祝奎　王譽(yù)霖

摘要：目的 探討心胸外科手術(shù)后胸骨哆開(kāi)患者的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 截止2014年我院心外科手術(shù)，術(shù)后并發(fā)胸骨哆開(kāi)10例，對(duì)其進(jìn)行急診手術(shù)后實(shí)施精心護(hù)理管理。結(jié)果 10例患者全部痊愈出院。結(jié)論 胸骨哆開(kāi)是心胸外科手術(shù)后少見(jiàn)但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，積極地術(shù)后護(hù)理管理可取得良好的治療效果。

關(guān)鍵詞：心胸外科；并發(fā)癥護(hù)理

心胸外科手術(shù)中的標(biāo)準(zhǔn)切口是胸骨正中切開(kāi)，術(shù)后發(fā)生胸骨哆開(kāi)及縱隔炎雖比較少見(jiàn)，但會(huì)嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定，甚至引起敗血癥、大出血等嚴(yán)重后果，不積極處理病死率幾近100%[1]。故要高度重視胸骨哆開(kāi)的發(fā)生，早期診斷，及時(shí)處理。我院截止2014年實(shí)施胸骨正中切口心血管手術(shù)中10例術(shù)后胸骨哆開(kāi)，發(fā)生率0.44%。

1 資料與方法

1.1一般資料 10例胸骨哆開(kāi)患者，男7例、女3例，年齡50～75歲，平均（62.5±2.5）歲。冠脈搭橋術(shù)后6例，瓣膜置換術(shù)后2例，升主動(dòng)脈置換術(shù)后1例，左房黏液瘤切除術(shù)后1例。并存糖尿病7例，慢性支氣管炎、肺氣腫6例，支氣管哮喘2例，高血壓8例，消化性潰瘍2例。術(shù)前心功能Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)1例。術(shù)后8～10d患者出現(xiàn)不同程度的乏力、納差，劇烈胸痛、刺激性咳嗽7例，胸悶、氣促5例，胸部切口滲液8例。雙手指輕壓正中切口兩側(cè)，可感覺(jué)胸骨摩擦感或浮動(dòng)感。9例X線攝片結(jié)果示縱隔影明顯增寬，10例彩超檢查均有心包積液，CT檢查明確胸骨對(duì)合不良、哆開(kāi)；9例有不同程度的白細(xì)胞增高。

1.2方法 一經(jīng)確診胸骨哆開(kāi)立即手術(shù)治療。探查明確胸骨哆開(kāi)、愈合不良，鋼絲切割胸骨，1例胸骨被切割成多截；胸骨后、前縱隔均有大量纖維素沉積及壞死組織，但均無(wú)感染、化膿表現(xiàn)。術(shù)中清除壞死組織后，用1%碘伏溶液反復(fù)沖洗心包腔及前縱隔，胸骨下重置心包、縱隔引流管；用骨膜剝離器刮除胸骨骨髓面的骨蠟，截?cái)嗟男毓怯娩摻z局部加固縫合，然后以改良Robicsek法[2]重新固定胸骨，充分固定胸廓。

1.3結(jié)果 經(jīng)積極治療后，10例術(shù)后7～15d痊愈出院。出院后3個(gè)月復(fù)查，胸骨均愈合良好，無(wú)明顯畸形。

2 護(hù)理

2.1胸骨哆開(kāi)早期表現(xiàn) 本組胸骨哆開(kāi)多發(fā)生在手術(shù)后8～12d，最初表現(xiàn)不同程度的乏力、納差，并出現(xiàn)劇烈胸痛、刺激性咳嗽，也有合并胸悶、氣促等表現(xiàn)，進(jìn)而部分病例出現(xiàn)傷口滲液。查體見(jiàn)切口處敷料滲血或（和）滲液增多，雙手輕壓正中切口兩側(cè)，感覺(jué)胸骨摩擦感或浮動(dòng)感等反常活動(dòng)。胸骨哆開(kāi)早期診斷尤為重要，護(hù)理心血管手術(shù)后患者過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，重視患者主訴，以早期發(fā)現(xiàn)胸骨哆開(kāi)。

2.2胸骨哆開(kāi)的術(shù)后護(hù)理

2.2.1心理護(hù)理 胸骨哆開(kāi)患者多為年老體弱者，經(jīng)過(guò)二次手術(shù)胸骨重新固定后，患者多會(huì)產(chǎn)生悲觀或恐懼心理，可能會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)和疾病轉(zhuǎn)歸。注意患者的心理變化并協(xié)助患者保持情緒穩(wěn)定，多與患者交流讓其更有安全感，促進(jìn)傷口痊愈。注意觀察和減輕患者客觀存在的圍術(shù)期傷口疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

