胡謨文　古粵峰　何建明　徐敬湘

【摘要】 目的：探討心理干預(yù)對老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后認知功能的影響。方法：選取擇期擬行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者80例，年齡63～81歲，身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index， BMI）17～26 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，均采用持續(xù)硬膜外麻醉，隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，每組40例。干預(yù)組于術(shù)前2天開始心理干預(yù)，對照組按常規(guī)術(shù)前麻醉查房。分別記錄兩組患者的手術(shù)時間、局麻藥用量、丙泊酚用量，并分別于術(shù)前48 h、術(shù)后12、24、48 h對其進行簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）評分；對各組患者術(shù)后各時間點MMSE評分和術(shù)后認知功能障礙（POCD）發(fā)生率進行比較。結(jié)果：兩組患者的手術(shù)時間、局麻藥用量和丙泊酚用量相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；心理干預(yù)組在術(shù)后各時間點的MMSE評分及POCD發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意（P<0.05）。結(jié)論：心理干預(yù)可以減少經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后老年患者POCD的發(fā)生，使老年患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 老年患者； 心理干預(yù)； 術(shù)后認知功能

The Effect of Psychological Intervention on the Cognitive Function of Elderly Patients after Transurethral Resection of Prostate/HU Mo-wen， GU Yue-feng， HE Jian-ming， et al.//Medical Innovation of China，2016，12（04）：072-075

【Abstract】 Objective： To explore the effect of psychological intervention on the cognitive function after transurethral resection of prostate for elderly patients. Method： 80 patients who accepted transurethral resection of prostate operation， 63-81 years old， with 17-26 kg/m2 body mass index （BMI）， and Ⅰ-Ⅱ ASA classification， received continuous epidural anesthesia and were randomly divided into intervention group and control group， 40 cases in each group. Psychological intervention started in the intervention group at 2 days before general anesthesi， while the control group received routine preoperative anesthetic interview. Operation time， dosage of local anesthetic， and propofol were recorded. The minimum mental state examination （MMSE） was performed for 48 h before operation and 12， 24， and 48 hours after operation respectively. MMSE score and the incidence of post operative cognitive dysfunction （POCD） were compared as criterion. Result： There was no statistically significant difference between the two groups in operation time， dosage of local anesthetic and propofol （P>0.05）. The MMSE score at each time point after operation of the intervention group， as well as incidence of POCD， was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Psychological intervention can reduce the incidence of POCD in elderly patients after transurethral resection of the prostate， keep the elderly patients stable through perioperative period.

【Key words】 Transurethral resection of prostate； Elderly patients； Psychological intervention； Postoperative cognitive function

First-authors address： Affiliated Hospital of Medical College of Shaoguan University， Shaoguan 512026， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.021

隨著我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人口老齡化的出現(xiàn)，越來越多的老年患者需要接受一些手術(shù)治療。其中，前列腺增生癥是老年男性最常見的疾病之一，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）已經(jīng)成為治療前列腺增生癥的標準手術(shù)方法[1]。老年患者在術(shù)后容易產(chǎn)生認知功能障礙（POCD），有研究顯示，行非心臟手術(shù)的老年患者POCD的平均發(fā)生率高達33.5%，在圍術(shù)期POCD的發(fā)生與多種因素有關(guān)[2]。本研究針對探討心理干預(yù)因素對老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后認知功能障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取擇期擬行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者80例，年齡63～81歲，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17～26 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級；術(shù)前采用簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）進行篩查，評分>23分，無明顯的基礎(chǔ)疾病，無長期服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥等，與醫(yī)務(wù)人員溝通交流無障礙，無理解能力障礙[3]。將符合上述條件并經(jīng)患者本人及家屬同意的老年患者，按隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，每組40例。兩組患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

