黃雅玲 王洪穎

[摘要] 目的 通過健康教育降低血液透析患者高磷血癥的發(fā)生率。 方法 整群選取2014年1月—2014年4月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院血透中心符合納入標(biāo)準(zhǔn)的76例患者為研究對象，進行問卷調(diào)查，包括對高含磷食物的知曉程度、日常飲食中磷的攝入以及磷結(jié)合劑的使用情況等。分析引起高磷血癥的可能原因，并反復(fù)對患者及其家屬進行個體化宣傳教育，給予正確指導(dǎo)。在宣教前及宣教后3個月進行空腹血磷測定，比較宣教前后的血磷水平、磷結(jié)合劑的使用量及高磷血癥的發(fā)生率。 結(jié)果 健康教育前對高含磷食物種類了解的人數(shù)為18例，宣教后人數(shù)增加至56例；宣教前76例血透患者空腹血磷的平均值為（2.56±0.76）mmol/L，引起高磷血癥的主要原因包括單純磷攝入過多、單純磷結(jié)合劑使用不當(dāng)、未服用磷結(jié)合劑及磷攝入過多合并磷結(jié)合劑使用不當(dāng)4種情況，分別占25.0%、42.1%、15.8%、13.2%；通過個體化宣教患者空腹血磷的平均值由（2.56±0.76）mmol/L降至（1.93±0.60）mmol/L，血磷>1.78 mmol/L患者由100%降至47.4%。 結(jié)論 責(zé)任護士對血液透析患者進行健康教育可以明顯降低高磷血癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 健康教育；血液透析；高磷血癥

[中圖分類號] R78 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）02（a）-0092-03

Effect of Health Education on Patients with Hemodialysis Combined with Hyperphosphatemia

HUANG Ya-ling， WANG Hong-ying

Nephrology Department， The affiliated Zhongshan Hospital of Xiamen University，Xiamen，F(xiàn)ujian Province， 361004 China

[Abstract] Objective To reduce the incidence of hyperphosphatemia of patients with hemodialysis by health education. Methods 76 cases of patients meeting the inclusion criteria of hemodialysis center of the affiliated Zhongshan Hospital of Xiamen University from January 2014 to April 2014 were selected as the research object and given a questionnaire survey including the knowledge degree of high phosphorus food， phosphorus intake in daily diet and the application of phosphate binder， the possible causes of hyperphosphatemia were analyzed， the patients and their families were repeatedly given individualized publicity and education and the correct guidance， the patients were given hollow blood phosphorus determination before the propaganda and education and after 3 months of propaganda and education， the blood phosphorus level ， the application amount of phosphate binder and the incidence of hyperphosphatemia before and after propaganda and education were compared. Results Before health education， the number of people with the knowledge of high phosphorus food types was 18 and increased to 56 after propaganda and education， the average hollow blood phosphorus value was（2.56±0.76） mmol/L of the 76 cases of patients with hemodialysis before propaganda and education， the main causes of hyperphosphatemia included 4 kinds of situations： too much pure phosphorus intake， inappropriate use of pure phosphate binder， no taking phosphate binder and too much pure phosphorus intake combined with inappropriate use of phosphate binder， and they respectively accounted for 25.0%， 42.1%， 15.8% and 13.2%； the mean hollow blood phosphorus value decreased from （2.56±0.76）mmol/L to （1.93±0.60）mmol/L， the percentage of patients whose blood phosphorus >1.78 mmol/L decreased from 100% to 47.4%. Conclusion Health education from primary nurses for patients with hemodialysis can obviously decrease the incidence of hyperphosphatemia.

[Key words] Health education； Hemodialysis； Hyperphosphatemia

高磷血癥是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者的常見并發(fā)癥，隨著腎功能的惡化，血磷平衡機制被打破，出現(xiàn)高磷血癥。因此，高磷血癥亦是血液透析患者的特征之一。血磷水平的升高及骨化三醇的減少不斷刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH），進而使骨組織釋放大量磷，不僅加重高磷血癥又可導(dǎo)致腎性骨病的發(fā)生[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。且血磷濃度增高會導(dǎo)致腎功能進一步惡化、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、血管鈣化和心功能下降等。流行病學(xué)顯示，血磷濃度增高與慢性腎衰竭患者死亡率密切相關(guān)。因此，控制血磷水平在血透患者的病情控制中具有十分重要的作用。控制血磷首先需要限制飲食中磷的攝入，結(jié)合磷結(jié)合劑的應(yīng)用，并增加磷的透析清除[2]。其中，患者依從性較差是治療和控制血磷不佳的主要原因之一[3]。