2.2.2呼吸道護(hù)理 因手術(shù)使胸廓結(jié)構(gòu)受到破壞以及切口疼痛，影響患者咳痰，術(shù)后需有效固定患者胸廓。本組患者二次手術(shù)后常規(guī)使用寬胸帶包扎固定胸廓，胸帶固定松緊適度，避免過(guò)松而達(dá)不到治療效果，過(guò)緊可能會(huì)影響患者的呼吸功能。指導(dǎo)患者正確有效咳痰：咳嗽時(shí)先深呼吸1～2s，在呼氣末連續(xù)輕咳，感覺(jué)痰液咳到咽喉部時(shí)再用力咳出，痰液黏稠不易咳出者給予超聲霧化吸入。當(dāng)患者咳嗽時(shí)，護(hù)理人員協(xié)助用手按壓胸骨前部，盡可能限制胸骨活動(dòng)，促進(jìn)胸骨順利愈合。對(duì)術(shù)前有支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫的8例患者，在上述處理措施的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者掌握合適的呼吸方式并示范方法：吸氣時(shí)盡力挺腹，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷盡量將氣體呼出。

2.2.3引流管護(hù)理 定時(shí)擠壓引流管，保持引流管通暢。如果引流不暢，縱隔積液過(guò)多，張力過(guò)大，不利于胸骨愈合，并且容易發(fā)生縱隔感染[3]。盡可能鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，有利于引流。同時(shí)注意觀察引流液顏色、性質(zhì)及量的變化，如引流液顏色變暗紅，液體變渾濁，量逐漸增多，則可能出現(xiàn)感染。如切口敷料和引流管口有明顯滲液，引流瓶?jī)?nèi)水柱無(wú)波動(dòng)則提示引流管堵塞，立即通知醫(yī)生重新更換引流管。

2.2.4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 經(jīng)再次手術(shù)行胸骨固定術(shù)的患者，由于手術(shù)打擊、傷口疼痛等原因，可能會(huì)造成術(shù)后食欲差，營(yíng)養(yǎng)不足使胸骨愈合緩慢。本組患者清醒后即飲少量水，無(wú)不良反應(yīng)后進(jìn)食半流質(zhì)飲食。手術(shù)創(chuàng)傷及精神緊張使機(jī)體代謝增加，因此要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入量，尤其是對(duì)低蛋白血癥、骨質(zhì)疏松患者。本組7例患者并存糖尿病，將其空腹血糖控制在10.0mmol/L以下以利于胸骨盡早愈合。鼓勵(lì)患者早下床適量活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增進(jìn)食欲。本組患者多在術(shù)后3～5d床邊活動(dòng)。護(hù)理過(guò)程中注意保持患者出入液量平衡，監(jiān)測(cè)血漿蛋白水平及電解質(zhì)等生化指標(biāo)。

2.2.5防治感染 患者二次手術(shù)后留有引流管、尿管、中心靜脈插管等，這些都是病原菌易于侵入體內(nèi)途徑，且患者多年老體弱，抵抗力差，增加術(shù)后感染發(fā)生概率。術(shù)后使用廣譜抗生素，并注意觀察療效、不良反應(yīng)。必要時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行胸骨后沖洗，以利于胸骨愈合及防止縱隔感染[4]。操作中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。本組無(wú)1例發(fā)生縱隔感染。

2.2.6出院指導(dǎo) 日常生活中避免過(guò)度勞累和精神緊張，保證充足的睡眠和穩(wěn)定的情緒。術(shù)后繼續(xù)胸帶固定3個(gè)月，咳嗽時(shí)用手護(hù)住胸部，并盡量平臥而睡，避免側(cè)臥以免影響胸骨愈合。定期復(fù)診，如果出現(xiàn)傷口滲液、突然胸痛及時(shí)就診，以排除再次胸骨哆開(kāi)可能。

3 小結(jié)

胸骨哆開(kāi)是心血管手術(shù)后少見(jiàn)但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)處理，可以取得良好的治療效果。護(hù)理人員對(duì)心胸外科手術(shù)后患者細(xì)心觀察生命體征和臨床癥狀，特別注意年老體弱或并存低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良患者；從心理、生理、功能鍛煉、有效咳痰、切口護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及防治感染等方面給予科學(xué)的指導(dǎo)和精心護(hù)理，以促進(jìn)胸骨愈合，防止術(shù)后胸骨哆開(kāi)的發(fā)生，縮短病程幫助患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