組別 年齡

（歲） BMI

（kg/m2） ASA分級 例

Ⅰ級 Ⅱ級

干預(yù)組（n=40） 70.3±11.5 20.5±3.4 17 23

對照組（n=40） 68.5±12.1 21.6±4.6 18 22

1.2 心理干預(yù)實施方法 干預(yù)組在術(shù)前2 d進行心理干預(yù)并做好術(shù)前麻醉查房工作，對照組術(shù)前1 d常規(guī)麻醉查房。心理干預(yù)方法主要分為：（1）術(shù)前心理干預(yù)法：主要通過術(shù)前訪視，掌握患者的憂慮、期望，讓患者建立正確的心理防御機制。（2）示范脫敏法：利用術(shù)后病友的現(xiàn)身說法，消除恐懼、降低憂慮水平。（3）行為對應(yīng)療法：教給患者如何配合手術(shù)麻醉，對付疼痛和不適的具體方法[4]。（4）術(shù)中心理干預(yù)法：術(shù)中因丙泊酚對患者的鎮(zhèn)靜作用，干預(yù)以觸摸患者身體的方法為主，如身體較敏感的面部和耳垂部分等；在術(shù)中可以同患者語言交流時，以鼓勵安慰性語言為主，如手術(shù)進行順利、出血不多、血壓平穩(wěn)、手術(shù)很快結(jié)束等患者急切關(guān)注的問題，以減少患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。（5）術(shù)后心理干預(yù)法：增加術(shù)后對干預(yù)組患者的隨訪次數(shù)，現(xiàn)場解答患者術(shù)后存在的疑問；正確指導(dǎo)患者攜帶PCEA鎮(zhèn)痛泵在病床上的身體活動，鼓勵并指導(dǎo)患者在不影響電切創(chuàng)面出血的情況下，早期在床上或下床活動；保持聯(lián)系通暢，與患者或家屬互留電話，建立良好的醫(yī)患溝通。

1.3 麻醉方法 患者術(shù)前30 min阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g肌注，采用L2～3或L3～4間隙連續(xù)硬膜外麻醉，2%利多卡因硬膜外誘導(dǎo)并術(shù)中維持麻醉，術(shù)中用丙泊酚1～3 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注維持麻醉。若因故術(shù)中更改麻醉方法，如改為氣管插管復(fù)合靜吸麻醉或單純靜脈麻醉，則患者退出本研究。術(shù)后止痛采用PCEA鎮(zhèn)痛泵：曲馬多400 mg+0.75%布比卡因10 mL+100 mL生理鹽水，負荷量4 mL，持續(xù)量2 mL/h，單次按壓注入量1 mL，鎖定時間30 min。

1.4 觀察指標 術(shù)前48 h記錄每位患者MMSE評分；術(shù)中動態(tài)監(jiān)測患者血壓、心電圖、血氧飽和度等；記錄電切鏡插入尿道到手術(shù)結(jié)束的時間，記錄術(shù)中2%利多卡因的總量，丙泊酚的總量；由同一名麻醉醫(yī)生在術(shù)后12、24、48 h對患者進行MMSE評分，術(shù)后患者評分<23分（總分為30分）時認為存在POCD。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0分析軟件分析，計量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中利多卡因總用量、丙泊酚總量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。術(shù)前48 h兩組患者MMSE評分均未低于POCD發(fā)生的評分標準，組間評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后12、24、48 h MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。術(shù)后兩組患者POCD發(fā)生病例數(shù)隨時間延長逐漸減少，干預(yù)組術(shù)后12、24、48 h POCD發(fā)生率分別為27.5%（11例）、20.0%（8例）、12.5%（5例），對照組分別為52.5%（21例）、45.0%（18例）、30.0%（12例），干預(yù)組在術(shù)后12、24、48 h POCD發(fā)生率均明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意（P<0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中局麻藥、鎮(zhèn)靜藥總用比較（x±s）

組別 手術(shù)時間（min） 利多卡因（mg） 丙泊酚（mg）

干預(yù)組（n=40） 62±8.5 360±23.4 210±21.3

對照組（n=40） 61±7.1 365±22.6 205±19.6

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評分比較（x±s） 分

組別 術(shù)前48 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h

干預(yù)組（n=40） 27.5±1.1 24.7±1.2 26.3±1.3 27.3±1.2

對照組（n=40） 27.2±0.9 22.4±1.1 25.5±1.1 26.5±1.3

3 討論

術(shù)后認知功能障礙（Post operative cognitive dysfunction， POCD）是指常發(fā)生于老年患者術(shù)后神經(jīng)功能減退的綜合征，主要表現(xiàn)為記憶力、集中注意力、語言表達和理解力的下降或受損，使患者社會適應(yīng)能力低下，嚴重時發(fā)展為永久性的認知功能障礙，喪失獨立生活的能力[5]。POCD發(fā)病機制尚不明確，故在臨床工作中無有效的治療方法，主要以早期預(yù)防為主[6]。目前普遍認為POCD的發(fā)生與老年患者的心理因素、基礎(chǔ)疾病因素、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、低氧血癥、術(shù)后疼痛等多種因素有關(guān)[7]，這表明POCD的成因比較復(fù)雜，更需要醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。