2014年1月—2014年4月對該院血透中心收治的76例血透患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者血磷控制欠佳，患者對高含磷食物的種類、每日磷的攝入量以及磷結(jié)合劑的使用方法和用量等相關(guān)知識掌握的情況并不理想，因此針對以上方面內(nèi)容對患者進行個體化健康教育。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群收集廈門中山醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心2014年1月—2014年4月維持性血透患者76例，其中男性46例，女性30例，年齡（55.26±12.70）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析齡>3個月，透析充分（KT/V>1.2），透析前血磷>1.78 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者一般情況不佳（如神志不清、呼吸困難、極度虛弱，肺部感染等），研究前1個月及研究期間曾住院治療。最終入選患者76例。

1.2 方法

透析開始時，責(zé)任護士對每例患者進行問卷調(diào)查，由患者或家屬填寫問卷并匯總，建立文檔后分析可能引起高磷血癥的原因。其中問卷內(nèi)容包括：對高含磷食物的了解程度；3 d詳細飲食記錄；是否服用磷結(jié)合劑（我中心含鈣磷結(jié)合劑主要是用碳酸鈣和不含鈣磷結(jié)合劑碳酸鑭，及氫氧化鋁）及其方法和用量。結(jié)合患者的問卷回答的情況，由血液透析中心醫(yī)生和責(zé)任護士一起定制健康教育內(nèi)容，包括高磷血癥的危害（皮膚瘙癢、血管鈣化、腎性骨病、甲狀旁腺亢進等）、磷結(jié)合劑的正確服用方法（餐中嚼服）以及高含磷食物的種類（動物內(nèi)臟、堅果、菌類等），并請營養(yǎng)師根據(jù)3 d詳細飲食記錄估算每例患者每日的磷攝入量，定制個體化飲食方案?；颊咄肝鲩_始后，根據(jù)患者的問卷情況，對患者及其家屬進行強化教育，直到能正確回答相關(guān)知識為止。健康教育前與健康教育后3個月對每例患者進行空腹血磷測定（血樣采集均于血液透析之前），并再次調(diào)查患者磷結(jié)合劑的使用和磷攝入情況。

1.3 觀察指標(biāo)

健康教育前與健康教育后3個月患者的空腹血磷水平、磷結(jié)合劑和磷攝入情況以及對高含磷食物種類是否充分了解。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

空腹血磷水平>1.78 mmol/L為高磷血癥。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計行軟件處理所有數(shù)據(jù)，計量資料進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較用t檢驗；非正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用百分比表示，兩組比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康教育前后對高含磷食物及高磷血癥危害的了解比較

健康教育前后，對高含磷食物種類充分了解的人數(shù)由18例次（23.7%）增加至56例次（73.7%），并且對高磷血癥的危害均有不同程度的了解。

2.2 健康教育前后血磷水平、血磷達標(biāo)比例及患者磷結(jié)合劑用量比較

健康教育前血磷平均值為（2.56±0.76）mmol/L，健康教育后患者血磷水平下降至（1.93±0.60）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.93，P<0.01）；且血磷達標(biāo)比例由0%上升至52.6%（χ2=52.46，P<0.01）；健康教育前患者磷結(jié)合劑每日用量為（2.30±0.52）g，健康教育后磷結(jié)合劑用量上升至（3.70±0.68）g，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.91，P<0.01）。

2.3 健康教育前后患者飲食中磷攝入及磷結(jié)合劑使用情況

根據(jù)健康教育前后患者飲食中磷攝入及磷結(jié)合劑使用情況進行分析，見表1。

表1 健康教育前后患者飲食中磷攝入及磷結(jié)合劑使用情況[n（%）]

