保障處方的調(diào)配質(zhì)量尤為重要，筆者結(jié)合多年工作經(jīng)驗，歸拿幾點(diǎn)看法，在規(guī)范工作環(huán)境、嚴(yán)把調(diào)配流程、嚴(yán)格效期管理等措施的同時，還要加強(qiáng)以下幾個方面的工作和培養(yǎng)。

3.1需轉(zhuǎn)變服務(wù)理念[12] 藥師應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，將以往被動性的按處方發(fā)藥的服務(wù)方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)自內(nèi)心、負(fù)責(zé)任、主動的全程化服務(wù)。利用其熟悉藥品適應(yīng)證、用法、用量、規(guī)格、不良反應(yīng)、禁忌證等優(yōu)勢，主動向臨床醫(yī)護(hù)人員提供新的藥品信息資料，加強(qiáng)溝通交流，共同討論解決日常工作醫(yī)囑、處方中存在的問題。藥師需要傾注身心，直接對藥物治療結(jié)果負(fù)責(zé)，同時藥師也需要得至社會更多的關(guān)注和更廣泛的認(rèn)可，更切實(shí)的政策支持和權(quán)益保護(hù)[13]。

3.2開設(shè)藥學(xué)咨詢窗口 目前，藥物治療的一個突出特點(diǎn)是多藥聯(lián)用，患者經(jīng)常面對紛雜繁多的藥品不知所措，導(dǎo)致患者服藥依從性不佳[14]。開設(shè)門診咨詢窗口，安排一位有資力的藥師坐窗，既能解決患者咨詢藥品的藥理作用、藥動學(xué)、禁忌證、不良反應(yīng)、價格、保存條件，以及食物、飲酒等對藥品吸收的影響等問題，同時能減輕調(diào)配窗口審方人員的工作壓力。

3.3定期進(jìn)行處方分析 為更好地了解門診處方用藥狀況及存在問題，每月應(yīng)常規(guī)進(jìn)行處方分析。如我院2015年2月處方統(tǒng)計結(jié)果顯示：處方共22619張；不合格處方37張，其中書寫不規(guī)范的處方24張，占不合格處方的64.86%，不合理用藥處方13張，占不合格處方的35.14%。結(jié)果分析顯示，64.86%的不合格處方錯誤表現(xiàn)為書寫不規(guī)范，這類錯誤只要醫(yī)師在錄入處方階段認(rèn)真仔細(xì)即可避免。藥師有必要提醒醫(yī)師予以更正，此外，不合理用藥處方的存在，表明藥師還應(yīng)加強(qiáng)合理用藥審查力度，同時將有臨床意義的藥品相互作用和配伍禁忌等信息及時提供給臨床。

3.4加強(qiáng)審方藥師的培養(yǎng)，提高審方藥師的準(zhǔn)入條件，制訂審方藥師的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 審方藥師的審方能力與學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)歷與工作經(jīng)驗有直接關(guān)系，對一些較復(fù)雜的處方，不同的審方藥師可能審出不同的結(jié)果。因此，提高審方藥師職稱底線，增加學(xué)歷要求，制訂一套審方藥師的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，可有效避免或減少這種現(xiàn)象的發(fā)生，最大程度地降低不合理用藥的發(fā)生率。對照《處方管理辦法（試行）》和美國藥師的業(yè)務(wù)標(biāo) 準(zhǔn)[15]，審方藥師的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)包括：熟悉藥品；掌握基本的醫(yī)學(xué)知識；熟悉常見疾病的診療常規(guī)；熟悉相關(guān)法律、法規(guī)、政策等。

3.5增加審方藥師數(shù)量 市場經(jīng)濟(jì)促使我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多實(shí)行定編定崗、滿負(fù)荷工作制，“看病難”現(xiàn)象已使得我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是“三甲”醫(yī)院人滿為患，審方過程想不快都不行，其結(jié)果必然導(dǎo)致審方質(zhì)量下降，患者用藥安全得不到保證，因用藥問題造成的傷害時有發(fā)生。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)從長遠(yuǎn)利益出發(fā)，為處方調(diào)劑部門配備足夠的審方藥師，切實(shí)把好審方質(zhì)量關(guān)，于患者于醫(yī)院均有益無害，因為優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)同樣是提高醫(yī)院競爭力的一種手段。

3.6完善醫(yī)院信息系統(tǒng) 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中引進(jìn)合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，比如啟用處方審核系統(tǒng)，醫(yī)師開具處方后，藥師可以通過處方審核系統(tǒng)直接審核處方，對醫(yī)師開具的處方內(nèi)容，包括開具藥品的適應(yīng)證、用藥劑量、用藥頻次及用藥天數(shù)進(jìn)行系統(tǒng)性的審核，及時發(fā)現(xiàn)問題，對于不合理處方，藥師可以將不合理的原因及更改建議通過審核系統(tǒng)直接反饋給醫(yī)師，從而方便了藥師醫(yī)師的溝通，做到了對不合理處方實(shí)時干預(yù)，避免了修改處方給患者造成的不便，減少醫(yī)患矛盾，大大提高了審核調(diào)配處方的效率，保障了處方的規(guī)范性和用藥的合理性[16]。但所有系統(tǒng)都有一定的局限性，藥師在具體工作中，不能過分依賴軟件系統(tǒng)的判斷，必須結(jié)合專業(yè)背景知識，才能做出合理的判斷[17]。

3.7建立健全績效考評機(jī)制 藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評等措施，對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰，這項規(guī)定對藥師的責(zé)任心、服務(wù)意識和專業(yè)水平提出了更高的要求[18]。醫(yī)院應(yīng)建立和完善處方審核和點(diǎn)評獎懲制度，并將其結(jié)果作為績效考核指標(biāo)，這樣能激勵醫(yī)師和藥師向合理用藥方向發(fā)展，有效地提高臨床藥物治療水平，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益都能得到提高。

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編輯/羅茗柯