老年患者在術(shù)前都有恐懼和焦慮的負性心理因素，這會導(dǎo)致一系列生理或心理的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，因此容易加重患者的基礎(chǔ)疾病，增加麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥的用量，導(dǎo)致術(shù)后患者POCD的高發(fā)生率。彭周全等[8]在術(shù)前應(yīng)用小劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜藥，減少了老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)后早期POCD的發(fā)生，這與鎮(zhèn)靜藥右美托咪定具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用，能抑制術(shù)中患者的心血管反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。也有研究表明，圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致術(shù)后POCD發(fā)生的重要因素[9]。

本研究中，在圍術(shù)期對老年患者進行心理干預(yù)，結(jié)果術(shù)后干預(yù)組和對照組在各時間點的MMSE評分、POCD發(fā)生率相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，同時心理干預(yù)組POCD發(fā)生率下降較快。其機制可能是通過圍術(shù)期有效的心理干預(yù)能消除老年患者的焦慮、恐懼、緊張、抑郁等負性心理因素，減少了老年患者的消極的心理應(yīng)激反應(yīng)。消極的心理應(yīng)激反應(yīng)對患者消極作用主要有過度喚醒（包括焦慮、緊張的心理）、過分的情緒喚起（包括情緒激動、情緒低落、抑郁）、認知能力降低、使患者自我概念不清等。這種反應(yīng)妨礙了患者術(shù)后對現(xiàn)實情境的正確評價，也影響了患者術(shù)后的選擇應(yīng)對策略和正常應(yīng)對能力的發(fā)揮，這些正是影響患者術(shù)后認知功能的因素。同時，通過心理干預(yù)也能增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效的鎮(zhèn)痛能保證患者良好的睡眠——老年患者術(shù)后睡眠不足也能誘發(fā)幻覺、譫妄的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致認知功能障礙的高發(fā)生率[7]。已有研究表明，在心理干預(yù)下的硬膜外麻醉過程中，患者平均動脈壓（MAP）和心率（HR）較平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜藥物用量明顯減少，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果良好，這也證明了有效的圍術(shù)期心理干預(yù)能減少術(shù)后POCD發(fā)生[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，POCD在術(shù)后早期發(fā)生率較高，主要集中在術(shù)后12 h和24 h，與李俊領(lǐng)等[11]研究結(jié)果基本一致。本研究認為，這種現(xiàn)象是因為術(shù)后麻醉藥物殘留較多，患者存在嗜睡的狀態(tài)；隨著術(shù)后時間延長、患者精神狀態(tài)的恢復(fù)、術(shù)后心理干預(yù)下與醫(yī)務(wù)人員有效溝通的增加，心理干預(yù)組患者POCD發(fā)生明顯減少，這說明老年患者POCD在有效的心理干預(yù)下可以恢復(fù)，POCD是可逆的。

現(xiàn)有文獻[12-14]發(fā)現(xiàn)，POCD的診斷評分標準不統(tǒng)一，發(fā)生時間不定，不同手術(shù)類別、不同年齡段POCD的發(fā)生率不同，由此認為發(fā)病幾率隨著患者年齡增長而增加是POCD發(fā)生的主要危險因素[15]。同時，術(shù)后老年患者認知功能障礙的高發(fā)生率是一種客觀存在[16]，有效地預(yù)防和及時合理處理措施是減少老年患者POCD發(fā)生的關(guān)鍵。

綜上所述，心理干預(yù)可以減少經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后老年患者認知功能障礙的發(fā)生。心理干預(yù)主要是通過語言交流、溝通、肢體語言等方式干預(yù)患者，此結(jié)果也符合老年患者缺乏溝通交流、孤僻的心理特點，在心理干預(yù)下老年患者能產(chǎn)生正性心理情緒，增強了接受手術(shù)的自信心，促進了術(shù)后的身體康復(fù)，減少了住院天數(shù)。圍術(shù)期心理干預(yù)也增加了患者對醫(yī)務(wù)人員的信任，減少了醫(yī)患糾紛。

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（收稿日期：2015-08-24） （本文編輯：王宇）