3 討論

高磷血癥在血液透析患者中十分普遍，可增加患者心血管事件發(fā)生率和死亡率[4]。因此，將血磷水平控制在正常范圍內(nèi)對患者的預(yù)后起到十分重要的作用。全球透析預(yù)后和實踐模式研究（DOPP）顯示，世界各國透析患者高磷血癥發(fā)生率均較高，血磷>1.78 mmol/L的患者約占34.2%[5]。而我國透析患者中高磷血癥的控制情況更不理想，中華腎臟病學(xué)會發(fā)布的CKD-MBD診療指南提出，對于血透患者，建議將血磷控制在1.13～1.78 mmol/L。目前，控制血磷的主要措施由：飲食干預(yù)、加強透析、合理使用磷結(jié)合劑等。雖然延長透析時間或采用每日透析法可以加強血磷的清除，但磷絕大多數(shù)存在于人體細胞內(nèi)，血透清除的磷相對較少。因此，在保證充分透析的前提下，飲食干預(yù)以及合理使用磷結(jié)合劑顯得尤為關(guān)鍵。

其中，飲食干預(yù)是控制血磷的第一步，磷攝入量應(yīng)在4～30 mg/（kg·d）范圍內(nèi)，而磷的攝入與血磷水平成正比[6]。對患者3 d飲食中的含磷量進行分析，發(fā)現(xiàn)共有19例患者從飲食中攝入的磷>1 000 mg/d，飲食中磷含量過高不利于血磷的控制，責(zé)任護士應(yīng)加強對患者的飲食指導(dǎo)，可以向患者推薦含磷量相對較低的高蛋白食物，如雞胸肉、魷魚、豬蹄筋、土豆等，而不要食用高含磷食物（雞蛋黃、牛奶、花生等）。中心調(diào)查結(jié)果顯示，76例血透患者在健康教育前單純磷攝入過多占25.0%，單純磷結(jié)合劑使用不當(dāng)占42.1%，未服用磷結(jié)合劑占15.8%，磷攝入過多合并磷結(jié)合劑使用不當(dāng)占13.2%。其中磷結(jié)合劑使用不當(dāng)占了相當(dāng)大的比例，是高磷血癥發(fā)生率高的最主要原因，共有32例患者。其中18例患者沒有在進餐的同時服用，而是在餐后或餐前服用，另有14例患者經(jīng)常忘記服用、間斷服藥或自行停藥。造成以上問題的原因除了與個別患者本身的依從性差有關(guān)外，也與醫(yī)務(wù)工作人員強調(diào)或宣教不夠相關(guān)。由于患者受患者依從性等諸多因素限制，絕大多數(shù)血透患者都需口服磷結(jié)合劑治療。新型磷結(jié)合劑主要包括司維拉姆、碳酸鑭、含鐵磷結(jié)合劑，可有效降低血磷水平，改善高磷血癥并發(fā)癥[7]。因此，應(yīng)該讓患者充分了解磷結(jié)合劑的作用和正確服用方法，責(zé)任護士有責(zé)任耐心細致的教導(dǎo)、反復(fù)強調(diào)，最好教會患者根據(jù)每餐磷的攝入量來適當(dāng)增減磷結(jié)合劑。多項研究顯示，不同磷結(jié)合劑對血透患者的治療效果不同[8-9]。盡管該院血透中心患者服用磷結(jié)合劑的種類不一，該研究未根據(jù)患者服用藥物的種類進行分組分析，因此需進一步擴大樣本量，深入研究不同降磷藥對維持性血透患者的療效。

由于高磷血癥的發(fā)生機制較為復(fù)雜，除了與飲食、磷結(jié)合劑的使用和血液透析密切相關(guān)外，還可能與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及便秘等因素有關(guān)。因此，在磷攝入量和磷結(jié)合劑使用正常且透析充分的情況下仍有3例患者合并高磷血癥，占3.9%。

在健康教育后3個月對76例患者復(fù)查空腹血磷，發(fā)現(xiàn)其中有32例患者的血磷水平已恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，其發(fā)生率由100%降至47.4%。研究證實，健康教育可以增加血透患者對高磷血癥的認識，進一步了解其危害性，提高患者的依從性。

該研究表明，健康教育建立在醫(yī)護人員與患者合作的模式上，幫助患者認識高血磷對人體的危害，共同尋找原因、制定計劃。該方式在治療高磷血癥中起了非常重要的作用，有利于提高患者對疾病的認知和依從性，改善血磷控制和鈣磷代謝，從而降低高磷血癥的發(fā)病率。

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（收稿日期：2015-11-05）